На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 і спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями" з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання медичної допомоги дітям з гастроентерологічною патологією

1. Затвердити Протоколи лікування дітей за спеціальністю "Дитяча гастроентерологія" (далі - Протоколи):

1.1. Протокол лікування хронічного гастриту у дітей (додається);

1.2. Протокол лікування хронічного гастродуоденіту у дітей (додається);

1.3. Протокол лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей (додається);

1.4. Протокол лікування хронічного панкреатиту у дітей (додається);

1.5. Протокол лікування хронічного холециститу у дітей (додається);

1.6. Протокол лікування жовчно-кам'яної хвороби у дітей (додається);

1.7. Протокол лікування хронічного вірусного гепатиту B у дітей (додається);

1.9. Протокол лікування автоімунного гепатиту у дітей (додається);

1.10. Протокол лікування виразкового коліту у дітей (додається);

1.11. Протокол лікування синдрому подразненого кишечнику у дітей (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Харківської та Львівської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження у діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів, починаючи з вересня 2007 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до Міністерства пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.

3. Контроль за виконанням даного наказу покласти на заступника Міністра Мусієнка А.В.

Шифр K29 (МКХ-10) - хронічний гастрит

I. Визначення: Хронічний гастрит (ХГ) - хронічне рецидивуюче захворювання СОШ запального характеру, яке охоплює також і підслизовий шар шлунку, супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування та поступового розвитку атрофії залозистого апарату, розладами секреторної, моторної та інкреторної функцій шлунка.

II. Критерії діагностики:

Діагноз ХГ є морфологічним і базується на гістологічній оцінці біоптатів.

Клінічні критерії:

Клінічні критерії ХГ базуються на аналізі скарг та оцінці основних проявів хвороби - больового абдомінального, диспептичного, неспецифічної інтоксикації.

Лабораторно-інструментальні дослідження:

- ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції Helicobacter pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) (одноразово). Критерії наведені в таблиці.

- Інтрагастральна pH-метрія

- Визначення кислотності шлункового соку фракційним методом:

- Визначення інфекції Helicobacter pylori одним із методів - бактеріологічний, дихальний уреазний, серологічний (ІФА), ПЛР.

- УЗД органів черевної порожнини для визначення біліарної та панкреатичної патології (одноразово).

- Загальний аналіз крові та сечі (одноразово)

- Протеїнограма (одноразово).

- Копрограма, аналіз калу на скриту кров (реакція Грегерсена)

- Аналіз калу на яйця глистів (тричі).

При загостренні

1. Вирішення питання про умови лікування (стаціонар чи амбулаторно).

2. Вибір рухового режиму, використання ЛФК.

3. Вибір режиму і характеру харчування, призначення дієтичного харчування (стіл N 1, 2, 5).

4. Індивідуалізоване призначення комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому).

При ХГ, асоційованих з HP, призначення ерадікаційної терапії проводиться за однією з загальноприйнятих схем - потрійна чи квадротерапія (В).

Варіанти потрійної терапії (курс лікування 7 днів).

1. Де-Нол дітям до 12 років 120 х 3 мг/добу, старше 12 років - 240 х 3 мг/добу.

Кларитроміцин 250 мг 2 рази на добу.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

2. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведений контроль за ерадікацією Helicobacter pylori за допомогою дихального тесту з 13/С-сечовиною або визначення фекального антигену H.p.

При відсутності ерадикації Helicobacter pylori використовується друга лінія лікування.

Квадротерапія (курс лікування 7 днів).

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день.

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день.

Кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день (або фуразолідон).

При інших формах гастриту медикаментозна терапія проводиться з урахуванням рівня кислотопродукції та типу порушень моторно-евакуаторної функції шлунку (C).

При гіпоацидному гастриті призначають стимулятори шлункової секреції на строк 3-4 тижні (плантаглюцид, ацидін-пепсін).

Незалежно від рівня кислотопродукції призначається альтан, який виявляє репаративну протизапальну та антимікробну дію, цитопротектори - для відновлення співвідношення між факторами агресії та захисту оболонки шлунку (смекта, сукральфат, ліквірітон).

При порушеннях моторної функції шлунка рекомендується застосування прокінетиків - Мотіліум.

Доцільним є призначення антистресорної терапії - Персен по 2-3 табл. на добу в залежності від віку, Сибазон по 4-10 мг на добу в залежності від віку.

Для поліпшення трофіки СОШ показано застосування репарантів (Спіруліна, обліпихова олія, метилурацил та інші), полівітамінних препаратів строком на 3-4 тижні.

У стадії клінічної ремісії - фітотерапія, бальнеотерапія, ЛФК.

Диспансерний нагляд проводиться на протязі 3-х років від останнього загострення, кратність ендоскопічного дослідження - один раз на рік.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков. - 2000. - 528 с.

3. Григорьев Л.Д., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Мед. инфор. агентство. - 2001. - 702 с.

4. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. - М., 1999. - 294 с.

5. Дитячі хвороби / За редакцією В.М. Сідельнікова, Бережного В.Р. - К.: Здоров'я. - 1999. - 734 с.

6. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения (перевод с англ. - М. С-Пб. - 1997. - 287 с.

7. Ивашкин В.Т., Нечаев В.Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II // Болезни органов пищеварения. - 2000. Т. 2. - N 2.

8. Майданник В.Г. Педиатрия. - Харьков. 2002. - 406 с.

9. Аруин Л.И. Новая международная морфологическая классификация гастрита (модиф. Сиднейской системы) // Архив патологии. - 1997. - 59., N 3, С. 3-7.

10. Циммерман Я.Е. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь. - 2000. - 255 с.

11. Передерий В.Г., Ткач С.М., Передерий О.В. Диагностика и лечение хронического гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, болезни Менетрие, вызванных хеликобактер пилори в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. - Киев: УНПК "Скоб". - 1999. - 188 с.

12. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. - М.: Медпрактики, 2003. - 411 с.

13. Исаков В.А. Современная антихеликобактерная терапия // Клин. фармакол. и терапия. - 2002. - Т. 11. - N 1. - С. 79-83.

14. Лапина Т.Л. Эффективность и безопасность различных класов лекарственных препаратов, применяемых в лечении кислотозависимых заболеваний // Болезни органов пищеварения. - 2002. - Т. 4. - N 2.

15. Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г. // Сучасна гастроентерол. і гепатол. - 2000. - N 2. - С. 70-71.

16. Lassen A.T., Hallas J., Schaffalitzky de Mucadell O.B. Eradication of Helicobacter pylori and antisecretory drugs - a population based study // Ugeskr. Laeger. - 2004. - Vol. 166 (39). - P. 3405-3407.

17. Patterson M.M., Schrenzel M.D., Fox J.G. Gastritis and intestinal Metaplasia in Syrian Hamsters infected with Helicobacter aurati and Two Others Microaerobes // J. Vet. Pathol. - 2000. - 37 (6). - P. 589-596.

Шифр K29.9 (МКХ-10) - Хронічний гастродуоденіт

I. Визначення: Хронічний гастродуоденіт (ХГД) - хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозового апарату шлунка і дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та регенераторні зміни) з різними секреторними і моторними порушеннями.

Найбільш поширена форма хронічних гастродуоденальних захворювань, в структурі хвороб шлунка та дванадцятипалої кишки ХГД складає 58-74%. Висока можливість трансформації у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається ХГД з гіперсекрецією та гіперацидністю.

II. Критерії діагностики:

Наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (35-40%).

1. Клінічні критерії (залежать від фази та вираженості запального процесу, стану секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторних порушень шлунка та ДПК).

При загостренні характерна тріада симптомів:

- больовий;

- диспептичний;

- хронічної неспецифічної інтоксикації.

Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Клінічні симптоми, подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня строга періодичність больового синдрому, нічні болі бувають нечасто.

Найбільш характерно:

- болі в животі - ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, приступоподібний, але нетривалий характер болі, яка локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер'ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному гіперацидному ХГД (передвиразковий стан) - поєднуються голодні, нічні та пізні болі.

- диспептичні прояви: часта відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, більш рідко - нестійкий характер випорожнення;

- синдром неспецифічної інтоксикації і емоціональна лабільність, часті головні болі, дратівливість, слабкість.

Пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні, при ерозіях - можливе локальне напруження м'язів.

Сезонність загострень - близько 35-40%.

2. Лабораторні дослідження:

- клінічний аналіз крові;

- клінічний аналіз сечі;

- загальний білок та білкові фракції крові;

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний уреазний тест, серологічний (ІФА), ІФА аналіз концентрації антигену HP в калі, ПЛР).

- аналіз калу на скриту кров (реакція Грегерсена);

- гістологічне (цитологічне) дослідження біоптатів (із застосуванням гістологічного методу діагностики Helicobacter pylori - "золотий стандарт");

- імунограма (за показаннями).

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Обов'язково:

- фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією та проведенням експрес-діагностики HP (одноразово, при ерозивному ХГД - дворазово);

- внутрішньошлункова pH-метрія (або фракційне дослідження шлункового вмісту) - одноразово;

- УЗД органів черевної порожнини - одноразово (для виявлення супутньої патології).

При необхідності:

- рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК (моторно-евакуаторні порушення, аномалії розвитку);

- електрогастрографія;

- реографія;

- інші.

Характерні порушення шлункової секреції:

- найчастіше - підвищене кислотоутворення, порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка (субкомпенсована та декомпенсована облужнююча здатність);

- збільшення протеолітичної активності.

Внутрішньошлункова pH-метрія:

а) нормоацидний стан:

- pH тіла шлунка 1,6-2,3;

- pH антрального відділу 2,1-3,0.

б) гіперацидний стан:

- pH шлунка < 1,6;

- pH антрального відділу < 2,1.

Облужуюча здатність шлункового соку:

частіше субкомпенсована:

декомпенсована:

рідко коли компенсована:

Фракційний метод:

BAO >= 1,14-2,38 ммоль/година

SAO >= 3,20-5,30 ммоль/година

Ендоскопічні критерії:

- наявність характерних ендоскопічних ознак зміненої слизової оболонки шлунка та ДПК відповідно до класифікації ХГД (поверхневий, гіпертрофічний, геморагічний, ерозивний, змішаний);

- наявність дуоденогастрального рефлюкса та інших моторно-евакуаторних порушень;

- виявлення етіологічних факторів.

Найбільш часто:

При поверхневому ХГД: запальний набряк, гіперемія, контактна кровоточивість.

При субатрофічному (атрофічному) ХГД: слизова оболонка ДПК бліда, сірого кольору, потоншена, циркулярні складки згладжені, просвічується судинна сітка підслизового шару.

При ерозивному ХГД (частіше вражається цибулина або цибулина та антральний відділ): на фоні набряку, гіперемії - поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, розміром до 0,5 см, поодинокі або численні, з ознаками кровотечі і без них.

Гістологічні ознаки (дуоденіта):

- Поверхневий дуоденіт: зміни висоти ворсинок (подовження) різної форми, збільшення кількості крипт. В ентероцитах ворсинок і крипт виразні дистрофічні зміни з осередковою гіперплазією ентероцитів.

- Дифузний дуоденіт (без атрофії): зменшується висота ворсинок та товщина крипт, витончується слизова оболонка. Збільшується щільність лімфоцитарно-плазмоцитарної та лімфоцитарно-гістіоцитарної інфільтрації.

- Атрофічний (субатрофічний) дуоденіт: укорочення ворсинок, потоншення крипт і слизової оболонки. Переважають лімфоїдні та плазматичні клітини.

При всіх формах можуть виявлятися ерозії, шлункова метаплазія, наявність HP.

III. Основні принципи лікування

Особливості лікування залежать від періоду захворювання, характеру клініко-ендоскопічних змін, стану секреторної функції шлунка та порушень моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки.

При загостренні:

1. Вибір умов лікування (стаціонар чи амбулаторно).

2. Вибір режиму фізичної активності, застосування ЛФК.

3. Призначення дієтичних заходів (стіл N 1 або N 5).

4. Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів і ведучих симптомів.

При наявності HP проводиться ерадикаційна анти-HP-терапія (В).

Варіанти потрійної терапії:

1. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день

Кларитроміцин (клацид) 7,5 мг/кг/день

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

2. Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

Квадротерапія:

Де-Нол по 120-240 мг 3 рази на день

Амоксицилін (флемоксин) по 250-500 мг 2 рази на день

Кларитроміцин (еритроміцин, клацид) по 250 мг 2 рази на день.

Метронідазол по 250-500 мг 2 рази на день (або фуразолідон).

Прокінетики (Мотіліум) при наявності рефлюксів та дуоденостазу - на 10-14 днів;

Спазмолітики (Но-шпа, Метацин) - на 7-10 днів;

- Препарати антистресорної дії Сибазон, Персен, Ново-пассит - на 3 тижні.

Після відміни антисекреторних препаратів призначаються препарати, що поліпшують трофіку слизової оболонки шлунка та ДПК (репаранти) - Альтан, Смекта, Сукральфат, Ліквірітон, спіруліна, обліпихова олія - строком на 4-6 тижнів. Одночасно проводиться лікування супутньої патології - призначення ферментних препаратів (Креон), кишечних спазмолітиків (Дицетал), при запорах - Форлакс та інші.

У стадії клінічної ремісії: фітотерапія, бальнеотерапія, фізіолікування, ЛФК.

Диспансерне спостереження:

- ерозивний ХГД - 5 років з часу останнього загострення (кратність обстежень - 3 рази на рік, ендоскопічного дослідження - 2 рази на рік).

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология / Избранные главы. - М., 2002. - 592 с.

3. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения у детей. - М.: Медицина, 1984. - 630 с.

4. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

5. Лук'янова О.М., Денисова М.Ф., Тараховский М.Л. та інш. Критерії діагностики та принципи лікування хронічних захворювань гастродуоденальної зони. Методичні рекомендації. Київ. - 2000. - С. 31.

6. Ивашкин В.Т., Негаев В.Н. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II // Болезни органов пищеварения. - 2000. Т2. N 2.

7. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. - 2002. - N 3. - С. 12-18.

8. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков: Консул, 2000. - 257 с.

9. Махмудови Д.И., Ахмедов М.Н., Умарназарова З.Э. Динамика структуры гастроэнтерологических заболеваний у детей // Вестник врача общей практики. - 2000. - N 1. - С. 18-23.

10. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. - Харьков: Изд. "ИНЖЭК", 2005. - 252 с.

11. Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицька К.С. Гастроентерологія. К.: Здоров'я, 1995. - С. 301.

12. Белоусов Ю.В., Присич И.И., Савво В.М. Рабочие классификации заболеваний пищеварительной системы у детей: Метод. реком. - Харьков, 1997. - 19 с.

13. Скуя Н.А. Заболевания холангио-дуодено-панкреатической зоны. - Рига: Зинатне, 1981. - 148 с.

14. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Діагностика, дифференциальная діагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

15. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. - М., 1999. - 294 с.

16. Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроентерология // Избранные главы. - М., 2002. - 592 с.

17. Pathbone B.J, Heathley R.V. (eds) Helicobacter pylori and Yastrointestinal Diasease. Boston, Black well Scientific, 2002.

18. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130(5). - P. 1377-90.

19. Lin Chang. From Rome to Los Angeles - The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders // http://www.medscape.com/vievarticle/533460.

20. Cotirlet A., Ivan I., Anghel R. Complicated postbulbar duodenal ulcer: the characteristics of its diagnosis and surgery procedure and management // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. lasi. - 1997. - Vol. 101, N 1-2. - P. 164-169.

Шифр K25 - виразка шлунку (гостра ерозія шлунка, виразка пілоричної частини, виразка шлунка).

Шифр K26 - виразка дванадцятипалої кишки (гостра ерозія дванадцятипалої кишки, виразка дванадцятипалої кишки, виразка постпілоричної частини).

Виразкова хвороба (ВХ) - поліетіологічне захворювання, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцятипалій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень. Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами "агресії" та "захисту" слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням "агресивних" компонентів (інфекція H. pylori, кислотна агресія).

1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

Виразка ДПК

Період загострення:

а) I стадія - гостра виразка

- Ведучий симптом - біль:

- епігастрій, пілородуоденальна зона;

- натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі);

- переважно нічні болі;

- мойнігановський ритм: голод --> біль --> прийом їжі --> полегшення;

- у вигляді нападу або ниючі;

- часто ірадіація у спину, у поперек.

- Диспептичний синдром:

- печія (ведучий симптом);

- нудота;

- кисла відрижка;

- блювання.

- Синдром неспецифічної інтоксикації:

- головний біль;

- зниження працездатності;

- підвищена втомлюваність.

- Вегетативні розлади:

- емоціональна лабільність;

- пітливість.

- Пальпаторно:

- виражена болючість у пілородуоденальній зоні; в епігастрії;

- наявність симптому Менделя (при перкусії кінчиками пальців стінки живота виникає біль);

- локальна напруга м'язів в больовій зоні;

б) II стадія -початок епітелізації:

- Біль

- зберігаються пізні болі, як правило, вдень;

- мойнігановський ритм менш виражений;

- болі, в основному, ниючого характеру;

- ірадіація болі зникає.

- Диспептичні прояви:

- зменшуються або практично зникають.

- Пальпаторно:

- відсутня болючість при поверхневій пальпації;

- зберігається локальна напруга м'язів в больовій зоні.

в) III стадія - заживлення виразки:

- Біль

- периодичні пізні (через 2-3 години після їжі) болі та болі натщесерце;

- відчуття голоду, як еквівалент нічної болі.

- Диспептичні прояви:

- практично відсутні.

- Пальпаторно:

- зберігається помірна болючість в гастродуоденальній зоні при глибокій пальпації.

Період ремісії

Скарги практично відсутні. Пальпація пілородуоденальної зони безболісна.

Виразка постпілоричної частини ДПК

- тяжкий перебіг, часто - ускладнення (кровотечі), рецидиви.

- Виражений больовий синдром (голодні, нічні, інтенсивні болі):

- основна локалізація - верхній правий квадрант живота;

- часто - ірадіація у спину, у хребет.

- Диспептичні прояви:

- печія;

- гіркота у роті;

- нудота.

- Пальпаторно:

- завжди має місце локальна напруга м'язів;

- болі в епігастрії;

- позитивний симптом Менделя.

Виразка шлунка

Критерії діагностики

1. Клінічні критерії (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

- Біль

- найчастіше ниюча;

- у верхній половині живота, за грудиною;

- зразу після їжі;

- рідко - нічні болі.

- Диспептичні прояви:

- нудота;

- відрижка;

- гіркота у роті;

- зниження апетиту до анорексії;

- метеоризм.

- Пальпаторно:

- локальна болючість в епігастрії;

- нечасто - в пілородуоденальній зоні;

- ознаки локальної напруги м'язів.

2. Лабораторні дослідження:

а) обов'язкові:

- клінічний аналіз крові - в поодиноких випадках анемія, лейкоцитоз;

- визначення групи крові і резус-фактору;

- клінічний аналіз сечі;

- загальний білок та білкові фракції крові;

- гістологічне (цитологічне) дослідження (дивись нижче);

- тести на Helicobacter pylori (швидкий уреазний, бактеріологічний, дихальний тест, при можливості серологічний (ІФА)), ІФА аналіз концентрації антигену HP в калі, ПЦР;

- аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена);

б) при резистентних до терапії виразках:

- аналіз крові на рівень гормонів (гіпергастринемія, гіперсоматотропінемія).

3. Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

Дослідження шлункової секреції:

- внутрішньошлункова pH-метрія

- помірна гіперацидність (pH 1,3-1,5);

- виражена гіперацидність (pH 0,9-1,2);

- фракційне дослідження шлункового соку (гіперацидний стан).

Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності - до повної епітелізації виразки.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) - гостре запалення з інфільтацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність HP і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).

Фаза загострення хвороби

а) I стадія - гостра виразка.

На фоні виражених запальних змін СОШ та ДПК - дефект (дефекти) округлої форми, оточений запальним валом, виражений набряк, дно виразки - з нашаруванням фібріну.

б) II стадія - початок епітелізації.

Зменшується гіперемія, згладжується запальний вал, краї дефекту стають нерівними, дно виразки починає очищуватися від фібріну, намічується конвергенція складок до виразки.

Фаза неповної ремісії хвороби

в) III стадія - заживлення виразки

На місці репарації - залишки грануляції, рубці червоного кольору різноманітної форми, з деформацією або без неї. Зберігаються ознаки активності гастродуоденіта.

Ремісія

Повна епітелізація виразкового дефекту, відсутні ознаки супутнього гастродуоденіту.

Допоміжні методи обстеження:

Рентгенологічне:

Рентгенологічні критерії виразки - синдром "ніші", конвергенція складок та інші ознаки у дітей зустрічаються рідко. Обстеження використовується для діагностики моторно-евакуаторних порушень, дуоденостаза.

УЗД органів черевної порожнини (одноразово):

Дослідження проводиться для скринінг-діагностики супутньої патології.

Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з Helicobacter pylori.

Мета лікування

1. Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2. Усунути контамінацію H. pylori, у відповідності до Маастрихського консенсусу*.

3. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

При загостренні:

Індивідуальне призначення комплексного лікування з урахуванням етіології, ведучих патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу, дієтичне харчування.

Фаза загострення (В):

При HP-асоційованій виразці шлунка та ДПК:

1. Стіл N 5п на протязі 5-7 днів, потім стіл N 5 по Певзнеру.

2. Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії - наявність больового синдрому персистенції H. pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).

При неасоційованій з HP виразці шлунку та ДПК (Д):

1. Стіл N 5п на протязі 5-7 днів, потім - стіл N 5.

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) - протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів - прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.

Початок епітелізації

До вищенаведеної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).

Заживлення виразки

1. Препарати, що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2. Вітаміни за показанням.

У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.

Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом на H. Pylori.

Ускладнення виразки шлунка та ДПК:

- Кровотеча - кровава блювота, дьогтеподібний стілець, бліді шкіряні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

- Перфорація язви - гострий "кінжальний" біль, блювота, обличчя бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, брюшна стінка напружена;

- Стеноз - інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення - посилення больового синдрому, біль не пов'язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

- хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі. Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до гастроентерологічного соматичного стаціонару для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду.

Клініко-ендоскопічна ремісія (Д):

1. Дієта N 5.

2. Санаторно-курортне лікування - через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

3. ГФДС - при HP-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

4. При HP-асоційованих виразках - контроль HP також через 8 тижнів після завершення лікування.

Диспансерний нагляд - можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога - за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль - за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) - 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок - проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об'єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти N 5 використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

Примітка. * - Маастрихтський консенсус - березень 2005 р.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Циммерман Я.Е. Хронический гепатит и язвенная болезнь. Пермь, 2000. - 255 с.

3. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей // Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

4. Лукьянова Е.М., Белоусов Ю.В., Денисова М.Ф. и др. Язвенная болезнь 12-й кишки и желудка у детей: Механизмы формирования, клиника, диагностика и лечение // Методические рекомендации. Киев-2004. - 20 с.

5. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига", 2001.

6. Пархоменко Л.К. Практикум з підліткової медицини. - Х.: Факт, 2004. - 715 с.

7. Принципы лечения хеликобактериальной инфекции. Резюме 3-го Маастрихтского консенсуса 2005 года / Сучасна гастроентерологія, N 5(25), 2005 р. - С. 87-90.

8. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Савво В.М. Рациональная терапия язвенной болезни и гастрита типа В у взрослых и детей. - Харьков, 2001. - 16 с.

9. Белоусов А.С., Водолагин В.Д., Жаков В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 2002. - 424 с.

10. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатров. - М., 1999. - 294 с.

11. Запруднов А.М., Волков А.И., Григорьев К.И. и соавт. Справочник по детской гастроэнтерологии. - М. 1995. - 384 с.

12. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. - Харьков: Консул, 2000. - 257 с.

13. Майданик В.Г. Педиатрия. - К.: А.С.К., 1999. - 862 с.

14. Пайков В.Л., Хайкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. - СПб: Спец. литература, 1998. - 534 с.

15. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Руководство по гастроэнтерологии в трех томах. - М.: Медицина, 1996. - 160 с.

16. Белоусов Ю.В., Присич И.И., Савво В.М. Рабочие классификации заболеваний пищеварительной системы у детей: Метод. реком. - Харьков, 1997. - 19 с.

17. Malfertheiner P., Megraud F., O"Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastrich 2-2000 Consensus Report. Aliment pharmacol ther. - 2002; 16(2). - P. 167-180.

18. Guo CY, Wu YB, Lin HL, et.al. Clinical evaluation of four one-week triple therapy regimens in eradicatine Helicobacter pylori infection. World J. Gastroenterol. - 2004. - 10(5).

19. Kashiwagi H. Ulcers and gastritis // J. Tradit. Chin. Med. - 2004. - 24(4).

20. Chou N.H., Mok K.T., Chang H.T. Risk factors of mortality in perforated peptic ulcer // Eur. J. Surg. - 2000. - vol. 166, N 2. - P. 149-153.

21. Jameison G.G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease // Word. J. Surg. - 2000. - Vol. 24, N 3. - P. 256-258.

22. Kate V., Ananthakrishnan N., Badrinas S. Effect of Helicobacter pylori eradication on the ulcer reccurence rate after simple closure of perforated duodenal ulcer: retrospective and prospective randomized controller studies // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88, N 8. - P. 1054-1058.

Шифр K86.1 - хронічний панкреатит

I. Визначення

Хронічний панкреатит (ХП) - прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЗ), характеризується ознаками гострого запалення, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози.

II. Критерії діагностики:

Анамнез, клінічні симптоми, показники екзо- і ендокринної функції ПЗ.

Клінічні критерії:

- Ведучий симптом - біль:

- епігастрій, параумбілікальна зона, ліве підребер'я;

- наростає після їжі, після фізичних навантажень;

- у вигляді накату або ниючі;

- тривалість нападу від години до декількох діб;

- вимушене положення і ірадіація в спину.

- Диспептичний синдром:

- печія;

- блювота;

- зниження апетиту;

- схильність до закрепу або нестійкий стілець, нестабільні випорожнення.

- Астено-вегетативний синдром:

- підвищена втомлюваність;

- зниження працездатності;

- емоційна лабільність.

Об'єктивні дані:

- зменшення маси тіла;

- грязно-сірий колір шкіри;

- пігментація обличчя, кінцівок;

- сухість і десквамація шкіри;

- яскраво-червоні плями (симптом "червоних крапель");

- прояви мальабсорбції (вздуття кишковика, набряки, трофічні порушення шкіри, нігтів, зору, блідість слизових оболонок і шкірних покровів, переломи костей).

- Пальпаторно:

- болючість в епігастрії і лівому підребер'ї;

- болючість в панреатичній точці Дежардена;

- болючість в холедохопанкреатичній зоні Шоффара;

- болючість в лівому реберно-клубовому куту (симптом Мейо-Робсона);

- болючість в області лівого підребер'я (симптом Гротта);

- можлива пальпація збільшених розмірів і ущільненої ПЗ.

II. Лабораторні обстеження:

- Визначення амілази в крові і в сечі (гіперамілоземія та гіперамілозурія);

- Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитоз, еозінофілія при середньо та важких формах; без змін при легких формах хвороби); низький рівень заліза, мінеральних речовин, вітамінів K, E, D у хворих з синдромом мальабсорбції;

- Загальний аналіз сечі (без змін)

- Протеїнограма (гіпопротеїнемія, підвищення рівня альфа1- і альфа2-глобулінових фракцій при важких та середньоважких формах)

- Копрограма (поліфекалія, випорожнення жирні, сірого кольору, в'язкі, з різким гнилосним запахом; креаторея, стеаторея)

- Функціональні дослідження екзокринної недостатньості підшлункової залози*:

- визначення еластази-1 в калі (зниження вмісту незалежно від форми хвороби; при важких формах рівень еластази-1 нижче 100 мкг/гр калу)

- при можливості прозериновий тест (вивчається активність амілази сечі натщесерце і після підшкірного введення прозерина із розрахунку 0,1 мл 0,05% розчину на рік життя, після 10 років - 1 мл через кожні 30 хвилин на протязі 1,5-2 години) - при важких формах початкові показники активності амілази сечі значно підвищені і до кінця дослідження не повертаються до вихідних значень або вихідні показники низькі і не мають тенденції до зростання; при легких і середньоважких формах підвищення активності амілази зберігається більше 2-х годин

- тест з подвійним навантаженням глюкози - гіперамілоземія після першого та другого навантаження глюкозою; при пригніченні та виснаженні ферментоутворюючої функції підшлункової залози реєструється монотонно низькі показники рівня амілази в крові

- секретиновий тест (секретин вводять внутрішньовенно повільно із розрахунку 1 од./кг маси ваги дитини; спочатку вивчається базальна секреція. Після введення інтестінального гормона збирають порції стимульованого панкреатичного секрету на протязі 40 хвилин) дає змогу визначити тип панкреатичної секреції. У хворих на хронічний панкреатит встановлено три типи панкреатичної секреції: I тип - гіпосекреторний (зниження активності ферментів і гідрокарбонатів при нормальному обсязі); II тип - гіперсекреторний (підвищення активності ферментів при нормальній або підвищеній концентрації гідрокарбонатів і обсягу секреції); III тип - обтураційний (зниження секреції і підвищення активності ферментів при набряку залози або зниження об'єму секреції при незмінній активності ферментів і кількості гідрокарбонатів)

- Протипоказанням до проведення методів навантаження є порушення екзокринної функції підшлункової залози (період загострення), тому проведення цих методів рекомендується не раніше двох тижнів з момента початку гострого періоду.

- Для оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози найбільш інформативним є визначення вмісту цукру в крові і в сечі та глюкозотолерантна проба Штауба-Трауготта з подвійним цукровим навантаженням.

Інструментальні методи дослідження:

- УЗД (збільшення або зменшення розмірів підшлункової залози, нерівність її контурів, неоднорідність ехоструктури, розширення панкреатичної протоки, наявність кальцинатів)

- Ендоскопічна ретроградна холецистохолангіопанкреатографія (ЕРХПГ) - наявність деформації органу, кальцинатів, стриктур протоків

- Допоміжні лабораторно-інструментальні методи обстеження:

- визначення активності трансаміназ, лужної фосфатази (підвищення їх рівня при гіперсекреторному стані підшлункової залози, реактивному гепатиті)

- оглядова рентгенографія живота (визначення наявності кальцинатів)

- КТ при необхідності більш детальної візуалізації ПЗ.

III. Основні принципи лікування залежать від фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, наявності супутніх захворювань.

Мета лікування:

- швидке купування болю та диспептичних проявів;

- корекція екзокринної і ендокринної недостатності ПЗ;

- попередження рецидивів захворювання;

- лікування супутніх хвороб органів травлення.

Фаза загострення (Д):

- Постільний режим.

- Дієта:

- 2-3 дні голод, дробне вживання лужної негазованої води. З 3-го дня білково-вуглеводна дієта в протертому вигляді. З 10-го дня - стіл 5-п зі зменшенням жиру до 80% і збільшенням білка до 130%, зменшенням солі.

А. При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Дезінтокаційна терапія (5% розчин глюкози, поліглюкін, неогемодез, 10% розчин альбуміну)

- Антибіотики (напівсинтетичні пеніциліни або цефалоспорини в звичайних добових дозах)

- Аналгетики, М-холінолітики

- Вітамінотерапія по показанням

- Еферентні методи (плазмофорез, гемосорбція) при важкій формі

Б. При гіпосекреторному стані підшлункової залози:

- Ферментні ліки (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

- Антациди (маалокс, фосфолюгель), антисекреторні ліки

- Антибактеріальна терапія

- Антиоксиданти (аєвіт)

- Прокінетики

- Пре- та пробіотики

В. Обструктивний тип хронічного панкреатиту підлягає хірургічному лікуванню.

Початок ремісії (Д):

При гіперсекреторному стані підшлункової залози:

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення "функціонального спокою" ПЗ) -тільки при атаці гіперферментомічного панкреатиту

- інфузійна терапія при важкій формі захворювання

- антациди, антисекреторні ліки

- аналгетики, М-холінолітики до стихання больового синдрому

- вітамінотерапія

- препарати, які поліпшують стан мікроциркуляції (теонікол)

При гіпосекреторному стані:

- ферментні препарати (панкреатин у вигляді мінімікросфер - Креон)

- пробіотики

- вітамінотерапія по показанням

Ремісія (C):

- Дієта 5п (від 3-х до 8-ми тижнів від початку лікування)

- Ферментні препарати (мезім-форте, панкреатин для дітей)

- Гепатопротектори при супутніх захворюваннях гепато-біліарної системи

- Антациди, антисекреторні ліки при супутніх хворобах шлунку та 12-типалої кишки

- Санаторно-курортне лікування в періоді стійкої ремісії хвороби.

Критерії ефективності лікування: відсутність больових відчуттів; відновлення екзо- та ендокринної недостатності підшлункової залози.

Диспансерний нагляд: консультація дитячого гастроентеролога при легких формах один раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах щоквартально після загострення, в подальшому один раз на рік.

УЗД органів черевної порожнини при легких формах один раз на рік; при середньоважких та важких формах один раз в 6 місяців.

Лабораторна діагностика щоквартально при середньоважких та важких формах ХП; дослідження сироваткової амілази, порушень зовнішньосекреторної функції один раз на рік незалежно від форми важкості хвороби.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

Шифр K81 Хронічний холецистит

I. Визначення:

Хронічний холецистит (ХХ) - хронічний рецидивуючий запальний процес жовчного міхура, який супроводжується порушеннями моторики жовчовивідних шляхів та змінами фізико-хімічного складу жовчі.

II. Критерії діагностики:

1. Клінічні прояви залежать від перебігу, характеру та фази запального процесу.

Період загострення:

- Провідний клінічний синдром біль, що локалізується в типових випадках в правому підребер'ї

- при супутній гіперкінетичній дискінезії - біль короткочасний, інтенсивний, з іррадіацією в праву лопатку;

- при супутній гіпокінетичній дискінезії - біль ниючий, тупий або розпираючий у правому підребер'ї, підсилюється при порушенні дієти, фізичному перевантаженні, стресі.

- Диспептичний синдром

- зниження апетиту

- нудота

- гіркота у роті

- відрижка

- розлади стулу - частіше закреп

- Астеновегетативний синдром

- підвищена втомлюваність

- млявість

- головний біль

- розлад сну

- Об'єктивні дані:

- іноді субфебрільна температура тіла

- блідість шкіри

- обкладеність язика грязносірим чи коричневим нальотом, контурування язику зубами

- неприємний запах з роту

- синюшність під очима

- Пальпаторно:

- болючість в правому підребер'ї

- збільшення та ущільнення на 1,5-4 см печінки при пальпації

- наявність симптомів: Ортнера-Грекова - болючість при постукуванні по реберному краю справа; Захар'їна-Геда - зони гіперестезії шкіри в правому підребер'ї; Кера - пальпаторна болючість в зоні жовчного міхура, особливо при вдосі; Мерфі - виражена болючість при пальпації жовчного міхура на глибокому вдосі.

Період нестійкої ремісії - інтенсивнисть проявів больового абдомінального, диспептичного і астеновегетативних синдромів в меншому об'ємі.

Пальпаторно - зберігаються болючість в правому підребер'ї та позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Кера, Мерфі.

Період ремісії - скарги та клініко-параклінічні прояви практично відсутні. Пальпація правого підребер'я безболісна.

III. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові - лейкоцитоз, підвищена ШОЕ (при загостренні)

- загальний аналіз сечі - без особливостей

- копрограма - без особливостей