З метою покращання медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми, та дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими матерями

1. Затвердити методичні рекомендації "Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах" (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій довести до відому медичних працівників методичні рекомендації та забезпечити застосування їх у практичній роботі.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника управління організації медичної допомоги дітям і матерям Моісеєнко Р.О. та начальника управління профілактики соціально-небезпечних хвороб, СНІДу та формування здорового способу життя Александріну Т.А.

Громадськість світу глибоко занепокоєна глобальною кризою, яка склалась у зв'язку з пандемією інфекції, викликаної вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) - однієї з самих серйозних загроз людству. Щорічно у світі реєструють більш 5 млн. нових випадків інфікування ВІЛ, серед них 600000 дітей. За 20 років історії СНІДу від нього померли 21,8 млн. чол., з них 4,3 млн. дітей.

Стурбованість людства відобразилася у терміновому скликанні Спеціальної сесії Генеральної Асамблеї ООН 25-27 червня 2001 р. для пошуку шляхів вирішення проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу в усіх його аспектах, насамперед активізації боротьби з епідемією і її наслідками.

Епідемічна ситуація в Україні в останні роки теж погіршилась. За даними Українського Центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ України кількість ВІЛ-інфікованих близько 50000 осіб. Вірус імунодефіциту вражає насамперед молоде покоління, що веде до демографічної катастрофи, ставить під загрозу економічний розвиток країни, викликає соціальні й етичні проблеми. В Україні зареєстровано понад 4000 ВІЛ-інфікованих дітей, більшість з них заразились від матерів. Частина дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (як ВІЛ-інфікованих, так і тих, у кого не відбулось зараження ВІЛ), залишена матерями на опіку держави. Вони, по суті, стали сиротами внаслідок епідемії ВІЛ/СНІДу. Відповідно до рішення Генеральної Асамблеї ООН, діти, що стали сиротами внаслідок ВІЛ/СНІДу, потребують допомоги і підтримки, доступу до медичного та соціального забезпечення нарівні з іншими дітьми, з дотриманням всіх прав людини та конвенції про права дитини.

Усе вище викладене є обгрунтуванням необхідності піклування про долю дітей, що постраждали від ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні.

Зараження ВІЛ може відбутися: при статевих контактах між чоловіками, чоловіком і жінкою; через кров - при переливанні інфікованої крові чи її компонентів, при використанні забруднених кров'ю шприців та іншого інструментарію, через ушкоджені шкіру і слизові оболонки людей, при контакті з кров'ю чи деякими секретами (слизом з піхви, грудним молоком, спермою, спинномозковою рідиною, виділенням з ран, та ін.) хворих на ВІЛ-інфекцію. Зараження дітей у більшості випадків здійснюється від ВІЛ-інфікованих матерів (перинатальний шлях інфікування): внутрішньоутробно через плаценту, у пологах (при контакті плоду з інфікованою кров'ю чи секретами матері, при заковтуванні плодом материнської крові чи інших рідин), при вигодовуванні груддю чи грудним молоком.

ВІЛ-інфекція не передається побутовим шляхом: при дотику, обіймах, рукостисканнях, через поцілунки, при спільному проживанні в одній квартирі, через посуд, столові прилади, через їжу; через постільну білизну, предмети побуту, іграшки; через повітря (у тому числі при чханні та кашлі), при купанні у воді, через ручки дверей та кранів, унітази, через спортивне знаряддя, при укусах комах або тварин.

ВІЛ-інфекція - захворювання, викликане вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яке відноситься до інфекцій з повільним перебігом та тривалим латентним (безсимптомним чи малосимптомним) періодом. У латентний період вірус імунодефіциту людини знаходиться переважно у лімфоцитах (так званих CD4+ клітинах), розмножується в них, руйнує їх, виходить у плазму крові, уражаючи нові клітини. Руйнування CD4+ клітин веде до зниження імунітету. У людини з імунодефіцитом розвиваються опортуністичні інфекції - хвороби, спричинені умовнопатогенною мікрофлорою, здатною викликати захворювання тільки у людей зі зниженим імунітетом. Стадія хвороби, що характеризується суттєвим зниженням кількості CD4+ клітин (нижче 200 кл/мкл) і супроводжується розвитком опортуністичних інфекцій називається СНІДом. Це - термінальна (заключна) фаза захворювання.

Латентний період у деяких дітей при перинатальному інфікуванні ВІЛ буває коротким: перші ознаки хвороби виявляються у 3-9 місяців. На ранніх етапах захворювання для дітей характерні повільні темпи фізичного розвитку, відставання маси тіла і росту, збільшення лімфатичних вузлів (лімфаденопатія). Розвиток СНІДу протягом перших двох років життя спостерігається у 14-25% дітей, інфікованих перинатально. У 54% таких дітей СНІД діагностується до 4-річного віку. У решти дітей клінічні прояви СНІДу розвиваються повільно: у ряді випадків симптоми хвороби не спостерігають протягом 8-10 років.

Специфічне лікування антиретровірусними препаратами зменшує кількість копій вірусу в крові (вірусне навантаження), що призводить до підвищення кількості CD4+ клітин, поліпшує імунний захист організму, віддаляє розвиток опортуністичних інфекцій. Таке лікування може суттєво продовжити життя дитини.

Зараження дитини вірусом імунодефіциту людини від інфікованої матері відбувається у 8-41% випадків, у 92-59% діти залишаються неінфікованими. Дуже важливо вчасно уточнити ВІЛ-статус дитини, тобто інфікована дитина вірусом імунодефіциту, чи ні.

У всіх дорослих ВІЛ-інфікованих людей через 3 місяці від моменту зараження в крові з'являються антитіла (імуноглобуліни) до ВІЛ, вони зберігаються у крові протягом всього життя. Під час вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок антитіла (імуноглобуліни класу G) проникають через плаценту до плоду. У всіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, протягом перших 9-18 місяців життя у крові визначаються материнські антитіла до ВІЛ.

Антитіла до ВІЛ визначають серологічними методами - імуноферментним аналізом (ІФА) та імунним блотом (ІБ). ІФА дозволяє виявляти сумарні антитіла до ВІЛ у сироватці крові. Ця якісна реакція є першим етапом обстеження на ВІЛ. Тест дуже чутливий, але він може давати удавано позитивні та удавано негативні реакції. Позитивні в ІФА зразки крові обов'язково піддають експертному підтверджуючому дослідженню за допомогою імунного блоту (western blot). Імунний блот дозволяє визначати антитіла до окремих білків ВІЛ.

У дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, перше дослідження на антитіла до ВІЛ (відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 18 грудня 1998 р. N 2026) проводять у пуповинній крові відразу після народження. В Україні відповідно до чинного законодавства всі діти, в крові яких виявлено антитіла до ВІЛ, вважаються ВІЛ-інфікованими.

Надалі дослідження крові дитини на антитіла до ВІЛ проводяться кожні 3 місяці до 18 місяців життя або до одержання двох негативних відповідей (у віці до 18 місяців).

Визначення в крові вірусу або його генетичного матеріалу - антигену р24, ДНК ВІЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) - дозволяють встановити факт інфікування дитини вже у першому півріччі життя, проте таке дослідження в Україні мало поширено. Дитина вважається ВІЛ-інфікованою, якщо у неї виявлені антитіла до ВІЛ чи вона народжена ВІЛ-інфікованою матір'ю, а також отримані позитивні результати (але не дослідження пуповинної крові) у 2 незалежних дослідженнях антигену ВІЛ р24 чи ПЛР ДНК ВІЛ. Найбільш достовірний результат ПЛР (якісна реакція) одержують при дослідженні крові дитини у віці 4-6 міс. і старше (чутливість 100%).

Для оптимізації надання медичної, психологічної та соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим та народженим ВІЛ-інфікованими жінками дітям рекомендується організовувати окремі групи чи колективи для таких дітей. Доцільність створення окремих колективів обумовлена тим, що ці діти мають потребу в особливій медичній допомозі, догляді, харчуванні, вихованні та психологічній підтримці.

ВІЛ-інфіковані діти без клінічних проявів захворювання або зі слабко вираженою симптоматикою можуть перебувати в дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах різних типів (у тому числі в будинках дитини, дитячих будинках і школах-інтернатах):

- спільно з іншими дітьми, якщо кількість ВІЛ-інфікованих дітей чи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями (до уточнення діагнозу), менше шести осіб у групі.

- в окремих групах, якщо кількість ВІЛ-інфікованих дітей чи дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (до уточнення діагнозу), більше шести.

- у випадку, коли загальна кількість таких дітей більше 50, пропонується виділити для утримання їх окремий дошкільний навчальний заклад, в т.ч. будинок дитини, дитячий будинок або інший заклад.

- ВІЛ-інфіковані діти шкільного віку можуть перебувати на загальних засадах у школах-інтернатах санаторного типу. Якщо кількість таких дітей у класі досягає 15 чоловік, їх виділяють в окремий клас.

Медичний працівник навчально-виховного закладу (як закритого, так і відкритого типу) повинен щодня проводити огляд ВІЛ-інфікованих дітей і, при виявленні у них гострих захворювань або уражень шкіри (які не можуть бути закриті пов'язкою або заклеєні пластиром) чи слизових оболонок, відокремлювати таких дітей від колективу. Для цього в будинках дитини, дитячих будинках і школах-інтернатах варто передбачити окремий ізолятор чи карантинне відділення для хворих ВІЛ-інфікованих дітей.

Питання про направлення ВІЛ-інфікованих дітей з сімей, а також дітей-сиріт та позбавлених батьківського піклування до дошкільних та загальноосвітніх навчальних закладів, у т.ч. будинку дитини, дитячого будинку, дитячого будинку-інтернату, школи-інтернату, тощо, вирішується за поданням територіального центру профілактики і боротьби зі СНІДом або комісією у складі дитячого лікаря-інфекціоніста, лікаря-педіатра та завідуючого поліклінічним відділенням лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання дитини.

Перед направленням дитини до навчального закладу спеціалісту територіального центру профілактики і боротьби зі СНІДом, лікарю-інфекціоністу або епідеміологу необхідно провести бесіду-роз'яснення щодо перебування ВІЛ-інфікованих дітей та догляду за ними з персоналом закладу.

Батьків (опікунів) попереджують про те, що перебування їхньої дитини в дитячому колективі підвищує ризик його захворювання на будь-яку інфекцію з тяжкими ускладненнями через імунодефіцитний стан.

Умови виховання та організація навчально-виховної роботи для ВІЛ-інфікованих дітей не повинні відрізнятись від таких для здорових дітей.

Доглядаючи за дитиною, народженою ВІЛ-інфікованою жінкою, чи ВІЛ-інфікованою дитиною, необхідно пам'ятати, що контакт із неушкодженими шкірою і слизовими оболонками абсолютно безпечний.

Персонал, який здійснює догляд за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими жінками, та дітьми з ВІЛ-інфекцією, повинний надягати гумові рукавички в наступних ситуаціях:

- при обробці ушкодженої шкіри та слизових оболонок у дитини (обробка порожнини рота, ока, підмивання);

- при заборі крові й інших біологічних рідин для дослідження, а також при роботі з біологічним матеріалом;

- при проведенні медичних маніпуляцій, де є контакт із кров'ю, а також можливість ушкодження слизових оболонок (ін'єкції, постановка клізми, промивання шлунка).

- якщо в людини, що доглядає за дитиною з ВІЛ-інфекцією, є рани на руках.

Гумові рукавички зменшують ризик розвитку інфекційних ускладнень у самої дитини та попереджують контакт персоналу з кров'ю й іншими біологічними рідинами.

При догляді за дітьми з ВІЛ-інфекцією потрібно дотримуватись чистоти. Варто максимально захистити дитину від контактів з хвороботворними мікроорганізмами. Будь-яке ушкодження шкіри дитини (тим більше ВІЛ-інфікованої) є вхідними воротами інфекції, тому ушкоджені поверхні потрібно обробити дезінфікуючими розчинами (розчин брильянтового зеленого, метиленового синього, перманганату калію, хлоргексидину тощо). На рану потрібно накладати стерильну пов'язку або бактерицидний лейкопластир.

ВІЛ-інфікованим дітям, навіть при відсутності клінічних ознак захворювання, можуть бути призначені ліки і маніпуляції, тому медичний персонал, який доглядає за такою дитиною, повинен вміти виконувати призначення лікаря, при цьому завжди дотримуватись правил асептики й антисептики, а також правил безпеки при контактах із кров'ю й іншими біологічними рідинами.

Згідно з Наказом МОЗ України N 120 від 25.05.2000 р. диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД дітьми здійснюються:

1) диспансерними відділеннями центрів профілактики і боротьби зі СНІДом;

2) кабінетами інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік за місцем проживання пацієнтів, у разі відсутності КІЗу - дільничним педіатром або дитячим лікарем-інфекціоністом стаціонару.

Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, до 18 міс. спостерігаються педіатром чи дитячим лікарем-інфекціоністом 1 раз на місяць. Лабораторні дослідження у перші 6 міс. життя: для раннього уточнення інфекційного статусу дитини та при можливості проведення - ПЛР ДНК ВІЛ - 2 дослідження у віці від 4 до 6 міс.; визначення антитіл до ВІЛ у ІФА з підтвердженням позитивних результатів імунним блотом - 1 раз у 3 міс.; розгорнутий клінічний аналіз крові 1 раз у 1 - 3 міс.; контроль ступеня імуносупресії за кількістю CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ доцільно проводити у віці 1 і 4 міс. Рекомендується штучне вигодовування з народження.

Лабораторні дослідження у дітей старше 6 міс. (при не уточненому інфекційному статусі): визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА з підтвердженням імунним блотом 1 раз у 3 міс., кількість CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ - кожні 3-6 міс.; рівень імуноглобулінів - 1 раз у 6 міс.; Alt/Ast, тимолова проба - 1 раз у 3-6 міс.; рентгенографія органів грудної клітини (для діагностики ЛІП/ЛЛГ та ін.) - 1 раз у 6 міс.; нейросонографія - 1 раз у 6 міс.

ВІЛ-інфіковані без клінічних ознак хвороби або зі слабко вираженою симптоматикою (категорії N і A за класифікацією СДС). Огляд педіатра або дитячого лікаря-інфекціоніста 1 раз у 3-6 міс. Контрольно-діагностичне обстеження для вирішення питання про необхідність проведення терапії 2 рази на рік. Лабораторне обстеження повинно включати розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на яйця гельмінтів та простіших, визначення В- і Т-лімфоцитів (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+), імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, при можливості вірусне навантаження (кількісна ПЛР) в периферичній крові, біохімічні дослідження крові, а також диференційно-діагностичні дослідження. Туберкулінову пробу доцільно проводити щорічно. Режим у цієї групи дітей - загальний без обмеження фізичного навантаження. Дієта визначається віком, наявністю захворювань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією.

ВІЛ-інфіковані з помірно вираженими клінічними ознаками захворювання (категорія В). Огляд педіатра чи дитячого лікаря-інфекціоніста 1 раз у 3 міс. Контрольно-діагностичні обстеження 2 - 4 рази на рік. Лабораторне обстеження таке ж, як у першій групі. Режим у цієї групи дітей - щадящий з додатковим денним відпочинком, з обмеженням фізичного навантаження, проведенням лікувальної фізкультури. Для школярів можливе навчання вдома. Дієта - повноцінна, збагачена вітамінами, визначається віком, наявністю захворювань.

ВІЛ-інфіковані із симптоматикою СНІДу (категорія С). Нагляд педіатра чи дитячого лікаря-інфекціоніста, а також частота лабораторного обстеження залежить від клінічної ситуації. Дітям показано стаціонарне лікування опортуністичних інфекцій до досягнення стану ремісії. При важкій імуносупресії огляд дільничного лікаря-педіатра 1 раз на місяць. Лабораторне обстеження таке ж саме як у перших двох групах. Якщо в пацієнта при першому обстеженні виявлено важку імуносупресію (рівень CD4+ менш 15%), то повторне імунологічне дослідження проводять через 1 місяць. Режим і харчування визначаються загальним станом і наявністю захворювань.

Пацієнтам, захворювання яких пов'язані з ВІЛ-інфекцією, планова госпіталізація та надання спеціалізованої медичної допомоги здійснюється в стаціонарах існуючих центрів профілактики і боротьби зі СНІДом або у визначених наказом управління охорони здоров'я лікувально-профілактичних закладах.

Госпіталізація ВІЛ-інфікованих дітей повинна здійснюватись за умови виявлення ознак прогресування ВІЛ-інфекції: поява вторинних або супутніх захворювань, які вимагають стаціонарного лікування, та при необхідності проведення планових досліджень, які не можуть бути здійснені в амбулаторних умовах.

При захворюваннях, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, планова й ургентна стаціонарна допомога ВІЛ-інфікованим пацієнтам здійснюється на загальних підставах. Хірургічна, стоматологічна чи інша спеціалізована допомога ВІЛ-інфікованим дітям здійснюється у відповідних профільних стаціонарах. Пацієнтам з активними формами туберкульозу планова стаціонарна допомога здійснюється в протитуберкульозних диспансерах або туберкульозних лікарнях. Ізоляція ВІЛ-інфікованих хворих в боксовані та напівбоксовані відділення здійснюється при відкритих формах туберкульозу, наявності легеневих кровотеч та кровохаркання, гострому перебігу пневмоцистної пневмонії через їх небезпеку для оточуючих, особливо для інших хворих на ВІЛ-інфекцію. Ізоляція також рекомендується для хворих у стадії СНІДу, коли в результаті тяжкого імунодефіциту, пацієнти можуть заражатися новими збудниками. Хворих у стадії СНІДу розміщувати в одній палаті з хворими на імунодефіцити іншої природи забороняється.

Профілактичні щеплення дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, та дітям, хворим на ВІЛ-інфекцію здійснюють у відповідності до Наказу МОЗ України N 276 від 31.10.2000 р.

Вакцинацію дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, починають до уточнення їхнього інфекційного статусу, з огляду на їх клінічний стан, загальний аналіз крові та кількість CD4+ клітин. Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу та ВІЛ-інфіковані діти не повинні одержувати живі вакцини проти туберкульозу і поліомієліту. Для вакцинації цієї групи дітей проти поліомієліту використовують інактивовану поліомієлітну вакцину.

На стадії безсимптомного носійства (категорія N) та при слабко виражених чи помірних клінічних проявах ВІЛ-інфекції (категорії А, В), за умови відсутності інших протипоказань, не пов'язаних з ВІЛ-інфекцією, щеплення проводять за стандартною схемою за винятком вакцинації проти туберкульозу, з використанням інактивованої поліомієлітної вакцини.

При слабко виражених чи помірних клінічних проявах ВІЛ-інфекції (категорії А, В) вакцинацію проводять у період ремісії захворювання, яка продовжується більше 1 міс.

Дітям із проявами СНІДу вакцинацію не проводять. Здійснюють пасивну імунопрофілактику специфічними імуноглобулінами за епідемічними показаннями протягом перших 4 діб після контакту з хворою людиною незалежно від проведених раніше щеплень.

Вакцинацію проводять під наглядом лікаря-педіатра або лікаря-інфекціоніста дитячого в амбулаторно-поліклінічних або стаціонарних умовах. За 1-2 тижні до вакцинації доцільно призначити полівітаміни, до складу яких входить вітамін А. У поствакцинальний період медичним працівником здійснюється патронаж дитини на 3-4 та 10-11 день.

Дитина, яку було щеплено живою поліомієлітною вакциною, може виділяти збудник з калом протягом 1 міс. Тому жива оральна поліовакцина не призначається членам родини ВІЛ-інфікованого, та особам, що мають тісний контакт з ВІЛ-інфікованим, через значний ризик виникнення вакцинасоційованого поліомієліту у ВІЛ-інфікованої особи. В колективі необхідно відокремлювати дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, (до уточнення їхнього ВІЛ-статусу) та ВІЛ-інфікованих дітей від дітей, які одержали живу поліомієлітну вакцину, на 1 міс.

Поширення ВІЛ-інфекції від хворих дітей пов'язане насамперед з інфікуванням через кров чи інші біологічні рідини, забруднені кров'ю. З метою попередження зараження персоналу, а також при спільному перебуванні ВІЛ-інфікованих та неінфікованих ВІЛ дітей слід виконувати звичайні вимоги по роботі з біологічними рідинами відповідно до Наказу МОЗ СРСР від 12.07.1989 р. N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

Медичні кабінети дитячих колективів повинні бути забезпечені одноразовим інструментарієм (шприці, голки, скарифікатори) у достатній кількості.

ВІЛ-інфіковані діти відрізняються вразливістю до опортуністичних інфекцій, зараження якими може відбутися через їжу, воду, навколишнє середовище, від домашніх тварин або хворих людей.

Відповідно до встановлених санітарних норм:

1. У дошкільних та загальноосвітніх навчальних закладах всіх типів заборонено приготування сиру, простокваші-самоквасу, млинців з м'ясом, макаронів пофлотськи, зельців, кремів, напоїв, морсів, фаршмаків, виробів у фритюрі, холодцю, паштетів. Категорично забороняється вживання грибів, пастеризованого, фляжного, бочкового молока без кип'ятіння, сметани без термічної обробки, яєць і м'яса водоплаваючої птиці, курячих яєць у сирому вигляді, м'яса, яке не пройшло ветеринарного нагляду, консервованих продуктів домашнього виготовлення.

2. Асортимент продукції молочної кухні підлягає погодженню з територіальною установою санітарно-епідеміологічної служби.

3. Сире м'ясо, риба, молочні продукти, овочі при збереженні не повинні контактувати. Для їхньої обробки необхідно використовувати окремі промарковані дошки, ножі, посуд. Руки і кухонний посуд та обладнання після контакту із сирими продуктами необхідно ретельно мити.