На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11.09.2003 N 423/59, з метою покращання надання отоларингологічної допомоги дитячому населенню в Україні

1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія" (далі - Протоколи):

( Підпункт 1.1 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 688 від 09.04.2021}

1.2. Протокол лікування дітей з хронічним середнім отитом (додається);

1.3. Протокол лікування дітей з хронічним тонзилітом (додається);

1.4. Протокол лікування дітей з хронічним ринітом (додається);

( Підпункт 1.5 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 688 від 09.04.2021}

1.6. Протокол лікування дітей з сенсорною приглухуватістю (додається);

1.7. Протокол лікування дітей з папіломатозом гортані (додається);

1.8. Протокол лікування дітей з гострим і хронічним синуїтом (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської і Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 травня 2005 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколів.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Ханенка С.М.

Хронічний середній отит - це довготривале гнійне запалення слизової оболонки та прилеглої кістки порожнин середнього вуха, яке розвивається в умовах зниження неспецифічних і специфічних чинників захисту організму. Головним в кожному конкретному випадку є визначення провідної етіологічної і патогенетичної ланки, спираючись на яку можна ліквідувати хронічний запальний процес у порожнинах середнього вуха. Патогістологічні зміни залежать від багатьох чинників, але головним чином - від клінічної форми хронічного середнього отиту.

Розрізняють хронічний гнійний мезотимпаніт, відповідно до класифікації МКХ-10 - хронічний туботимпанальний гнійний середній отит (H.66.1); хронічний епітимпаніт, відповідно до класифікації МКХ-10 - хронічний епітимпанальний гнійний середній отит (H.66.2); хронічний мезоепітимпаніт, або за класифікацією МКХ-10 - хронічні гнійні середні отити (H.66.8).

Патогістологічні зміни запального характеру локалізуються, як правило, в слизовій оболонці порожнин середнього вуха при хронічному мезотимпаніті. У разі хронічного епітимпаніту патологічний процес локалізується головним чином в аттикоантральній дільниці середнього вуха і характеризується глибокими деструктивними процесами в слизовій оболонці та прилеглих кісткових утвореннях.

Розрізняють три форми епітимпаніту: каріонекротична, холестеатомна і змішана (холестеатомно-некротична). Каріонекротична форма хронічного епітимпаніту характеризується хронічним запаленням слизової оболонки середнього вуха і прилеглих кісткових утворень зі змінами більш проліферативного процесу, що призводить до утворення грануляцій та поліпів. Холестеатомна форма епітимпаніту характеризується утворенням холестеатоми, яка є пухлиноподібним утворенням білуватого кольору, що складається з пошарових пластів омертвілого епідермісу. До складу холестеатоми входять холестерин, жирні кислоти, білки та вода. Вона має сполучнотканинну оболонку (matrix), яка тісно прилягає до кістки і вростає в неї.

Клінічні:

Тріада симптомів в стадії ремісії характеризує хронічний середній отит. Відсутність одного з них формулює інший діагноз:

- наявність стійкої перфорації;

- періодична або постійна гноєтеча з вуха;

- порушення слухової функції.

Для хронічного мезотимпаніту характерна центральна перфорація в натягненій частині барабанної перетинки, а для епітимпаніту - перфорація в шрапнелевій частині барабанної перетинки або крайова перфорація в натягненій частині барабанної перетинки. При епімезотимпаніті - повний або частковий дефект барабанної перетинки, який поширюється на шрапнелеву частину. Під час отоскопії видно патологічні виділення різної кількості, холестеатому, грануляції, поліп.

Загострення хронічного середнього отиту настає внаслідок реінфекції барабанної порожнини або активізації латентної інфекції.

Симптоми загострення:

- підвищення температури тіла;

- порушення загального стану різного ступеня;

- біль у вусі;

- збільшення або зменшення гноєтечі;

- гіперемія, інфільтрація і стовщення барабанної перетинки;

- пульсуючий рефлекс при невеликій перфорації;

- порушення слухової функції різного ступеня.

Лабораторні

- аналіз крові;

- аналіз сечі;

- бактеріальне дослідження патологічних виділень;

- антибіотикограма;

- дослідження виділень із вуха на еозинофілію;

- акуметрія;

- аудіометрія;

- рентгенологічне (КТ) дослідження вискової кістки;

- за показаннями - імунограма.

У дітей можливе вилікування хронічного середнього отиту, якщо слабко виражені деструктивні зміни у вусі. В стадії ремісії призначають:

- загальнозміцнювальні засоби;

- лікування загальних захворювань;

- гіпосенсибілізуючу терапію;

- стимулюючу терапію;

- раціональне харчування;

- санаторно-курортне лікування;

- лікування порожнин середнього вуха.

Місцеве лікування хронічного отиту складається з наступних етапів:

- евакуація патологічного вмісту з порожнин середнього вуха;

- застосування антисептиків і антибіотиків у вигляді крапель, аерозолів, суспензій;

- промивання барабанної порожнини антисептиками або антибіотиками;

- застосування імуномодуляторів;

- фізіотерапевтичні заходи: УФО, електрофорез різних лікарських речовин, ультрафонофорез, гелій-неоновий лазер при значному зменшенні гноєтечі з вуха;

- видалення грануляцій, поліпа із вуха.

1. зниження гноєтечі з вуха;

2. зменшення частоти загострень;

3. зникнення інфільтрації барабанної перетинки.

При неефективності консервативного лікування застосовують при мезотимпаніті антродренаж, інколи антромастоїдотомію.

У хворих на епітимпаніт при неефективності консервативного лікування і при наявності або підозрі на внутрішньочерепне ускладнення виконується радикальна операція або консервативно-радикальна сануюча операція з подальшою тимпанопластикою. Техніка оперативних втручань проводиться під загальним знеболенням по загальноприйнятій методиці.

В стадії загострення хронічного мезотимпаніту проводиться лікування як при гострому середньому отиті.

При загостренні хронічного епітимпаніту антибіотики застосовуються при (попередньо необхідно виключити внутрішньочерепні ускладнення):

- нечастих загостреннях;

- другому або третьому загостренні;

- в передопераційному періоді.

1. припинення гноєтечі з вуха;

2. збереження (відновлення) слухової функції;

3. ліквідація запального процесу у вусі.

- своєчасне і раціональне лікування гострого середнього отиту;

- раннє виявлення хронічного отиту;

- санація верхніх дихальних шляхів, раннє відновлення носового дихання (аденотомія, септопластика, пластика хоани);

- щорічне 2-курсове консервативне лікування;

- своєчасне лікування хронічного секреторного отиту.

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічним середнім мезотимпанітом протягом 6 міс. після одужання (закриття перфорації);

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічним епі- та епімезотимпанітом до повного одужання (хірургічне лікування) та 3 роки після операції.

Хронічний тонзиліт (шифр J35.0) - це загальне захворювання організму, яке характеризується хронічним запальним процесом, переважно в піднебінних мигдаликах.

Найчастіше збудниками хронічного тонзиліту є:

- стрептококи (домінує бета-гемолітичний стрептокок групи A);

- стафілококи;

- аденовіруси;

- асоціації збудників (включаючи гриби).

1. Клінічні

- повторні ангіни;

- паратонзиліт, паратонзилярний абсцес;

- субфебрилітет (37,1-37,3 град. C);

- метатонзилярні ускладнення;

- місцеві прояви захворювання:

- рубцеві спайки між мигдаликами та піднебінними дужками;

- розрихлені або рубцево-змінені та ущільнені мигдалики;

- кісти мигдаликів;

- рідкий гній в лакунах мигдаликів;

- симптом Гізе - гіперемія передніх піднебінних дужок;

- симптом Зака - набряк верхнього кута, утвореного передньою та задньою дужками;

- симптом Преображенського - валикоподібне стовщення країв верхньої частини передніх і задніх дужок у вигляді інфільтрації або гіперплазії;

- регіонарний лімфаденіт (збільшення защелепних лімфовузлів).

Для постановки діагнозу необхідна наявність 2 і більше місцевих ознак.

2. Лабораторні:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- біохімічний аналіз крові;

- група крові;

- Rh-фактор;

- імунологічні дослідження;

- ЕКГ.

1. Консервативне лікування

- підвищення реактивності організму:

- правильний режим праці та відпочинку;

- загартування;

- раціональне харчування;

- вітамінотерапія;

- гіпосенсибілізуюча терапія

- імуномодулятори;

- санаторно-курортне лікування;

- заходи місцевої сануючої дії на мигдалики:

- промивання лакун розчинами антисептиків;

- аденотомія (за показаннями);

- фізіотерапія:

- ультрафонофорез лікарських речовин на проекцію піднебінних мигдаликів;

- КУФ на мигдалики (тубус-кварц);

- засоби рефлекторної дії (масаж, акупунктура та ін.);

2. Критерії ефективності консервативного лікування

санація лакун мигдаликів;

зменшення частоти ангін;

нормалізація температури тіла;

зменшення гіперемії, інфільтрації піднебінних дужок;

зменшення регіонарних лімфовузлів.

3. Хірургічне лікування

- оперативне втручання у дітей проводиться під загальним знеболенням.

Показання до операції:

- хронічний декомпенсований тонзиліт;

- хронічний субкомпенсований тонзиліт при неефективності консервативного лікування (протягом 2 років кожні 6 місяців);

- видалення мигдаликів як можливого вогнища інфекції.

Протипоказання до операції:

Абсолютні:

- захворювання крові (гемофілія, тромбопенія, лейкози);

- порушення складу крові внаслідок прийому аспірину;

- гострі інфекції;

- неконтрольовані системні хвороби (колагенози);

- декомпенсація внутрішніх органів і систем.

Відносні (тимчасові):

- назофарингеальна недостатність;

- вагітність;

- менструація;

- карієс зубів;

- період епідемії грипу;

- 2-3 тижні до та після щеплення;

- вік до 2 років.

Підготовка до операції:

- санація ротової порожнини;

- відміна саліцилатів за 10-30 днів до операції;

- призначення медикаментів, що покращують згортання крові (препарати Ca, вітамін C, аскорутин за 7-10 днів, при необхідності, вікасол за 4 дні до операції);

- психопрофілактика;

- консультація педіатра (кардіолога);

- мазок на BL за 3 дні до операції;

- призначення антибіотиків хворим на ревматизм або нефрит.

Оперативне втручання:

- виконується натще серце під загальним знеболенням.

Хірургічний інструментарій та інше обладнання:

- роторозширювач;

- електровідсмоктувач;

- діатермокоагулятор;

- затискачі;

- вікончасті щипці;

- скальпель;

- роспатор, роспатор з відсмоктувачем;

- шпатель;

- ножиці;

- марлеві шарики;

- марлеві тампони;

- катетери для електровідсмоктувача.

Абсолютні показання до операції під загальним знеболенням:

- логоневрози, неврози, неврозоподібні стани;

- алергічна реакція на місцеві анестетики;

- хвороба Дауна.

- інтубація гортані і трахеї;

- введення роторозширювача в ротову порожнину;

- введення марлевого тампона в гортаноглотку;

- видалення піднебінних мигдаликів з використанням електровідсмоктувача;

- гемостаз з застосуванням марлевих шариків, при необхідності - діатермокоагулятора;

- введення в ніші мигдалика марлевого тампона;

- виділення марлевого тампона з гортаноглотки;

- виведення роторозширювача з ротової порожнини;

- видалення тампона з ніш піднебінних мигдаликів;

- контроль за гемостазом;

- екстубація пацієнта.

ТОНЗИЛЕКТОМІЯ ПІД МІСЦЕВИМ ЗНЕБОЛЕННЯМ ВИКОНУЄТЬСЯ ПО ЗАГАЛЬНОПРИЙНЯТІЙ МЕТОДИЦІ

- підвищення загальної реактивності організму;

- санація хронічних вогнищ інфекції в організмі;

- правильне лікування ангін;

- рання діагностика та своєчасне консервативне лікування хронічного тонзиліту.

- при консервативному лікуванні диспансерне спостереження протягом 2 років

- після тонзилектомії диспансерне спостереження протягом 6 місяців.

Хронічний риніт (J.31.0) - хронічне неспецифічне запалення слизової оболонки і порожнини носа. Клінічно розрізняють хронічний простий (катаральний), гіпертрофічний (гіперпластичний) і атрофічний риніт. Ці форми риніту мають зв'язок між собою і можуть переходити з простого в гіпертрофічний, або згодом - в атрофічний риніт.

Патогістологічні зміни при катаральному риніті розвиваються в слизовій оболонці порожнини носа і прилеглих тканин, не чіпаючи кісткового остова. Відбувається метаплазія миготливого, циліндричного епітелію в кубічний і навіть у плоский. Появляються розширення судин, дрібноклітинна інфільтрація лейкоцитами, особливо довкола вивідних протоків залоз і майже рівномірна набряклість носових раковин, здебільшого нижніх.

При хронічному гіперпластичному риніті відбувається розростання сполучної тканини в носових раковинах. Виступи сполучної тканини вкриті гіперплазованим миготливим, багатошаровим епітелієм. Кількість залоз збільшується, вони розширені, переповнені слизом. Кавернозні простори розширені і переповнені кров'ю. Зрідка може розростатися кісткова тканина в ділянці нижніх носових раковин.

Розрізняють дифузну та обмежену гіперплазію. Вона може бути фіброзною, поліпоподібною, сосочковою, кавернозною, кістковою та змішаною. Хронічний атрофічний риніт характеризується атрофічними змінами в слизовій оболонці і прилеглих тканинах. Слизова оболонка стоншується, кількість слизових залоз зменшується, розвивається ендофлебіти і перефлебіти судин, їх склероз і запустіння печеристих венозних сплетень, лакунарне розсмоктування кісткової тканини і заміщення її сполучною тканиною, носові ходи стають широкими.

Часте закладення носа, наявність патологічного вмісту в порожнині носа і утруднене дихання, періодичне погіршення слуху та інколи нюху, сльозотеча; спостерігається фарингіт, ларингіт, трахеїт, бронхіт.

При катаральному риніті під час передньої риноскопії видно гіперемію, набряк слизової оболонки порожнини носа. Вона вкрита слизовим або слизово-гнійним виділенням. Нижні носові раковини збільшені. При гіперпластичному риніті видно гіперплазію нижніх носових раковин, розростання кісткової тканини. Гіперплазія може бути обмежена або дифузна. Під час надавлювання ґудзикуватим зондом на раковини не відчувається їх скелетної основи. Часто необхідно провести диференціальну діагностику з гіперплазією і поліпом порожнин носа. Для поліпа характерним є сіруватий колір, розташування під середньою носовою раковиною або вище неї, наявність вузької ніжки. Гіперплазовані носові раковини мають широку основу, рожевий або рожево-червоний колір.

Диференціальна діагностика між катаральною і гіперпластичною формою хронічного риніту ґрунтується на димедрол-адреналіновій пробі або використанні інших судинозвужувальних препаратів, під час чого при катаральному риніті носові раковини швидко зменшуються в об'ємі, бліднуть, а при гіперпластичному риніті нижні носові раковини мало або не скорочуються, носові ходи залишаються звуженими. Для виключення хронічного синуїту проводиться рентгенографія приносових пазух.

При хронічному атрофічному риніті під час огляду носа видно широкі носові ходи, слизова оболонка атрофічна. На стінках порожнини носа, більше на латеральній, є жовтуваті кірки, після видалення яких появляється незначна кровотеча. Нерідко під час передньої риноскопії видно задню стінку носової частини горла.

Диференціальна діагностика проводиться з озеною та склеромою, які у дітей зустрічаються дуже рідко. Для озени характерні атрофія слизових оболонок і кісткової тканини, наявність специфічного запаху, якого самі хворі не відчувають, а тільки оточуючі їх. Атрофія поширюється на горло, гортань та трахею.