На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою уніфікації підходів до діагностики та лікування розладів поведінки та психіки у дітей та розробки дієвих заходів щодо їх попередження

1. Затвердити клінічний протокол "Програмно-цільове обслуговування дітей з гіперкінетичним розладом" (далі - Протокол), що додається.

2. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколів для головних спеціалістів з педіатрії, дитячої психіатрії, дитячої неврології органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти до 1 лютого 2010 року.

3. Департаменту кадрової політики, освіти та науки (Банчуку М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації.

4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопільської міських державних адміністрацій, ректорам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації:

4.1. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графік проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів-дитячих психіатрів, лікарів-дитячих неврологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається психіатрична та неврологічна допомога дітям.

4.2. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів дитячих психіатрів, лікарів-дитячих неврологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається психіатрична та неврологічна допомога дітям, та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації з прийняттям заліків щодо знання Протоколів до 15 лютого 2010 року. Про проведену роботу поінформувати Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення до 20 лютого 2009 року.

4.3. Забезпечити впровадження та застосування Протоколів в діяльності підпорядкованих закладів охорони здоров'я з 1 березня 2010 року.

4.4. Щороку до 1 січня, що наступає за звітним надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколів.

5. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколів.

6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Митника З.М.

Коди за МКХ-10: F 84.0, F 84.1, F 84.2, F 84.3,

F 84.4, F 84.8, F 84.9

Установи - розробники:

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;

ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України;

Луганський медичний університет МОЗ України;

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика;

Члени робочої групи:

к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча психіатрія" І.А.Марценковський

д.м.н., проф. В.С.Підкоритов;

д.м.н., проф. С.Є.Казакова;

к.м.н. Я.Б.Бікшаєва;

к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча неврологія" В.Ю.Мартинюк

Рецензенти:

д.м.н., професор В.Д.Мішиєв;

д.м.н., професор Н.О.Марута

Медична допомога дітям із розладами загального розвитку має надаватися дитячими психіатрами та корекційними педагогами (логопедами) в максимально дестигматизованих умовах, переважно амбулаторно за місцем проживання. При відсутності спеціалізованих реабілітаційних центрів для проведення комплексного обстеження, розробки програм лікування можлива госпіталізація на психіатричні ліжка денних стаціонарів.. Високоспеціалізована психіатрична та корекційно-педагогічна допомога дітям з IQ нижче 35 може надаватися в реабілітаційних центрах Міністерства праці та соціальної політики, дітям з IQ 35-70 в закладах освіти, підпорядкованих Міністерству науки та освіти.

Діагностичний процес має декілька базових цілей:

- ранню діагностику симптомів зі спектру РЗР і формування груп "специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики",

- остаточну діагностику розладу відповідно до діагностичних вимог МКХ-10,

- оцінювання його тяжкості,

- визначення особливостей психомоторного розвитку та рівня когнітивного функціонування дитини,

- діагностику порушень в окремих психічних сферах дитини,

- діагностику порушень адаптивної поведінки,

- діагностику коморбідних психічних розладів та органної патології,

- дослідження ситуації в контексті сім'ї та соціального середовища (внутрішні та зовнішні фактори, що впливають на терапевтичне середовище, наявність захисних ресурсних чинників).

Іншою, надзвичайно важливою метою діагностичного процесу є встановлення терапевтичної взаємодії з сім'єю та дитиною, встановлення партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей та формування відповідного плану дій.

Діагностика розладів спектру аутизму включає декілька етапів:

1) первинний скринінг симптомів розладу батьками, вихователями дошкільних закладів освіти;

2) первинну діагностику лікарями первинної ланки медичної допомоги (сімейними лікарями), дитячими неврологами;

3) заключну діагностику лікарями-психіатрами дитячими;

4) Оцінювання особливостей розвитку мови, рухових функцій, шкільних навичок колекційним педагогом, логопедом;

5) оцінювання наявної органної патології лікарем педіатром.

Підсумком діагностичного процесу має бути встановлення клінічного діагнозу відповідно до МКХ 10, з якого випливає комплексний план допомоги дитині та її сім'ї. Клінічний діагноз має включати:

1) основний діагноз;

2) характеристику особливостей психомоторного розвитку та когнітивного функціонування дитини;

3) характеристику мовного розвитку, сформованості шкільних навичок;

4) характеристику коморбідних психічних розладів (КР);

5) характеристику супутньої органної патології;

6) характеристику проблем, пов'язаних із групою первинної підтримки дитини;

7) аналіз основних негативних та позитивних факторів впливу на динаміку розвитку дитини, характеристику взаємодії цих факторів;

8) прогноз

Ранньою слід називати попередню діагностику РЗР у дітей віком до 3 років, окрім синдрому Аспергера (встановлюється у дітей віком від 4-х до 10 років).

Метою ранньої діагностики РЗР є формування груп специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики для дітей віком до 36 місяців.

Формування груп специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики для дітей з високим ризиком розвитку РЗР, навіть при неможливості остаточної діагностики РСА, дозволяє здійснювати ефективну корекцію порушень психомоторного розвитку та поведінки і значно покращує прогноз розвитку та соціального функціонування дитини.

Первинний скринінг симптомів РСА батьками, вихователями дошкільних закладів.

Можливість діагностики РЗР у віці до 3 років в значній мірі залежить від якості психоосвітньої роботи з батьками дітей раннього віку та персоналом дошкільних закладів освіти.

У таблиці 1 наведені симптоми, які дозволяють запідозрити розвиток РСА у дітей віком до 12 місяців, у таблиці 2 - від 12 до 36 місяців життя.

Не всі діти із РЗР можуть бути ідентифіковані у віці до 12 чи навіть 18 місяців. У частини дітей перші ознаки розладу можуть бути діагностовано лише після 3 років ( у 36-42 місяці).

Первинна діагностика лікарями первинної ланки медичної допомоги (сімейними лікарями), дитячими неврологами:

Лікар первинної ланки медичної допомоги (сімейний лікар), лікар педіатр, лікар-невролог дитячий при наявності у дитини ознак зі спектру загальних розладів розвитку має провести їх оцінювання за допомогою одного з тестів, що наведені нижче.

СНАТ (контрольний список діагностичних ознак аутизму у малюків) - короткий скринінговий інструмент, призначений для первинної діагностики порушень розвитку у дитини віком від 18 до 36 місяців.

Тест складається з двох частин. Перша частина включає запитання для батьків, які фіксують, чи демонструє дитина певні види соціальної поведінки і деякі моторні навички. Друга частина тесту містить оцінку особливостей взаємодії фахівця первинної медичної допомоги або корекційного педагога з дитиною в рамках 5 стандартних ситуацій. Фактичну поведінку дитини порівнюють з даними, отриманими від батьків. Виконання тесту займає 5-10 хвилин. Тест модифіковано з урахуванням культуральних особливостей української популяції. Інструментарій рекомендовано для використання медичними психологами, лікарями - неврологами дитячими та сімейними лікарями.

М-СНАТ (Модифікований контрольний список діагностичних ознак аутизму у малюків) - розширена американська версія CHAT, що містить більшу кількість питань щодо соціальної взаємодії та комунікації. Опитувальник добре зарекомендував себе при роботі з українською популяцією дітей. М-СНАТ містить 23 питання з відповідями у формі ствердження або заперечення. Тест модифіковано з урахуванням культуральних особливостей української популяції. Інструментарій рекомендовано для використання медичними психологами, лікарями-неврологами дитячими та сімейними лікарями.

Остаточна діагностика проводиться лікарями-психіатрами дитячими і проводиться на підставі діагностичних критеріїв МКХ-10.

При первинній діагностиці РЗР лікар-психіатр дитячий має обов'язково брати до уваги результати, отримані під час скринінгу дітей за допомогою СНАТ або М-СНАТ лікарем первинної ланки медичної допомоги.

Остаточна діагностика розладу проводиться шляхом напівструктурованого інтерв'ю з батьками дитини, наприклад, за протоколом ADI-R (Діагностичне інтерв'ю для дітей з аутизмом). Метою інтерв'ю є виявлення ознак розладу та співставлення їх із діагностичними ознаками МКХ - 10, застосовується для остаточної діагностики аутизму у дітей у віці від 2 років.

Застосування інтерв'ю дозволяє оцінити функціонування дитини у 3 ключових сферах:

1) реципрокної соціальної взаємодії;

2) комунікації та мовлення;

3) поведінки та ігрової діяльності.

Тривалість дослідження 1,5-2 години. Випробування інструментарію в клінічній практиці засвідчило, що головною його перевагою, є повна кореляція отриманих результатів із діагностичними критеріями МКХ-10 для рубрики F.84 (РЗР). ADI-R допомагає структурувати отриману від батьків інформацію про розвиток дитини, але не може замінити безпосереднього спостереження за її поведінкою.

Оцінка тяжкості розладу і динаміки клінічного перебігу в процесі терапії в кожному конкретному випадку РСА у дітей має проводитися лікарем психіатром дитячим з використанням дитячої рейтингової шкали аутизму "CARS".

CARS (Дитяча рейтингова шкала аутизму) - стандартизований інструментарій для оцінювання РСА у дітей віком від 2 років. Результати тестування за CARS корелюють із DSM-IV і МКХ-10.

Тест оцінює результати безпосереднього спостереження за поведінкою дитини, тривалість тесту близько 30 хвилин і включає 15 оціночних позицій:

1) стосунки з людьми;

2) наслідування;

3) емоційні реакції;

4) моторну зграбність;

5) використання предметів;

6) здатність адаптуватися до змін;

7) зорову перцепцію;

8) слухову перцепцію;

9) смакову, нюхову і тактильну перцепцію;

10) тривожні реакції та страхи;

11) вербальну комунікацію;

12) невербальну комунікацію;

13) загальний рівень активності дитини;

14) рівень і послідовність пізнавальної діяльності;

15) загальне враження клініциста.

При оцінюванні дитини з РЗР потрібно визначити особливості її психомоторного розвитку: відповідність рівня сформованості наслідування, перцепторних, пізнавальних, моторних функцій, мови певному віку. Особливості розвитку мають оцінюватися кожні 6 місяців. Динаміка показників дозволяє визначити ефективність лікування, встановлювати скорочує чи збільшує дитина протягом часу відставання в розвитку. Для оцінювання особливостей розвитку дитини з РЗР має застосовуватися PEP.

PEP-R (Психоосвітній профіль, модифікований) рекомендовано застосовувати для оцінювання психологічного віку і профілю психомоторного розвитку дитини з РЗР. Більшість тестових завдань PEP-R не залежить від рівня мовного розвитку. Виконання тестових завдань не обмежене певним часом. Тестові матеріали конкретизовані і цікаві навіть для дітей з тяжкими розладами. Завдяки широкій шкалі рівнів розвитку, передбаченій у тесті, кожна дитина в процесі дослідження завжди має можливість отримати позитивну оцінку. Елементи тесту, спрямовані на оцінювання мовного функціонування, відокремлені від завдань, метою яких є визначення вмінь дитини. Концепція розвитку, покладена в основу тесту, робить можливим описання і розуміння проблем дитини, які виникають в процесі корекційного навчання.

При обстеженні за допомогою PEP-R оцінювання проводиться за двома шкалами: розвитку та поведінки.

За шкалою розвитку оцінюється рівень функціонування дитини по відношенню до його ровесників. Вона містить 131 пробу, що тестують 7 сфер розвитку: 1) наслідування; 2) перцепцію; 3) дрібну моторику; 4) крупну моторику; 5) зорово-моторну координацію; 6) пізнавальні функції; 7) комунікацію та експресивне мовлення. Тест застосовується для дітей віком від 6 місяців до 7 років. Якщо дитина старша (до 12 років), то тест може дати інформацію про ті функції, які мають рівень розвитку, відповідний віку менше 7 років.

PEP-R дозволяє також оцінити рівень когнітивного функціонування дитини без мови. З цією метою можливе також оцінювання за Переліком умінь, що визначають розвиток дитини (Програмрю Маккуері) (The Macquarie Program for Developmentally Delayed Children). У дітей з психічним віком понад 6 років рекомендоване застосування експрес тесту Векслера (WASHI).

Оцінювання рівня розвитку адаптивної поведінки належить до додаткових засобів клініко - діагностичної програми. З цією метою може проводитися оцінювання за шкалою Вайнленд.

Шкала Вайнленд (VABS) є напівструктурованим інтерв'ю, що дозволяє оцінювати рівень функціонування дитини у сфері адаптивної поведінки в чисельному і описовому виразах відносно встановлених вікових нормативів (табл. 3).

Шкала деталізує загальний рівень адаптивності, розглядаючи можливості дитини у 4 сферах: 1) комунікації; 2) повсякденних життєвих навичок; 3) соціалізації; 4) моторних навичок.

До інструментарію також входить субшкала проявів дезадаптації, за допомогою якої оцінюються поведінкові патерни, згруповані у дві групи: 1) прояви дезадаптивної поведінки, що зустрічаються у дітей в нормі, наприклад у випадках педагогічної занедбаності та шкільної дезадаптації; 2) прояви дезадаптивної поведінки, специфічні для РЗР. Шкала валідна у дітей віком від 0 до 18 років.

У дітей із РЗР при діагностиці особливостей сенсорних, когнітивних, моторних, мовних, комунікативних, ігрових, адаптаційних порушень додатково можна використовувати інший формалізований діагностичний інструментарій (табл. 4). Його різноманітність забезпечує точну діагностику, необхідну для якісного планування медико-соціальної реабілітації.

Цілісний терапевтичний процес дітей з ГКР має включати заходи медико-соціальної реабілітації та медикаментозну терапію.

Медико-соціальна реабілітація дітей з ГКР має будуватися на засадах оперантного зумовлення: позитивного соціального підкріплення шляхом надання координуючої уваги, заохочення, корегуючого навчання та виховання, копінг-поведінки в процесі спільної діяльності та усунення негативного підкріплення шляхом ігнорування небажаних форм поведінки та реагування.

Вимоги до обсягу медико-соціальної реабілітації повинні визначатися:

1) біологічним і психологічним віком дитини;

2) тяжкістю розладу;

3) ступенем когнітивної недостатності;

4) наявністю і тяжкістю розладів рецептивної та експресивної мови;

5) наявністю перцепторних розладів і аутостимуляцій;

6) наявністю порушень активності та уваги.

Основними завданнями реабілітаційної програми для дітей з РЗР є:

1) нав'язування дитині комунікації, зокрема полегшеної;

2) усунення порушень перцепції;

3) розвиток дрібної і крупної моторики;

4) розвиток пізнавальних процесів;

5) стимулювання розвитку емоційної когніції та соціальної перцепції;

6) формування навичок соціального функціонування.

Стандартний обсяг медико-соціальної допомоги включає поетапне, а у разі потреби і комбіноване проведення декількох форм реабілітаційних тренінгів:

а) тренінгу сенсорної стимуляції та інтеграції,

б) спеціалізованого когнітивного тренінгу (розвитку загальної перцепції, наслідувальної діяльності, шкільних навичок),

в) біхевіорального тренінгу з метою усунення небажаних форм поведінки,

г) тренінгу соціального функціонування (розвитку соціальної перцепції, емоційної когніції, елементарних навичок соціального функціонування - прийому їжі, дотримання особистої гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки в класі і т.ін.).

Форми проведення тренінгів можуть бути індивідуальними та груповими.

Структура та зміст тренінгів мають залежати від сильних та проблемних особливостей дитини. Наприклад, у разі відсутності експресивної мови, або на перших етапах її розвитку можна застосовувати елементи методик альтернативної комунікації (полегшену комунікацію, ярлики, піктограми). Вони не мають використовуватися тривалий час і не повинні перешкоджати формуванню активного словника. В інших випадках, коли у дитини віком до 6 років експресивна мова відсутня внаслідок тяжкого рецептивного розладу, спрощену комунікацію застосовувати не варто. Працювати потрібно над розвитком пасивного та активного словника. Якщо експресивна мова у такої дитини не буде сформована до 7 річного віку, формування альтернативної комунікації слід розглядати як провідне реабілітаційне завдання.

Інтенсивність реабілітаційної роботи для однієї дитини в середньому повинна складати не менше 20-30 годин на тиждень, оптимальна інтенсивність - 40-50 годин. Саме у такому разі, за умови правильного підбору змісту реабілітаційної програми, ефективність інтервенцій буде найвищою і достатньою для повного втілення можливостей дитини до навчання і розвитку.

При виконанні індивідуальної реабілітаційної програми (ІРП) розподіл обсягу реабілітаційної роботи (участь фахівців різного рівня підготовки і частка батьків) має враховувати вік дитини та рівень її когнітивного функціонування. При проведенні медикосоціальної реабілітації дітей з РСА батьки повинні давати інформовану згоду на застосування ІРП.

Сенсорна стимуляція і інтеграція забезпечуються шляхом проведення спеціальних секвенцій стимуляції - комплексу вправ, спрямованих на подолання порушень сенсорного сприйняття і зменшення аутостимуляцій.

Сенсорні секвенції плануються за результатами сенсорної діагностики індивідуально для кожної дитини. Секвенції включають вправи для стимуляції всіх основних видів сприйняття: тактильного (стимуляція кистей рук, стоп, обличчя і ротової порожнини, поверхні тіла); зорового (вправи у затемненій кімнаті, стимуляція зору за допомогою яскравих предметів); нюхового (стимуляція різкими і слабкими подразниками залежно від виду порушення чутливості: гіпо- або гіперчутливості); вестибулярного (повороти, перекиди, стрибки на пружинячій поверхні); смакового (презентація смакових подразників); пропріочутливості (стимуляція глибокого суглобового відчуття). Особливе значення має стимуляція слуху через поширеність у дітей із РЗР "тинітусів" - вушних шумів або підвищеної слухової чутливості на окремі види подразників.

Секвенції рекомендується проводити 2-3 рази на день, когорту стимуляції слід переглядати кожного місяця, ускладнюючи вправи, вводячи нові види подразників. При отриманні певних успіхів: досягненні можливості фіксації уваги, утриманні її протягом 5 хвилин і виконанні простих інструкцій в секвенцію потрібно додатково вводити елементи когнітивного тренінгу (інформаційні біти, вправи на крупну моторику, зорово-моторну координацію, наслідування).

Завдання даного методу подвійне: сформувати у дитини бажання вчитися і допомогти їй зрозуміти, що навчання можливе. Ця методика передбачає індивідуальні заняття з медичним психологом або корекційним педагогом із послідовною поведінковою перспективою кондиціонування. Класична модель "стимул - реакція - результат" передбачає розбиття необхідного навику на невеликі послідовні етапи. Кожен з цих етапів має бути засвоєний до того, як буде введений наступний. Для досягнення бажаної поведінки використовуються підказки і стимули (як позитивні, так і негативні). Цей вид інтервенції є ефективним у разі його застосування в інтенсивній формі (20-40 годин на тиждень).

Концепція програми полягає у розробці спеціальної навчальної програми, сфокусованої на формуванні у дітей з РЗР навичок і вмінь у провідних психічних сферах: наслідуванні, сприйнятті, крупній моториці, дрібній моториці, зорово-руховій співдружності, пізнавальній діяльності, мовленні, самообслуговуванні, соціальних стосунках.

Програма передбачає попереднє оцінювання психічного стану дитини за допомогою PEP-R і застосування тренінгових вправ із урахуванням зон найближчого розвитку за окремими сферами психічного функціонування.

Ступінь складності завдання визначається віком, якому відповідає рівень розвитку даної психічної функції.

Перший рівень містить завдання для дітей, індивідуальний показник розвитку психічної функції яких відповідає віку від 0 до 2 років; другий рівень - від 2 до 4 років, третій - від 4 до 6 років.

TEACCH дозволяє підібрати реабілітаційні вправи для кожної дитини таким чином, аби при формуванні та розвитку у неї певної навички пред'являлися вимоги до здібностей в інших сферах психічної діяльності (наприклад, вправа на сортування має також сприяти розвитку координації рухів). Для виконання вправ можуть використовуватися звичайні матеріали - предмети які зазвичай завжди є вдома чи у школі. Це допомагає одночасно вирішувати два завдання: 1) легко переносити засвоєні вміння в нове місце (з дому до школи і навпаки); 2) забезпечувати низьку вартість витратного та стимульного матеріалу.

Спрощена комунікація - це стратегія немовної комунікації, при якій використовуються жести, планшети, картки, сучасні технічні засоби, наприклад комп'ютер. Метод спрощеної комунікації має застосовуватися для спілкування в ситуації відсутності у дітей з РЗР усної та письмової мови. Необхідно прагнути до обмеженого у часі використання спрощеної комунікації, використовувати її не як методику альтернативної комунікації, а як інструмент для розвитку, насамперед, рецептивного, а потім і експресивного мовлення.

Програма складається з трьох частин: тренінгу ігрової діяльності; тренінгу, що сприятиме розумінню емоцій та їхніх передумов, та тренінгу адекватних соціальних комунікацій. Кожна частина тренінгу може бути умовно розподілена на етапи, які включають перелік вправ і підбору стимульного матеріалу.

Тренінг формування розуміння емоцій передбачає 4 етапи.

Перший етап є підготовчим: дитина повинна навчитися впізнавати і називати основні емоції (радість, смуток, страх, гнів) на фотокартках і піктограмах.

На другому етапі дітям пропонуються схематично зображені життєві ситуації, які викликають у їх героїв різні емоції. Дитина повинна засвоїти, яка емоція супроводжує ту чи іншу ситуацією.

На третьому етапі відбувається формування розуміння емоцій, обумовлених бажаннями дитини.

На четвертому етапі у дітей формують розуміння емоцій, обумовлених думкою.

Тренінг адекватних соціальних комунікацій передбачає 3 етапи.

На першому етапі дитина повинна відпрацювати шаблони соціальної поведінки в стандартних ситуаціях (звернення до вчителя, звернення до іншої дитини, ситуації прохання, знайомства, обміну).

На другому етапі дитина має навчитися формувати складніші моделі адаптивної поведінки, що включають послідовне використання декількох шаблонів.

На третьому етапі працюють над формуванням вміння модифікувати шаблони поведінки з урахуванням специфіки соціальної ситуації, демонструвати гнучкість поведінки.

Основою реабілітаційної роботи є використання когнітивно-поведінкових методик (табл. 5). Рекомендований обсяг медикосоціальних інтервенцій для дітей з РЗР віком 2-5 років має становити 30-40 годин на тиждень. Медико-соціальна реабілітація повинна проводитися в установах, підпорядкованих Міністерству охорони здоров'я.

Основою реабілітаційної роботи є використання засобів корекційної педагогіки і поведінкової психотерапії для усунення тяжких форм поведінки (табл. 6).

Робота в реабілітаційних центрах має бути побудована за принципом мультидисциплінарних команд на чолі з корекційним педагогом за участю дитячого психіатра. Рекомендований обсяг медико-соціальних інтервенцій для дітей з РЗР віком 6-9 років становить 40-50 годин на тиждень.

Основною метою реабілітаційної роботи для вказаної вікової групи є максимальна адаптація дитини в соціальне середовище, що досягається використанням навчальних методик і поведінкової терапії (табл. 7).

Робота в реабілітаційних центрах має бути побудована за принципом мультидисциплінарних команд на чолі з корекційним педагогом. Рекомендований обсяг медико-соціальних інтервенцій становить 40-50 годин на тиждень.

При плануванні реабілітаційної роботи метою є досягнення максимальної соціальної адаптації дитини з РЗР (табл. 8). Основним є використання тренінгів соціальної компетентності, елементів корекційно-педагогічних методик і поведінкової терапії.

Рекомендований обсяг медико-соціальних інтервенційдля дітей з РЗР віком 15-18 років становить 30-40 годин на тиждень.

Медикаментозне лікування дітей з РЗР виконує допоміжну до медико-соціальної реабілітації функцію. Проблема розробки ефективної біологічної терапії не може бути вирішена до того часу, поки не будуть встановлені нейрохімічні та патофізіологічні маркери розладу. На сьогоднішній день немає жодної певної групи препаратів, яку можна було б рекомендувати для патогенетичної терапії РЗР.

Попри те, що медикаментозна терапія не є основним методом допомоги дітям з РЗР, вона має вагоме значення у переважної кількості дітей.

Застосування нейротропних та соматотропних препаратів. Медикаментозне лікування показане при наявності у дитини з РЗР супутнього неврологічного розладу, що потребує медикаментозного лікування, наприклад епілепсії. В таких випадках рекомендоване призначення протиепілептичних препаратів. При наявності коморбідних органних розладів, насамперед розладів шлунково - кишкового тракту можуть застосовуватися соматотропні препарати: протигрибкові, ферментативні препарати Наведені непсихічні розлади впливають на перебіг РЗР. Застосування протиепілептичних та протигрибкових препаратів окрім контролю над епілептичними припадками та нормалізація функції травлення може призводити до покращення показників загального розвитку дитини з РСА.

Подекуди для лікування наслідків перенатального гіпоксично-ішемічного ураження мозку у дітей з РЗР застосовують ноотропні, вазоактивні та нейрометаболічні препарати. Ці препарати не мають жодних наукових доказів своєї ефективності при РСА і не рекомендовані до застосування цим клінічним протоколом.

При деменціях у дорослих доказову базу має застосування інгібіторів холінестерази (галантаміну, донепезілу, рівастигміну) та блокаторів NMDA-рецепторів (мемантіну). Окремі вибіркові відкриті контрольовані дослідження свідчать, що донепізіл, галантамін та мемантін можуть бути ефективними і при інфантильних деменціях із перцепторними розладами у дітей з РЗР. Мемантіл та галантамін мають перевагу в зв'язку з меншим ризиком ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Проте ці препарати не зареєстровані для використання у дітей і також не включені до клінічного протоколу.

Психофармакотерапія. Психофармакотерапія може бути націлена на поведінкові розлади, пов'язані з аутизмом: рухові стереотипії, над вартісні інтереси, агресія, аутоагресія, порушення харчової поведінки та коморбідні психічні розлади: тривожно-фобічні, депресивні, маніакальні, дисоциативні, порушення сну.

Метою психофармакотерапії може бути симптоматичне усунення чи пом'якшення поведінкових симптомів аутизму, усунення чи пом'якшення коморбідних тривожно-фобічних, афективних, асоційованих із дефіцитом уваги симптомів, розладів сну. Усунення цих симптомів збільшує здатність дитини з РЗР брати участь в освітньому процесі і соціальних програмах. Таким чином медикаментозне лікування РЗР при аутизмі має на меті і підвищення ефективності медико-соціальної реабілітації.

Деякі симптоми добре відповідають на ізольоване медикаментозне втручання, в той час як інші вимагають обов'язкового додаткового застосування поведінкової терапії. Найчастіше застосовуються нейролептики (атипові антипсихотики), антидепресанти, психостимулятори, мелатонін.

Рівень доказовості використання більшості препаратів у дітей з РЗР дуже обмежений. Переважають вибіркові відкриті контрольовані дослідження. Більшість препаратів, що могли б бути ефективними при РЗР, не зареєстровані для використання у дітей віком молодше 12-14 років.

У таблиці 9 наведені дані про доказовість застосування різних медикаментозних засобів у дітей з РЗР(1). Таблиця містить перелік симптомів РЗР і спектр можливих класів препаратів, якими їх можна лікувати.

(1)Слід зауважити, що єдиним препаратом, який зареєстровано для лікування РСА у дітей в Україні на початок 2009 року залишається рисперидон в формі перорального розчину.

При тяжкому дефіциті уваги з гіперактивністю рекомендоване застосування метилфенідату чи атомоксетину. Втім важливо робити це обережно, оскільки діти з аутизмом інколи реагують на психостимулянти посиленням гіперактивності.

При розладах сну клінічним протоколом рекомендоване застосування мелатоніну.

Примітка.

А - застосування доцільне у разі ефективності більше ніж у 15% випадків;

Б - застосування недоцільне у разі погіршення більше ніж у 4% випадків, або наявності несприйнятливих побічних ефектів

В - доцільність застосування сумнівна при співвідношенні випадків поліпшення до випадків погіршення менше 2/1.

Першочергові результати, які мають бути досягненні протягом перших трьох місяців лікування.

Нормалізація поведінки (встановлення зорового контакту, нав'язування комунікації, усунення/зменшення гіперактивності, імпульсивності, рухових стереотипній, опозиційних та агресивних форм поведінки).

Результати, які мають бути досягненні протягом перших шести місяців лікування.

Відновлення розвитку в проблемних сферах: усунення/зменшення порушень перцепції, розуміння мови, наслідування. Усунення/пом'якшення коморбідних тривожно-фобічних, афективних психічних розладів

Середньотермінові результати лікування

Інтеграція до шкільного закладу, формування шкільних навичок, розвиток мови, як засобу комунікації відповідно віку, формування ігрових форм комунікації, відновлення шкільної та родинної адаптації.

Віддалені результати лікування.

Усунення академічних проблем, специфічних розладів розвитку шкільних навичок та мови, дефіциту емоційної когніції та соціальної перцепції, коморбідних психічних розладів, досягнення стану психологічного благополуччя.

1. Дотримання правових процедур при наданні медичної допомоги, запобігання дискримінації хворих дітей та членів їх родини, організація безпечної допомоги у максимально нестигматизуючих умовах, забезпечення права батьків на конфіденційність медичної інформації, задоволеність родин пацієнтів (табл. 10).