З метою удосконалення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні, подальшої сертифікації держави як вільної від поліомієліту та відповідно до рекомендацій ВООЗ

1. Затвердити:

1.1. Склад комісії для заключної оцінки випадків гострих в'ялих паралічів (додається).

1.2. Склад Національного сертифікаційного комітету України з ліквідації поліомієліту.

1.3. Склад комісії з координації виконання програми ліквідації поліомієліту (додається).

1.4. Методичні рекомендації "Організація епідемічного нагляду за поліомієлітом" (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севстопольської міської держадміністрацій забезпечити:

2.1. Охоплення щепленнями проти поліомієліту дітей до 14 років за Календарем щеплень згідно з наказом МОЗ України від 16.09.2011 N 595 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10.10.2011 за N 1159/19897.

2.2. Облік та своєчасне якісне обстеження всіх хворих на гострі в'ялі паралічі, включаючи вірусологічні та серологічні дослідження.

2.3. Визначення стану колективного імунітету до поліомієліту та циркуляції поліовірусів серед населення і в об'єктах дозвілля.

2.4. Дотримання "холодового ланцюга" при транспортуванні, зберіганні та використанні поліомієлітної вакцини та проб для вірусологічних досліджень тощо.

2.5. Щотижневу подачу звітів лікувальним закладам про наявність або відсутність випадків гострих в'ялих паралічів до територіальної саніпедстанції згідно з методичними рекомендаціями "Організація епідеміологічного нагляду за поліомієлітом".

2.6. Ретельне епідеміологічне та вірусологічне обстеження кожного випадку гострого в'ялого паралічу у дітей до 15 років.

2.7. Доставку первинного матеріалу від дітей до 15 років з гострими в'ялими паралічами, всіх ізольованих штампів ентеровірусів від хворих людей та з об'єктів довкілля разом з вихідним матеріалом до центральної та регіональних лабораторій з діагностики поліомієліту для подальшого дослідження.

2.8. Визначити перелік лікувально-профілактичних закладів для госпіталазації дітей з гострими в'ялими паралічами і

поліомієлітом.

3. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей , міст Києва і Севастополя, на водному, залізничному, повітряному транспорті забезпечити:

3.1. Здійснення протиепідемічних заходів при поліомієліті та гострих в'ялих паралічах.

3.2. Роботу вірусологічних лабораторій з діагностики ентеровірусних інфекцій, вивчення стану колективного імунітету та вірусологічне обстеження об'єктів довкілля відповідно до діючих нормативних документів.

3.3. Ретельний контроль за повнотою охоплення щепленнями проти поліомієліту дітей згідно з діючим календарем щеплень.

3.4. Щотижневе обстеження лікарем-епідміологом лікувально-профілактичних закладів, виділенних для госпіталізації дітей до 15 років, хворих на ГВП/поліомієліт, з метою встановлення повноти виявлення хворих, їх вірусологічного обстеження і подачі екстренних повідомлень.

4. Керівнику центральної лабораторії з діагностики поліомієліту ДЗ "Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України":

4.1. Проводити вірусологічне дослідження первинного матеріалу від дітей з гострими в'ялими паралічами та осіб, що з ними спілкувалися.

4.2. Надавати методичну допомогу вірусологічним лабораторіям санепідстанцій.

4.3. Забезпечувати вірусологічні лабораторії обласних, міських санепідстанцій паспортизованими еталонними вакцинними штамами поліовірусів типів 1, 2 і 3 та лабораторними лініями перещеплюваних культур клітин.

4.4. Співпрацювати з Європейським регіональним бюро ВООЗ, вірусологчною лабораторією ВООЗ (Копенгаген), Регіональною референс-лабораторію (Росія) з питань лабораторної діагностики поліомієліту.

5. Директору ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського Академії медичних наук України (за згодою):

5.1. Здійснювати науковий аналіз епідемічної ситуації з поліомієліту.

5.2. Надавати консультативну та методичну допомогу фахівцям санітарно-епідеміологічної служби з питань епіднагляду та профілактики поліомієліту.

5.3. Проводити наукові розробки з питань епідеміології поліомієліту та надавати обгрунтовані рекомендації щодо профілактики цієї інфекції.

6. Головному лікарю ДЗ "Центральна санітарно-епідеміологічна станція МОЗ України":

6.1. Здійснювати аналіз епідситуації з поліомієліту та ефективності імунопрофілактики в країні.

6.2. Надавати організаційно-метдичну допомогу санепідстанціям у проведенні протиепідемічних заходів при захворюванні на поліомієліт та гострі в'ялі паралічі.

6.3. Узагальнювати щотижневу інформацію про кількість випадків поліомієліту та ГВП для подання ВООЗ.

6.4. Узагальнювати результати епіднагляду за ГВП на території країни та готувати матеріал для заслуховування на нарадах у Міністерстві охорони здоров'я.

7. Начальнику відділу освіти забезпечити підготовку лікарів зі спеціальностей - неврологія, дитяча неврологія, інфекційні хвороби, дитячі інфекційні хвороби, педіатрія, вірусологія, епідеміологія, з питань діагностики, лікування і профілактики поліомієліту та інших ентеровірусних інфекцій у закладах післядипломної освіти.

8. Директору Державного підприємства "Укрвакцина":

8.1. Узагальнювати та аналізувати річні заявки регіонів на поліомієлітну вакцину та забезпечити закупівлю, зберігання і транспортування поліомієлітної вакцини гарантованої якості в режимі "холодового ланцюга".

9. Вважати такими, що втратили чинність методичні рекомендації "Організація епідеміологічного нагляду за поліомієлітом", склад комісії для заключної оцінки випадків гострих в'ялих паралічів, склад комісії по підготовці до сертифікації України як території, вільної від поліомієліту, пункти 1.1; 1.4; 1.5 та 2-10 наказу МОЗ України від 15.04.98 N 96 "Про удосконалення заходів щодо попередження захворювань на поліомієліт в Україні".

10. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра.

Поліомієліт - гостра інфекційна хвороба, яку спричиняють поліовуруси типів 1, 2, 3, з діапазоном захворювань від неспецифічних симптомів до паралічів з можливою наступною інвалідністю. Інкубаційний період становить від 2 до 35 діб. Єдиним джерелом інфекції є людина. Механізм передачі збудника поліомієліту є фекально-оральний та повітряно-крапельний.

"Підозрілим на поліомієліт" вважають гострий, тобто з швидким розвитком (протягом 1-3 днів) в'ялий параліч (ГВП), у тому числі синдром Гійєна - Барре, у дитини віком до 15 років або схоже з поліомієлітом паралітичне захворювання у людини будь-якого віку.

Якщо при епідеміологічному розсідуванні одразу виявлено очевидну причину паралічу (наприклад трамвма), діагноз "підозрілий випадок" відміняють і епідеміологічне розслідування припиняють, хворий отримує відповідне лікування та проходити курс реабілітації.

Якщо при розслідуванні "підозрілого" випадку лікар-інфекціоніст, невролог та епідеміолог не можуть одразу встановити вирогідну причину паралічу, такий випдок переходить з категорії "підозрілого" до категорії "ймовірний випадок" і епідеміологічне розслідування продовжується.

"Ймовірний випадок" - це тимчасовий діагноз, які протягом 12 тижнів від початку паралічу повинен бути змінений комісією для заключної оцінки випадків ГВП на "підтверджений поліомієліт", "поліомієлітеподібне захворювання" або відмінений.

"Поліосумісний випадок" (сумісний з поліомієлітом) - це випадок, при якому за клінічними даними неможливо виключити діагноз поліомієліту, є одна проба стільця або відбір матеріалу проведено в пізні строки, тобто по клініці можна говорити про випадок "сумісний з поліомієлітом".

За рекомендаціями ВООЗ з січня 1997 року в Європі введено нове стандартне визначення випадку поліомієліту, згідно з я ким тільки випадок гострого в'ялого паралічу, при якому виділено поліовірус. класифікується як поліомієліт.

Класифікація інших випадків ГВП проводиться з урахуванням одного або більше наступних критеріїв:

- летальний кінець хвороби;

- залишковий в'ялий параліч після 60 днів;

- втрата спостереження за хворим;

- повнота вірусологічного обстеження (дві проби випорожнень протягом 14 днів від початку ГВП).

Враховуючи зазначені критерії, випадок ГВП класифікується як поліомієлітоподібне захворювання, якщо вірусологічне обстеження проведено не повністю, але:

- залишковий в'ялий параліч зберігається більше 60 днів,

- втрачено спостереження за хворим,

- коли комісія для заключної оцінки випадків ГВП вирішує, що випадок слід зафіксувати як поліомієлітоподібне захворювання.

Всі випадки поліомієлітоподібних захворювань слід розглядати як недоліки у системі епіднагляду. Кожен з них повинен ретельно аналізуватися, що відповідає рекомендаціям ВООЗ.

Епідеміологічний нагляд за поліомієлітом та ГВП включає збір та аналіз інформації про випадки ГВП та поліомієліту, вивчення стану колективного імунітету до поліовірусів, лабораторний контроль за циркуляцією поліовірусів з метою обгрунтування і проведення необхідних профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих, на припинення "диких" поліовірусів.

Для реалізації зазначеної мети необхідно забезпечити: своєчасне виявлення, лабораторне обстеження кожного ймовірного випадку поліомієліту для підтвердження або спростування діагнозу поліомієліту, високий рівень охоплення (98-100%) профілактичними щепленнями дітей згідно з календарем щеплень проведення епідеміологічного аналізу з оцінкою ефективності протиепідемічних та профілактичних заходів.

Епідеміологічний нагляд здійснюється на кожній території. Роботу по виявленню випадків ГВП, їх діагностиці, лікуванню хворих, вірусологічному та серологічному обстеженню очолюють: головний педіатр, головні інфекціоністи, головні неврологи і епідеміолог. Епідеміолог санепідстанцій відповідає за розробку плану заходів щодо реалізації програми епіднагляду, узагальнює та аналізує його результати, розробляє відповідні рекомендації, надає звіти.

Сертифікація України як держави вільної від поліомієліту неможлива без якісного спостереження за випадками ГВП у дітей віком до 15 років та їх вірусологічного обстеження.

У зв'язку з цим випадок ГВП, у тому числі синдром Гійєна-Барре, у дитини віком до 15 років повинен бути зареєстрований, відповідно обстежений і остаточно класифікований.

Підозрілим на поліомієліт слід вважати гострий в'ялий моно-, пара- і тетрапарез, що розвивається протягом 1-3 днів. Гострі неврити лицевого нерву теж підпадають під категорію підозрілого випадку при їх резистентності до терапії протягом двох тижнів і при підозрі на ураження ядра лицевого нерва.

Усі діти з ГВП госпіталізується у встановленному порядку до інфекційного відділення дитячої центральної районної або міської лікарні, де лікар-інфекціоніст надає повідомлення про випадок ГВП до районної СЕС як по телефону, так і письмово, звідки, у свою чергу, повідомляється про випадок до обласної СЕС (додаток 1). Кожній дитині віком до 15 років, хворій на ГВП, на яку надходять повідомлення, епідеміологами обласного рівня, присвоюється епідномер (додаток 2). Обласна СЕС надсилає до МОЗ України та Українського центру держсанепіднагляду (УЦДСЕН) повідомлення про випадок ГВП, а у подальшому про спростування або підтвердження діагнозу. Протягом 48 годин випадок по ГВП, який вважається підозрілим на поліомієліт розслідується епідеміологами (додаток 3), і разом з лікарем-інфекціоністом та неврологом вирішується питання про спростування діагнозу або переведення випадку до категорії "ймовірний". В останньому випадку від хворого отримують першу пробу фекальних мас (2 флакони), а через 24-48 годин - другу (2 флакони). Всі проби протягом 60 годин доставляють з дотриманням холодового ланцюга до центральної та відповідної регіональної лабораторії з діагностики для дослідження. Парні сироватки крові хворих відбирають з інтервалом для дослідження. Парні сироватки крові хворих відбирають з інтервалом 2-3 тижні для визначення рівнів вірусней-тралізуючих антитіл до поліовірусів і доставляють до територіальної вірусологічної лабораторії для дослідження.

Для хворих з гострим невритом лицевого нерва, які госпіталізовані до інфекційних або неврологічних відділень, також відбирають 2 проби фекальних мас, які зберігають при температурі -20C. Якщо терапевтичні заходи неефективні протягом 2 тижнів лікування чи виявлені ураження ядра лицевого нерва, то відібрані проби фекальних мас надсилаються до вірусологічної лабораторії обл-санепідстанції. Одночасно про такі випадки надається повідомлення. Випадку присвоюється епідномер, але з поміткою "f" наприкінці.

В осередку "ймовірного" випадку поліомієліту проводять епідеміологічне обстеження, заключну дезінфекцію та аналіз даних профілактичних щеплень проти поліомієліту осіб, які спілкувалися з хворим. Дітям до 14 років, які не щеплені у встановлені строки у зв'язку з тимчасовими протипоказаннями, щеплення проводять за індивідуальною схемою згідно з рекомендаціями відповідних спеціалістів (Наказ МОЗ України від 25.01.96 N 14 "Основні положення про організацію та проведення профілактичних щеплень").

Щеплення проводять після відбору проб фекальних мас (по 2 флакони) від 5 дітей віком до 5 років, що спілкувались з хворим. При відсутності дітей зазначеного віку обстежують осіб інших вікових груп. Проби направляють на дослідження паралельно до регіональної та територіальної вірусологічної лабораторії СЕС.

Для проб фекальних мас осіб, що спілкуалися з хворим, слід присвоювати той же самий епідномер, що і хворому. Різниця полягає в тому, що в кінці додається номер "С1" - для позначення першої особи, "С2" - другої тощо.

Діаграм розслідування випадків ГВП у дітей, збору матеріалу та відповідних заходів наведена у додатку 4.

Спостереження останніх років свідчать про те, що випадки поліомієліту мають місце і серед дорослих. Щоб не пропустити захворювання на поліомієліт серед цієї категорії населення необхідне обстеження осіб з підозрою на поліомієліт (ГВП та гострий неврит лицевого нерва) з клінічним перебігом, подібним тому, який визначається у дітей та при якісному відсутня інша причина захворювання.

Від дорослих матеріал відбирають за аналогічною методикою, але досліджують його у вірусологічних лабораторіях обл/міськ СЕС. Вихідний матеріал (проби фекальних мас) зберігають у вірусологічних лабораторіях до кінця досліджень і в разі позитивного результату (виділення вірусу) штам поліо- або іншого ентеровірусу на правляють до Центральної чи регіональних лабораторій з діагностики пліомієліту.

Для повноти виявлення випадків поліомієліту додатковими є вірусологічні дослідження носоглоткових змивів, секційного матеріалу, при нагоді ліквору. Термін взяття матеріалу, при нагоді ліквору. Термін взятя матеріалу, умови його зберігання вказано у додатку 5. Наявність вірусів у зазначеному матеріалі, зростання титрів віруснейтралізуючих антитіл у зазначеному матеріалі, зростання титрів віруснейтралізуючих антитіл у сироватках крові в 4 рази і більше свідчить на користь поліовірусної етіології захворювання. Дослідження додаткового матеріалу здійснюється в вірусологічних лабораторіях санепідслужби.

Санепідстанції Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя не пізніше 70 днів від дня появи паралічів направляють до Головного санітарно-епідеміологічного управління МОЗ України копії карти епідеміологічного обстеження хворого на поліомієліт або ГВП, а при залишкових явищах паралічу через 60 днів їх появи - копії історії хвороби.

Діагноз підтверджується або спростовується комісією для заключної оцінки випадків ГВП. На кожний випадок Захворювання надається заключна класифікація (додаток 2).

Лікувально-профілактичні заклади, до яких госпіталізуються діти з ГВП, повинні подати до територіальної районної СЕС відомості про кількість випадків ГВП у дітей до 15 років або про їх відсутність. Щотижнево СЕС Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя направляють одночасно до УЦДСЕН дані про випадки ГВП у дітей за схемами (додаток 6). Щотижнева інформація повинна містити відомості про всі випадки ГВП у дітей, починаючи з січня поточного року. Узагальнені матеріли щотижнево надсилаються Міністерством охорони здоров'я ВООЗ.

З метою повноти виявлення всіх випадків ГВП у дітей та їх вчасного обстеження необхідно здійснювати активний епіднагляд. Один раз на тиждень епідеміолог повинен відвідувати ті лікувальні заклади, які визначені наказом управлінь охорони здоров'я обласних, міських держадміністрацій для госпіталізації дітей з ГВП. У разі виявлення хворих з ГВП негайно здійснюють протиепідемічні заходи з обов'язковим взяттям 2 проб фекальних мас для вірусологічного дослідження.

При проведенні епідеміологічного нагляду за поліомієлітом слід також здійснювати перевірку повноти виявлення випадків ГВП у дітей в інших лікувальних та реабілітаційних закладах. З цією метою необхідно перевіряти історії хвороби амбулаторних та стаціонарних хворих, особливо в інфекційних, неврологічних, фізіотерапевтичних відділень лікарень, у відділі медичної статистики.

З метою оцінки якості епідеміологічного нагляду за ГВП, що буде враховуватися у подальшому при сертифікації території як вільної від поліомієліту, необхідно здійснювати оцінку своєчасності та повноти інформації про випадки ГВП у дітей, для чого на рівні району проводиться аналіз по кожному лікувально-профілактичному закладу (додатки 7, 8). Обласні СЕС здійснюють аналіз повноти та своєчасності інформації про випадки ГВП у дітей повинні бути не менше 80%. Результати аналізу повноти та своєчасності інформації доводити до відома керівників лікувально-профілактичних закладів.

Для забезпечення оцінки епідемічної ситуації необхідно своєчасно виявляти та проводити лабораторну діагностику захворювань, етіологія яких може бути пов'язана з поліовірусами чи іншими ентеровірусами.

З метою профілактики поліомієліту в Україні проводяться щеплення поліомієлітною вакциною дітей згідно з календарем щеплень. При порушенні календаря щеплень, у зв'язку з тимчасовими протипоказаннями щеплення проводять за індивідуальною схемою згідно з рекомендаціями відповідних спеціалістів (Наказ МОЗ України від 25.01.96 N 14 "Основні положення про організацію та проведення профілактичних щеплень").

Транспортування поліомієлітної вакцини здійснюється в холоді з використанням машин-рефрежираторів, термосів з льодом чи сумках-холодильниках. Постійний запас вакцини повинен знаходитись у спеціальних камерах, морозильниках при температурі - 15C - 25C. Районні й міські санепідстанції одержують вакцину і за потребою видають її лікувально-профілактичним закладам, де вона зберігається у побутових холодильниках при +2C - +8C. Створювати запаси вакцини забороняється, вона повинна використовуватися протягом 30 днів.

Для оцінки ефективності імунопрофілактики населення проти поліомієліту вірусологічні лабораторії СЕС проводять вибіркові дослідження стану специфічного імунітету і щорічно надсилають відомості до КНДІЕІХ за схемою (додаток 9).

Умовно-захисними титрами віруснейтралізуючих антитіл до поліовірусів вважають титри 1:8 - 1:16.

З метою вивчення циркуляції поліовірусів серед населення і в об'єктах довкілля, а також етіологічного розшифрування випадків захворювань з неврологічними симптомами, спалахів захворювань з неврологічними симптомами, спалахів захворювань неясної природи вірусологічні лабораторії санепідемстанцій проводять обстеження хворих на ГВП, серозні мінінгіти, гострі кишкові інфекції, а також планове обстеження дітей організованих колективів (проби фекальних мас) та дослідження проб стічних вод, питної води та харчування.

Щомісячно вірусологічні лабораторії санепідстанцій Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва і Севастополя направляють звіт до Центральної лабораторії з діагностики поліомієліту.

Загальне керівництво за проведенням епідеміологічного нагляду за поліомієлітом здійснює УЦДСЕН МОЗ України.