Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання підпункту 6 пункту 2 додатка до Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року, затвердженої Законом України "Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року" , пункту 18 Плану заходів щодо виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 14 травня 2010 року № 409/36, пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при хронічному лімфоїдному лейкозі

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз", що додається.

2. Департаменту медичної допомоги (С. Хотіна) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше липня 2017 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Підпункт 1.20 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30 липня 2010 року № 647 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги хворим зі спеціальності "Гематологія" виключити.

У зв'язку із цим підпункти 1.21 - 1.23 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.20 - 1.22 пункту 1.

6. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Хронічний лімфоїдний лейкоз" (УКПМД) за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа "Діагностика і лікування хронічного лімфоїдного лейкозу. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах".

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з хронічним лімфоїдним лейкозом, підходи щодо діагностики та лікування визначено з урахуванням можливостей системи охорони здоров'я відповідно до рекомендацій клінічних настанов:

1. Guidelines on the diagnosis, investigation and management of Chronic Lymphocytic Leukaemia, British Committee for Standards in Haematology, 2011.

2. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the InternationalWorkshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines, 2008.

3. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2011.

1.1. Діагноз: Хронічний лімфоїдний лейкоз

1.2. Шифр згідно з МКХ-10: С91.1

1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі - терапевти дільничні, лікарі, які працюють в закладах охорони здоров'я вторинної медичної допомоги, лікарі: гематологи, онкологи, хірурги-онкологи, радіологи, лікарі з променевої терапії та інші медичні працівники, які надають медичну допомогу хворим на хронічний лімфоїдний лейкоз.

1.4. Мета: визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування хронічного лімфоїдного лейкозу, а також медичної допомоги після закінчення спеціального протипухлинного лікування пацієнтам старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: липень 2014 року.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: липень 2017 року.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40.

Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я:

http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Захворюваність на хронічний лімфоїдний лейкоз (ХЛЛ) за різними оцінками складає від 2,5 до 4,5 на 100 тис. населення на рік у осіб віком до 60 років. Після 60 років - до 20 на 100 тис. населення на рік. Чоловіки хворіють частіше за жінок у співвідношенні 2:1.

Згідно з уточненими даними Національного канцер-реєстру України у 2011 році в Україні зареєстровано 1455 нових підтверджених випадків ХЛЛ (774 у чоловіків, 681 у жінок). Показник захворюваності на ХЛЛ склав 3,19 випадків на 100 тис. населення, в тому числі 3,68 на 100 тис. чоловічого населення, 2,77 на 100 тис. жіночого населення. На початок 2013 року з діагнозом ХЛЛ на онкологічному обліку перебувало 8109 пацієнтів.

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Діагностика та лікування хронічного лімфоїдного лейкозу", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з хронічним лімфоїдним лейкозом. Положення уніфікованого клінічного протоколу, побудовані на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із хронічним лімфоїдним лейкозом, координацію мультидисциплінарної медичної допомоги і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення даного виду злоякісних пухлин дозволять суттєво поліпшити прогноз захворювання та зменшити витрати на медичну допомогу.

Діагноз хронічний лімфоїдний лейкоз (хронічна лімфоїдна/лейкоцитарна лейкемія) встановлюється на основі морфологічного дослідження лімфоцитів периферичної крові, наявності циркулюючих клональних B-клітин у кількості більше 5 х 10-9/л, що зберігається протягом більше 2 місяців, та імунофенотипування клітин периферичної крові у закладах спеціалізованої допомоги або підрозділах закладів охорони здоров'я, в яких здійснюється спеціальне протипухлинне лікування (далі - спеціальні структурні підрозділи). У випадках прогресування захворювання, коли відсутні показання для продовження спеціального лікування, пацієнти потребують адекватного знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, інших заходів з паліативної допомоги, а також симптоматичного лікування.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі та терапевти дільничні відіграють ключову роль в організації раннього (своєчасного) виявлення ХЛЛ, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги. Суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медсестри.

III.1 Для закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу

1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Відсутні дані щодо специфічної профілактики ХЛЛ. Водночас, є дані щодо факторів ризику розвитку ХЛЛ, які пов'язані з віком (більшість випадків ХЛЛ діагностується у людей старше 60 років) та наявністю хвороби в сімейному анамнезі.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

Всіх осіб, які отримують медичну допомогу у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта, скеровувати на профілактичний огляд стосовно онкологічної патології - онкопрофогляд 1 раз на рік.

2. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнти зі збільшеними лімфатичними вузлами мають бути направлені до спеціаліста - онколога, гематолога після виключення інфекційного процесу впродовж 10 днів.

Обґрунтування

Діагноз ХЛЛ встановлюється у спеціальних структурних підрозділах на підставі імунофенотипування клітин периферичної крові, може бути уточнений шляхом проведення цитологічного дослідження кісткового мозку, гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів та/або пухлинного утворення.

Лейкоцитоз з лімфоцитозом, лімфаденопатія є патогномонічними симптомами при ХЛЛ. Діагноз ХЛЛ при відсутності специфічних клінічних проявів може бути запідозрений на підставі оцінки гематологічних показників (загального гемоглобіну, кількості еритроцитів, кількості лейкоцитів, складу їх формули, кількості тромбоцитів та ШОЕ) за результатами загального клінічного аналізу периферичної крові, проведеного з будь-якого приводу.

Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес залучаються лімфатичні вузли, причинами лімфаденопатії можуть бути інфекційні та імунні захворювання, які потрібно виключити перед направленням пацієнта з підозрою на ХЛЛ до гематолога.

Необхідні дії лікаря

2.1. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1).

2.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.

2.3. Виключення інфекційного характеру процесу.

2.4. Скерувати пацієнта зі стійкими змінами показників периферичної крові, зі збільшеними лімфатичними вузлами, якщо відсутня позитивна динаміка, впродовж 10 днів до спеціального структурного підрозділу за місцем реєстрації або іншого - за бажанням пацієнта (див. розділ III.3).

3. Лікування

Положення протоколу

Доведено, що спеціальне протипухлинне лікування сприяє досягненню тривалих ремісій та збільшенню тривалості життя пацієнтів з ХЛЛ.

Обґрунтування

Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з ХЛЛ здійснюється виключно у спеціальних структурних підрозділах.

Необхідні дії лікаря

3.1. Не призначати пацієнту фізіотерапевтичні процедури на ділянки збільшених лімфатичних вузлів до верифікації процесу.

3.2. Під час обстеження та спеціального лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій гематолога/онколога та інших спеціалістів та надавати інформацію на основі даних адаптованої клінічної настанови "Діагностика і лікування хронічного лімфоїдного лейкозу" та пам'ятки для пацієнта (додаток 1).

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів, в тому числі виконання плану диспансеризації (див. підрозділ 5 підрозділу III.3).

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, при необхідності пацієнт скеровується в заклади, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, інша паліативна медична допомога, симптоматичне лікування.

Обґрунтування

Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам, хворим на онкологічні захворювання, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування ХЛЛ.

Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність, тому після проведеного лікування ХЛЛ пацієнт потребує постійного нагляду лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ III.3).

4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

4.3. Вести Реєстраційну карту хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).

4.4. Взаємодіяти з районним онкологом/гематологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватись медичною інформацією про стан хворих.

4.5. Надавати інформацію пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини.

4.6. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

4.7. Збір скарг та анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1). Сприяння виконанню плану диспансеризації (див. підрозділ 5 підрозділу III.3) за призначенням лікаря, який надає спеціальну допомогу.

Бажані

Навчання навичок комунікації з пацієнтами, хворими на злоякісні новоутворення, під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, розробленими на основі рекомендацій психологів.

5. Мінімальний перелік обстежень, результати яких додаються до направлення пацієнта з підозрою на ХЛЛ до спеціального структурного підрозділу:

5.1. Загальний клінічний аналіз крові з формулою лейкоцитів;

5.2. Біохімічний аналіз крові;

5.4. Висновок рентгенолога, рентгенівські знімки органів грудної клітки в 2 проекціях додаються обов'язково;

5.5. Висновок УЗД-дослідження лімфоїдних зон (див. IV.1.3).

III.2. Для закладів охорони здоров'я неонкологічного профілю, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

1. Діагностика

Положення протоколу

Пацієнт з підозрою на ХЛЛ впродовж 10 днів скеровується до спеціального структурного підрозділу за місцем реєстрації або іншого - за бажанням пацієнта.

Обґрунтування

Діагноз ХЛЛ встановлюється у спеціальному структурному підрозділі на підставі імунофенотипування клітин периферичної крові, також може бути уточнений шляхом проведення цитологічного дослідження кісткового мозку, гістологічного дослідження матеріалу морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів та/або пухлинного утворення.

Лейкоцитоз з лімфоцитозом, лімфаденопатія є патогномонічними симптомами при ХЛЛ.

Крім злоякісних новоутворень, при яких в патологічний процес залучаються лімфатичні вузли, причинами лімфаденопатії можуть бути інфекційні та імунні захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

2.1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. спрямований на виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1).

2.2. Фізикальний огляд, спрямований на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.

2.3. Лабораторне дослідження крові:

2.3.1. Розгорнутий загальний аналіз крові;

2.3.2. Біохімічний аналіз крові: ЛДГ, загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози;

2.3.3. Обстеження на сифіліс, вірусні гепатити, ВІЛ.

2.4. Інструментальні дослідження:

2.4.1. ЕКГ;

2.4.2. Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях;

2.4.3. УЗД лімфатичних вузлів шиї, аксилярних, пахвинних, черевної порожнини (печінки, селезінки), малого тазу;

2.4.5. Ендоскопія при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту.

2.5. Консультація інфекціоніста та ін. спеціалістів за показаннями.

2.6. При формуванні за результатами обстеження підозри на ХЛЛ (виключення інфекційного характеру процесу, відсутність позитивної динаміки та наявність B-симптомів (див. розділ IV.1.1)) - скерувати пацієнта впродовж 10 днів до спеціального структурного підрозділу за місцем реєстрації або іншого - за бажанням пацієнта.

3. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів з ХЛЛ здійснюється виключно у спеціальних структурних підрозділах.

Необхідні дії лікаря

3.1. Не призначати пацієнтам фізіотерапевтичні процедури на ділянки збільшених лімфатичних вузлів до верифікації процесу.

3.2. При зверненні пацієнта, який отримує спеціальне лікування, сприяти виконанню ним рекомендацій гематолога/онколога та інших спеціалістів, а також проводити огляд з метою виявлення ускладнень спеціального лікування.

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку у районного онколога/гематолога який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій спеціалістів.

Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, в закладах, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, іншу паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.

Обґрунтування

Деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам, хворим на онкологічні захворювання, оскільки мають позитивний вплив на якість життя пацієнта та, можливо, на загальне лікування ХЛЛ.

Дослідження показали, що підвищення фізичної активності сприяє більш тривалій виживаності пацієнтів з ХЛЛ.

Існують докази, що своєчасне виявлення рецидиву збільшує загальну виживаність, тому після проведеного лікування ХЛЛ пацієнт потребує постійного нагляду районного онколога/гематолога.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.1. Ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о).

4.2. Організація надання медичної допомоги пацієнтам в проміжках між курсами спеціального лікування, після завершення спеціального лікування.

Бажані

При зверненні лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта за консультацією, при самостійному зверненні пацієнта або особи, яка доглядає за пацієнтом, - надавати інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високим ризиком виникнення рецидиву або іншої пухлини.

5. Мінімальний перелік обстежень, результати яких додаються до направлення пацієнта з підозрою на ХЛЛ до спеціального структурного підрозділу:

5.1. Загальний клінічний аналіз крові з формулою лейкоцитів;

5.2. Біохімічний аналіз крові;

5.4. Висновок рентгенолога, рентгенівські знімки органів грудної клітки в 2 проекціях додаються обов'язково;

5.5. Висновок УЗД-дослідження лімфоїдних зон (див. IV.1.3).

III.3. Для закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану гематологічну/онкологічну третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (спеціальні структурні підрозділи)

1. Діагностика

Положення протоколу

Діагностика ХЛЛ полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення, яке походить з лімфоїдної тканини, та обов'язково - імунофенотипування патологічних лімфоцитів периферичної крові.

Обов'язковим є визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії.

Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнта з метою оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування.

Перед початком спеціального лікування необхідно визначити прогностичні фактори з метою визначення групи ризику (див. розділ IV.1.2).

Обґрунтування

Пацієнти можуть звернутися з лімфаденопатією, системними симптомами, такими як втома, нічна пітливість та втрата ваги, або симптомами анемії або інфекції. Однак у більшості пацієнтів діагностування є випадковим при виконанні розгорнутого аналізу крові. Під час проведення клінічної оцінки повинні бути досліджені: сімейний анамнез лімфоїдних злоякісних пухлин, визначення клінічної стадії і встановлення зв'язку B-симптомів і цитопенії з ХЛЛ.

Обстеження кісткового мозку не є суттєвим для діагностики ХЛЛ, але є обов'язковим для визначення повної відповіді. Біопсія лімфатичних вузлів передбачена, коли є діагностична або клінічна невизначеність щодо лімфоматозних трансформацій. КТ не є обов'язковим методом для стадіювання захворювання, а у безсимптомних пацієнтів після лікування не відіграє важливої ролі для моніторингу. Тест на визначення вагітності необхідний для уникнення тератогенного впливу спеціального лікування на плід, якщо хвора на ХЛЛ є фертильного віку.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

1.1. Збір анамнестичних даних, в т.ч. виявлення B-симптомів (див. розділ IV.1.1).

1.2. Фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки, селезінки.

1.3. Для жінок фертильного віку - тест на вагітність, при позитивному результаті обговорити можливості подальшого зберігання вагітності.

1.4. Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG (див. розділ IV.1.4).

1.5. Верифікація діагнозу:

1.5.1. Розгорнутий загальний аналіз крові;

1.5.2. Стернальна пункція / трепанобіопсія кісткового мозку з наступним морфологічним дослідженням матеріалу. Якщо матеріал неналежної якості - повторне (до трьох разів) дослідження до отримання результатів належної якості (за показаннями);

1.5.3. Імунофенотипування патологічних лімфоцитів периферичної крові та кісткового мозку (мінімальна панель для імунофенотипування повинна включати - CD19, CD5, CD23, CD79b, k, l, CD20, CD10, CD38).

1.6. З метою уточнення стадії злоякісного новоутворення та обґрунтування плану лікування пацієнта:

1.6.1. Лабораторні дослідження:

а) Біохімічний аналіз крові (ЛДГ, загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози);

б) Коагулограма;

в) Обстеження на сифіліс, ВІЛ;

г) Обстеження на гепатит B, C, при позитивних результатах - кількісна ПЛР і консультація інфекціоніста;

д) Загальний аналіз сечі;

е) Тест Кумбса - виконується при підозрі щодо розвитку аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА).

1.6.2. Інструментальні дослідження:

а) ЕКГ/Ехо-К;

б) Ендоскопія - при наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту;

в) УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, малого тазу - за показаннями;

г) КТ та МРТ головного мозку призначається при симптомах ураження ЦНС.

1.7. При підозрі трансформації ХЛЛ:

1.7.1. Хірургічна біопсія вогнища ураження з цитологічним/гістологічним дослідженням матеріалу, мазків-відбитків для проведення диференційної діагностики.

Перелік оперативних втручань, які застосовуються для діагностики: ексцизійна біопсія ураженого периферичного лімфатичного вузла або органа; діагностична торако-/лапаротомія з біопсією, або трепанобіопсія вогнища ураження, або торако-, медіастіно-, лапароскопія з прицільною біопсією.

1.7.2. КТ шиї, органів грудної клітки, черевної порожнини, заочеревинного простору, малого тазу з внутрішньовенним введенням контрасту.

Бажані

1.8. Рівень b 2-мікроглобуліну сироватки.

1.9. Цитогенетичне / FISH дослідження (для виявлення хромосомних аберацій: t(11;14); t(11q; v); +12; del(11q); del(13q); del(17p), TP53).

1.10. Цитофлуорометричне чи імуногістохімічне дослідження для визначення CD38.

1.11. Молекулярно-генетичне дослідження для встановлення мутаційного статусу IgVH.

2. Госпіталізація

Положення протоколу

До спеціального структурного підрозділу пацієнт з підозрою на ХЛЛ скеровується лікарем загальної практики - сімейним лікарем / дільничним терапевтом, районним онкологом/гематологом, іншим лікарем-спеціалістом.

Обґрунтування

Запідозрений діагноз ХЛЛ потребує проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування при відсутності протипоказань.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

3. Лікування

Положення протоколу

Спеціальне лікування ХЛЛ полягає у застосуванні хіміо-, імунотерапії в різних комбінаціях залежно від стану пацієнта та стадії пухлини, іноді - променевої терапії.

Терапія ХЛЛ повинна починатися тільки за наявності показань для лікування (див. розділ IV.2.3).

Пацієнти, які мають стадію А та статус "стабільного захворювання", підлягають щорічному спостереженню.

Пацієнти, які мають стадію А та аутоімунну гемолітичну анемію або ідіопатичну тромбоцитопенію, повинні отримувати лікування з приводу цих ускладнень, а не протипухлинну терапію. Виявлення маркерів негативного прогнозу, у тому числі 17q, при невеликій масі пухлини не є показанням до початку терапії.

Обґрунтування

Вибір лікування ХЛЛ визначається стадією захворювання, наявністю прогностичних факторів, віком та загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують певні властивості пухлини і організму пацієнта.

Доведено, що у групах порівняння пацієнтів зі стабільним перебігом ХЛЛ з низьким ризиком 10-річна виживаність була однаковою як при відстроченому, так і невідкладному лікуванні.

Протипухлинна медикаментозна та променева терапія спрямована на біохімічні процеси в оболонці, цитоплазмі, органелах або генетичному апараті клітин злоякісного новоутворення. Спільною властивістю цих процесів є певний часовий порядок. Саме тому застосування лікувальних втручань упорядковане у вигляді схем з точним визначенням дози і терміну прийому кожного лікарського засобу.

Необхідні дії лікаря

3.1. Призначити спостереження / спеціальне лікування та обстеження в процесі лікування (див. розділ IV.2).

3.2. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології згідно з відповідними медико-технологічними документами.

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

а) завершення запланованого об'єму терапії;

б) відсутність ускладнень, що потребують лікування в стаціонарі;

в) неможливість продовження спеціальної терапії у зв'язку з розвитком протипоказань.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

4.2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування (додаток 1), необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

4.3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

5. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

В зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнти з ХЛЛ підлягають диспансеризації з плановими оглядами в спеціальному структурному підрозділі, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації.

Обґрунтування

Пацієнти з ХЛЛ підлягають диспансерному спостереженню довічно.

Обстеження відповідно плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення (форма № 030-6/о) та відображення в ній заходів з диспансеризації.

План диспансеризації

1. Обстеження, які виконуються безсимптомним пацієнтам до появи ознак прогресії хвороби:

1.1. Один раз на 6 місяців:

1.1.1. Опитування, в т.ч. спрямоване на виявлення B-симптомів, та фізикальне обстеження, спрямоване на виявлення збільшених периферичних лімфатичних вузлів, розмірів печінки, селезінки;

1.1.2. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням ШОЕ та біохімічних показників (ЛДГ, загальний білок, креатинін, сечовина, АЛТ, АСТ, рівень глюкози).

1.2. Один раз нарік:

1.2.1. УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору, малого тазу - за показаннями;

1.2.2. ЕКГ/Ехо-К;

1.2.3. Рентгенографія органів грудної клітки.

2. Обстеження, які виконуються за наявності ознак прогресування:

2.1. Лабораторні та інструментальні дослідження, зазначені в пункті 1 Плану диспансеризації;

2.2. КТ та МРТ головного мозку призначається за наявності симптомів ураження ЦНС;

2.3. Ендоскопія призначається за наявності симптомів ураження шлунково-кишкового тракту.

3. Щорічно здійснювати оцінку стану пацієнта з точки зору вакцинації проти грипу та надати відповідні рекомендації (не пізніше, ніж за два тижні перед та не раніше, ніж через 6 місяців після хіміотерапії).

IV. 1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

IV.1.1. Симптоми, з якими необхідно скерувати пацієнта до спеціаліста гематолога

IV.1.2. Критерії встановлення діагнозу В-ХЛЛ

IV.1.3. Системи стадіювання хронічного лімфоїднго лейкозу

Система стадіювання ХЛЛ за Rai (Rai K.R. et al., 1975)

Система стадіювання ХЛЛ за Binet (Binet et al., 1981)

Система стадіювання ХЛЛ згідно з рекомендаціями Міжнародного семінару з ХЛЛ (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia, 1989).

В організмі людини виділяють 8 лімфоїдних зон:

1. Шийно-надключична (двостороння) включає привушний, верхньошийний, середньо- або нижньошийний, задньошийний, надключичний лімфоїдні регіони;

2. Аксилярна (двостороння);

3. Ліктьова (двостороння);

4. Медіастинальна (одностороння) включає паратрахеальний, медіастинальний лімфоїдні регіони, лімфатичні вузли кореня легені;

5. Мезентеріальна (одностороння) включає мезентеріальний, портальний, черевний, воріт селезінки лімфоїдні регіони;

6. Парааортальна (одностороння) включає парааортальний, загальний клубовий, зовнішній клубовий лімфоїдні регіони;

7. Пахова (двостороння) включає паховий, стегновий лімфоїдні регіони;

8. Підколінна (двостороння).

IV.1.4. Оцінка стану пацієнта за шкалами Карновського та ECOG

IV.2. Лікування ХЛЛ та оцінка відповіді на лікування

Вибір лікування ХЛЛ визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком та загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму пацієнта.

Перед призначенням лікування обов'язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання, групи ризику.

План лікування вперше виявленого пацієнта визначається під час комісійного огляду спеціалістів: гематолога/онколога, хірурга-онколога, лікаря з променевої терапії.

IV.2.1. Фактори, що впливають на прогноз та вибір терапії пацієнтів з ХЛЛ

IV.2.2. Загальний алгоритм лікування ХЛЛ

IV.2.3. Показання до початку спеціального лікування ХЛЛ - наявність одного з зазначених патологічних станів:

(нумерація не відображає важливість симптомів)

1. Прогресуючий лімфоцитоз: збільшення кількості лімфоцитів > 50% за 2 міс., період подвоєння кількості лімфоцитів менш ніж 6 місяців.

2. Анемія (Гб < 110 г/л) та/або тромбоцитопенія (Тр < 100 Г/л), що обумовлені інфільтрацією кісткового мозку патологічними лімфоцитами.

3. Загальні симптоми:

а) Лихоманка без ознак інфекційного процесу (температура і 38° C два і більше тижнів);

б) Нічні спітніння протягом 1 місяця без ознак інфекційного процесу;

в) Ненавмисна втрата ваги більше або дорівнює 10% за 6 місяців;

г) Значна втомлюваність, виражена слабкість, ECOG > 2.

4. Аутоімунна анемія та/або тромбоцитопенія.

5. Масивна (> 10 см у найбільшому діаметрі) або прогресуюча лімфаденопатія.

6. Масивна (> 6 см нижче лівої реберної дуги) або прогресуюча спленомегалія.

IV.2.4. Протипоказання до спеціального лікування:

• Стан за шкалою ECOG 4 бали.

• Порушення функції печінки, нирок, серцево-судинної та будь якої іншої системи важкого ступеня.

• Прояви будь-якого типу токсичності протипухлинного лікування (III - IV ступеня за СТСАЕ (додаток 2)) до усунення проявів токсичності.

IV.2.5. Визначення відповіді після лікування пацієнтів

Оцінка відповіді на терапію здійснюється за критеріями Міжнародного семінару з хронічної лімфоцитарної лейкемії (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia, IWCLL):

IV.2.6. Схеми поліхіміотерапії, які застосовуються для лікування пацієнтів з ХЛЛ

IV.2.7. Лікування пацієнтів з вперше виявленим хронічним лімфоїдним лейкозом

IV.2.8. Обсяг лікування пацієнтів з вперше виявленим ХЛЛ

IV.2.9. Лікування пацієнтів з рефрактерною або рецидивною формою ХЛЛ

Пацієнти з рецидивною або рефрактерною формою ХЛЛ повинні бути досліджені щодо наявності аномалій ТР53 до початкової і подальшої терапії. Оцінка ТР53 здійснюється за допомогою цитогенетичного/FISH аналізу.

Пацієнти групи "високого ризику" - це пацієнти, які мають аномалію ТР53 та раніше не отримували лікування або мають рецидив, а також ті, хто має рецидив протягом 2-х років, або пацієнти, які не відповідають на терапію аналогами пуринів. Ці групи пацієнтів мають поганий прогноз при звичайній терапії та повинні бути розглянуті в контексті альтернативних методів лікування.

IV.2.10. Обсяг лікування пацієнтів з рефрактерною або рецидивною формою ХЛЛ

IV.3. Променева терапія

Розглянути для пацієнтів, для яких хіміо-імунотерапія неефективна або протипоказана.

Малі дози променевої терапії (РВД - 2 Гр, по 2 фракції на осередки патологічних лімфатичних вузлів) призначають при симптомах генералізованої/масивної лімфоаденопатії.

Більш високі дози (30 Гр з фракціонуванням 2 - 3 ГР) призначають при трансформованих агресивних формах хвороби або пацієнтам з ТР53 аномаліями.

IV.4. Реабілітація

Реабілітація пацієнтів, які перенесли лікування з приводу ХЛЛ, направлена на позбавлення медичних, соціальних, трудових проблем. Важливою є психосоціальна та трудова реабілітація, яка може бути реалізована як індивідуальна робота з психологом, так і шляхом участі пацієнтів в діяльності волонтерських організацій, пацієнтських організацій хворих на лімфопроліферативні захворювання.

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі - терапевти дільничні, які повинні періодично підвищувати кваліфікацію з питань діагностики та паліативної допомоги при злоякісних новоутворюваннях на короткотермінових курсах в регіональному онкологічному закладі. В сільській місцевості допомога може надаватись фельдшерами (медичними сестрами загальної практики), які мають відповідну підготовку за фахом "Медсестринство в онкології".

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

5.2. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: гематолог, онколог. Медичні сестри (фельдшери). Для повного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів з функціональної діагностики, з ультразвукової діагностики, рентгенолога, лікаря-лаборанта.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Рентгенодіагностичне обладнання, ультразвуковий діагностичний апарат, електрокардіограф, лабораторне обладнання, загальноклінічне обладнання та інше відповідно до Табеля оснащення.

5.3. Вимоги до закладів охорони здоров'я, що надають третинну медичну допомогу

5.3.1. Кадрові ресурси

Лікарі: гематолог, онколог, хірург-онколог, лікар з променевої терапії. Для повного обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: з функціональної діагностики, з ультразвукової діагностики, радіолог, рентгенолог, ендоскопіст, анестезіолог, лікар-лаборант, патологоанатом.

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення закладів охорони здоров'я, які надають медичну допомогу онкологічним хворим.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Антинеопластичні засоби: Бендамустин, Вінкристин, Мітоксантрон, Флударабін, Хлорамбуцил, Циклофосфамід.

3. Глюкокортикоїди: Дексаметазон, Метилпреднізолон, Преднізолон.

4. Імуносупресори: Мікофенолова кислота, Ритуксимаб, Циклоспорин.

5. Імуноглобуліни: Імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення.

6. Колонієстимулюючі фактори: Ленограстим, Філграстим.

7. Антианемічні засоби: Дарбепоетин альфа, Еритропоетин.

8. Продукти донорської крові (які можуть виготовлятись в закладах служби крові): Еритроцити, Тромбоцити, Компоненти крові вірусінактивовані, Плазма свіжозаморожена.

9. Кровозамінники та перфузійні розчини: Глюкоза, Кальцію глюконат, Магнію сульфат, Манітол, Натрію гідрокарбонат, Натрію хлорид, Розчин альбуміну людини.

10. Протиблювотні засоби та засоби, що усувають нудоту: Апрепітант, Ондансетрон, Тропісетрон.

11. Анальгетичні засоби - опіоїди: Морфін, Кодеїн, Морфін + наркотин + папаверин + кодеїн + тебаїн, Тримеперидин, Фентаніл, Парацетамол + дицикловерин + декстропропоксифен, Бупренорфін, Буторфанол, Налбуфін, Трамадол, Трамадол + Парацетамол.

12. Неопіоїдні анальгетики (інші анальгетики та антипіретики): Кислота ацетилсаліцилова, Ацетилсаліцилат лізину, Кислота ацетилсаліцилова + парацетамол + кофеїн, Метамізол натрію, Метамізол натрію + дифенгідрамін, Метамізол натрію + кофеїн-бензоат натрію, Метамізол натрію + парацетамол + кофеїн-бензоат натрію + фенобарбітал + кодеїн, Парацетамол, Парацетамол + ібупрофен, Парацетамол + дицикловерин, Парацетамол + диклофенак, Парацетамол + декстрометорфан, Нефопам.

13. Антитромботичні засоби: Гепарин, Далтепарин, Еноксапарин, Надропарин.

14. Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп в терапії супроводу: Алопуринол, Ацикловір, Бензидамін, Валцикловір, Вориконазол, Ганцикловір, Гіалуронідаза, Диметилсульфоксид, Дифенгідрамін, Допамін, Дротаверин, Ітраконазол, Каспофунгін, Клемастин, Лактулоза, Лоперамід, Макрогол, Метоклопрамід, Натрію пікосульфат, Октреотид, Платифілін, Повідон-йод, Позаконазол, Флуконазол, Фуросемід, Хлоропірамін, Ципрофлоксацин.