На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування (абзац другий, стор. 1), доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 (п. 2), з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню

1. Затвердити протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколу надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Загороднього В.В.

РОЗРОБНИКИ:

Фещенко Ю.І. - директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, академік АМН України, професор, головний фтизіатр України.

Адреса Інституту: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. 044 275 02 04.

Кучугура-Кучеренко Л.В. - головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Петренко В.М. - завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор;

Бялик Й.Б. - головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор.

Черенько С.О. - провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук.

Циганкова Л.М. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Погрібна М.В. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.

Литвиненко Н.А. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Іванкова О.В. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Случ І.В. - завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Тарасенко О.Р. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Давиденко В.В. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Галузь застосування даного протоколу - лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі, протитуберкульозні установи.

1. Закон України від 05.07.2001 N 2586-III "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз".

2. Наказ МОЗ України N 499 від 28.10.2003 р. "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів".

3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. - Geneva, 1997. - 220 p.

4. WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. - Geneva, 1997. - 217 p.

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ВДТ - вперше діагностований туберкульоз

ЕКГ - електрокардіограма

КСП - кислотостійкі палички

КТ - комп'ютерна томографія

ЛФК - лікувально-фізичний комплекс

МБТ - мікобактерії туберкульозу

міс - місяць

МРТ - магнітно-резонансна томографія

ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція

ПТП - протитуберкульозні препарати

РГ ОГП - рентгенографія органів грудної порожнини

ТО - туберкулінові одиниці

ХТ - хіміотерапія

ФБС - фібробронхоскопія

ФЗД - функція зовнішнього дихання

A - амікацин

Am - амоксицилін/клавуланова кислота

Cl - кларитроміцин

E - етамбутол;

Et - етіонамід

H - ізоніазид

M - макроліди

К - канаміцин

R - рифампіцин

Ofl - офлоксацин

PAS - парааміно-саліцилова кислота

Z - піразинамід

Q - фторхінолони

Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз створений з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу.

Протокол створений для вирішення наступних задач:

- встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на туберкульоз;

- уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на туберкульоз;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного протоколу можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на туберкульоз. Туберкульоз у дітей у даному стандарті не розглядається.

В даному протоколі використовується шкала переконливості доказів даних:

А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується;

В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення;

С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин;

Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу.

Докази поділяються на декілька рівнів:

А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;

В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;

С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих;

Д) докази, які отримані на окремих хворих.

Ведення Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Система ведення Протоколу передбачає взаємодію Інституту фтизіатрії і пульмонології із усіма зацікавленими організаціями.

6.1. Визначення поняття

Туберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками, майже один мільярд людей буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна - починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2002 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2002 р. захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2,6 раза або з 32,0 до 83,3 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз, що становить більше 30 чоловік у день.

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу.

МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами - аерогенним, ентеральним, через пошкоджену шкіру, слизові оболонки. В залежності від місця інвазії МБТ, вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.

Клінічна картина туберкульозу залежить від локалізації туберкульозного ураження, характеризується симптомами інтоксикації та симптомами ураження того чи іншого органу. Для всіх локалізацій туберкульозу характерний інтоксикаційний синдром - фебрильна або субфебрильна температура тіла, схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість, слабкість.

Найбільш поширеною формою туберкульозу є туберкульоз легень, для якого характерний бронхолегеневий синдром - кашель сухий чи з харкотинням, біль у грудній клітині, пов'язаний з диханням, кровохаркання, легенева кровотеча.

Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.

Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об'ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.

Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів - основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії - це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів II ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95-100%, а загоєнням каверн - 90-92%.

6.2. Епідеміологія туберкульозу

З 1990-1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи, скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу, оскільки кількість хворих перевищувала 1% населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те, що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирає.

Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2003 році складала 77,5 випадки на 100 тис. населення (в 2002 році - 75,6). Тільки за один рік цей показник зріс на 1,9%.

6.3. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу

Методи боротьби с туберкульозом, як і з будь-яким інфекційним захворюванням, перш за все направлені на переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих, що виділяють із харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому вдосконалення методів визначення і діагностики туберкульозу, а також лікування хворих є приоритетним напрямком у розвитку системи протитуберкульозної допомоги. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та обновлюються існуючі протоколи діагностики туберкульозу з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду.

6.4. Клінічна класифікація туберкульозу

ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування)

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

(шифри МКХ 10 перегляду)

А15.-А16.- Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

А15.-А16.- Первинний туберкульозний комплекс

А19.- Дисемінований туберкульоз легень

А15.-А16.- Вогнищевий туберкульоз легень

А15.-А16.- Інфільтративний туберкульоз легень

А15.-А16.- Казеозна пневмонія

А15.-А16- Туберкульома легень

А15.-А16.- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

А15.-А16.- Циротичний туберкульоз легень

А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)

А15.-А18.- Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

А15.-А16.- Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15.-А16.- Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А15.-А16.- Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)

А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок

А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів

А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи

А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів

А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

А18.5 Туберкульоз ока

А18.6 Туберкульоз вуха

А18.7 Туберкульоз надниркових залоз

А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем

А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)

А18 Туберкульоз невстановленої локалізації

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

Локалізація ураження

Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах - за анатомічною назвою місця ураження.

Наявність деструкції

(Дестр+) наявна деструкція

(Дестр-) немає деструкції

Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).

Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

(МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:

(М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К-) негативний результат культурального дослідження;

(К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:

(Резист0) резистентність МБТ до препаратів I ряду не досліджували;

(Резист-) резистентності МБТ до препаратів I ряду не встановили;

(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів I ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів I ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів I ряду, до яких встановили резистентність).

(РезистII0) резистентності МБТ до препаратів II ряду не досліджували;

(РезистII-) резистентності МБТ до препаратів II ряду не встановили;

(РезистII+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів II ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).

Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).

(МБТ-) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:

(М0) мазок не досліджували;

(М-) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП);

(К0) культуральне дослідження не проводили;

(К-) негативний результат культурального дослідження.

(ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;

(ГІСТ-) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);

(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).

УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

КЛІНІЧНА ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (1-й тип туберкульозного процесу) із поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають 2 і більше сегменти легені. До тяжких форм туберкульозу (за відсутності бактеріовиділення) відносять процеси із вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця), зокрема, рецидив (із бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до I категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.

Для хворих кожної категорії слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках до якого року вона відноситься, наприклад, Ког4 (2001), Ког1 (2000), Ког3 (2002). З таким шифруванням когорт хворих переводять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву (дивись розділ IX, підрозділ 9.1).

НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (В90):

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

6.5. Загальні підходи до діагностики туберкульозу

Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих, що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу.

Удосконалення виявлення, діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги.

Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн, у тому числі й України, виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами, які повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії.

6.5.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики

Оскільки туберкульоз є інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням в органах і тканинах специфічних гранульом, для верифікації діагнозу, крім характерних для захворювання ознак, необхідно виділення збудника туберкульозу - мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкульозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників, які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу, перебіг захворювання, виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії, який проявляється регресією патологічних змін в органах та тканинах.

Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами, притаманними для органів, які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1-2.

За клінічними формами розрізняють: туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз. Замість стадій, які характеризують перебіг захворювання, для характеристики туберкульозного процесу виділяють тип, локалізацію і поширеність туберкульозного процесу, фазу процесу та метод підтвердження діагнозу (Див. розділ VI, підрозділ "Класифікація туберкульозу").

Таблиця 1 - Ознаки туберкульозу різної локалізації

Таблиця 2 - Критерії діагностики туберкульозу

6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі

Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 4) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозом) і визначених наказом Мінздраву. Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII.

Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.

Таблиця 3 - Симптомокомплекси, що вимагають обов'язкового обстеження на туберкульоз

Таблиця 4 - Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків харкотиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цілю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії).

Анамнез

Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.

Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім'ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.

Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризику туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків.

Фізикальне обстеження

Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак - характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значної кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може визначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопухирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно-ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит).

Клінічний аналіз крові

Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відсутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом.

Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).

Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхньодольової локалізації, поширена - нижньодольова.

При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати.

При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлих утворень, незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.

Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:

1. При виявленні кислотостійких паличок (КСП) хоча б у 1 аналізі харкотиння і наявності рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

2. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків харкотиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.

3. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків харкотиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах

У спеціалізованій протитуберкульозній установі проводиться додаткове обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду харкотиння на КСП, культуральне дослідження кожної порції харкотиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності харкотиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов'язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 5.

Таблиця 5 - Переліки обстежень та вартість одного обстеження (грн.), які застосовують для діагностики туберкульозу легень

Примітки:

1. * Обов'язкові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 2 і 3 рівнів.

2. ** Додаткові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.

Алгоритм діагностики туберкульозу органів дихання наведений у розділі VIII.

У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження чи виключення діагнозу туберкульозу. Матеріал для морфологічного дослідження одержують із легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври. При відсутності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння.

Культуральне дослідження харкотиння

Золотим стандартом мікробіологічної діагностики туберкульозу залишається посів харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йенсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20-100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4-8 тижнів.

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ, які є повільні, дорогі і вимагають спеціальних навичок та умов їх проведення, пов'язаних з їх біологічною небезпекою, тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі, відносно дешеві й безпечні, не вимагають спеціального навчання, тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом, що знайшов клінічне застосування, була полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Хоча ці тести високо специфічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів, що обмежує вірогідність дослідження. Крім того, культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень.

Туберкулінодіагностика (проба Манту)

Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48-72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу.

Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз.

Диференціальна діагностика

Необхідність диференціальної діагностики виникає, коли:

- не виявлені МБТ жодним із доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу (особливо при деструктивних процесах у легенях);

- мають місце атипові прояви захворювання;

- відсутня адекватна відповідь на лікування.

Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації, що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу, але і для діагностики альтернативного захворювання.

Перелік захворювань, із якими приходиться диференціювати туберкульоз органів дихання, великий. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожному конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях, що виявляються рентгенологічно (табл. 6).

Проведення всіх додаткових досліджень повинно бути суворо обґрунтоване, при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень, якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневої симптоматики й змін у легенях необхідно звертати увагу на позалегеневі прояви захворювання, які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу.

Таблиця 6 - Перелік захворювань, із якими проводять диференційну діагностику туберкульозу

Пробна терапія

У деяких випадках, коли після проведення всіх доступних додаткових досліджень не вдається верифікувати діагноз, призначають терапію ex juvantibus. Іноді потреба в терміновому початку лікування до одержання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого.

Алгоритм призначення обстеження і тест-терапії багато в чому визначається характеристикою процесу, проте можна говорити про деякі загальні правила проведення пробного лікування при підозрі на туберкульоз.

Перший варіант:

При інфекційному ураженні легень неясної етіології спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, які не впливають на МБТ. Якщо після 1-2 тижнів лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ex juvantibus, доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів, виключивши аміноглікозиди, фторхінолони і похідні рифампіцину.

Другий варіант:

Призначають пробне протитуберкульозне лікування з одночасним призначення 2-3 препаратів на 1-2 міс. з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія неприпустима.

Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазійним методам діагностики, особливо при найменшій підозрі на новоутворення. У крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапією.

6.6. Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання

Мета лікування хворих на туберкульоз це виліковування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан. В більшості випадків досягається виліковування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз, тому що існує межа лікування, яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз.

Критерії виліковування

Критеріями виліковування туберкульозу є.

- відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;

- стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;

- загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення) інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.

- відновлення функціональних можливостей та працездатності.

При неможливості вилікування туберкульозу ставляться інші завдання, індивідуальні для кожного хворого. Типовими критеріями ефективності лікування для них є: збереження життя або його подовження, припинення або зменшення масивності бактеріовиділення, покращання стану хворого, повне або часткове відновлення працездатності.

6.6.1. Режим спокою та руху

Дотримування рухливого режиму - необхідна умова успіху будь-якого методу комплексного лікування хворого на туберкульоз легень. Медикаментозне або хірургічне лікування для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту повинно застосовуватись на фоні раціонального, індивідуалізованого для кожного хворого режиму гігієни та руху. Лікування хворого на туберкульоз повинно проводитись від повного спокою вправами до праці.

Для хворих, які знаходяться на стаціонарному етапі лікування виділяють три основних режими:

- повного (абсолютного спокою) - ліжковий режим;

- відносного спокою - щадний режим;

- тренувальний режим.

Режим повного (абсолютного спокою) застосовується хворим у стаціонарі в інтенсивній фазі лікування з гострим перебігом процесу з тяжким загальним станом, а також при ускладненнях, які загрожують життю (легенева кровотеча і кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ранній післяопераційний період), при обтяжливих супутніх захворюваннях серцево-судинної системи (інфаркт міокарду, тромбоз, спазм судин головного мозку), гострої дихальної і легенево-серцевої недостатності. Хворий знаходиться цілодобово у ліжку (виключаючи активні рухи), обслуговується повністю персоналом. Після ліквідації спалаху процесу, та його ускладнень (приблизно через 2 тижні) хворого переводять на щадний режим.

Режим відносного спокою (щадний) - це поступове відмовлення від ліжкового режиму, зменшення часів перебування у ліжку, гімнастика у ліжку або лікувальна гімнастика, самостійне відвідування їдальні, кімнати гігієни, короткочасні прогулянки на повітрі у теплу погоду (з поступовим збільшенням терміну перебування на повітрі).

Тренувальний режим - застосовують у хворих, які видужують, а також у тих хто поступив до стаціонару після ліквідації загострення процесу, без ускладнень. Для таких хворих пропонують перебування у ліжку вдень не більше 3 годин, лікувальну фізкультуру, тривалі прогулянки (запобігаючи гіперінсоляції), трудові навантаження та інтелектуальний труд. Тренувальний режим є крок до повної трудової і фізичної реабілітації (тобто до трудового режиму).

6.6.2. Дієтотерапія

Харчовий раціон хворим на туберкульоз складають з урахуванням побуту, умов праці, особливостей загального стану організму, його реактивності, характеру ураження органу, ускладнень з боку інших органів.

Терапевтичні заходи у хворих на туберкульоз спрямовані на підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму, що в більшій мірі може бути досягнуто збалансованим харчуванням.

З цією метою необхідно вводити до харчування підвищену кількість білка (не менш 120-140 г на добу), потреба якого у цієї групи хворих підвищена. Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, риба, яйця, м'ясо).

Кількість жирів рекомендується в межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Причому, слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.

Кількість вуглеводів рекомендується в межах фізіологічної норми (450-500 г на добу ). У випадках, коли при туберкульозі має місце порушення вуглеводного обміну (збільшена маса тіла), хворим слід обмежити вживання вуглеводів до 300-400 г за рахунок вуглеводів, що легко засвоюються (цукор, мед, сиропи та ін.).

Крім того, при активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому в харчовий раціон хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м'ясо, риба, горіхи та ін.).

Хворі на туберкульоз страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А, та вітамінів групи В). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням в дієту достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.

Підвищену потребу вітаміну А (близько 5 мг) потребують хворі на туберкульоз легень, гортані, кишковика та шкіри для покращення регенеративних властивостей епітелію. Їм рекомендують молочні продукти, риб'ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).

Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в них у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи В (свіжі овочі, м'ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.

Калорійність дієти 2500-3500 ккал. Підвищене споживання жирів та вуглеводів може привести до небажаних негативних результатів: перенавантаженню обміну речовин, послабленню захисних сил організму, підвищенню його алергізації. Крім того, при хронічній туберкульозній інтоксикації, утруднена функціональна активність органів травлення, тому лише при відповідних показниках калорійність раціону може бути збільшена на 1/3, притому рівномірно за рахунок всіх інгредієнтів страви.

Таблиця 7 - Дієта, яка рекомендується хворим на туберкульоз

Дієта для хворих на туберкульоз, що лікуються на основному етапі хіміотерапії

В цей період відзначається розпад тканин, значні явища запалення, інтоксикація, виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка. Призначається дієта збагачена білками. Хімічний склад дієти: білків 120-140 г, жирів 100 г, вуглеводів 400-500 г. Калорійність 3000-3500 ккал.

Згідно "Національної програми боротьби з туберкульозом на 2002-2005 роки" (п. 9), на харчування 1-го хворого потрібно 8,2 грн./добу.

Основні принципи харчування на туберкульоз. Дієта наведена в таблиці 7

1. Харчовий раціон повинен бути різноманітним з урахуванням динаміки туберкульозного процесу та загального стану організму.

2. Суворі режими та обмеження дієти можна призначати тільки короткостроково (при ускладненнях та загостреннях захворювання).

3. На всіх етапах лікування (стаціонарне, санаторне, амбулаторне) харчування повинно бути диференційним. Необхідно дотримуватись основних принципів якісного і кількісного харчування. Побудова дієти повинна залежати від характеру та стадії туберкульозного процесу, стану органів травлення, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Розроблені варіанти дієти на різних етапах лікування хворих на туберкульоз.

6.6.3. Фізична реабілітація

Реабілітація у хворих на туберкульоз це процес застосування організаційних, медичних, психологічних, професійних та соціальних заходів, які направлені на досягнення одужування чи поліпшення стану здоров'я, відновлення та (або) підвищення загальної і професійної працездатності, поліпшення та (або) збереження попередніх соціальних відносин пацієнта із суспільством, які порушені через захворювання. За визначенням ВООЗ: "... реабілітація - комбіноване і скоординоване використання медичних, соціальних, освітніх і професійних заходів з метою освіти інвалідів для досягнення ними можливо найбільш високого рівня функціональних властивостей".

Фізична реабілітація спрямована на відновлення або поліпшення функцій організму і в першу чергу зовнішнього дихання та серцево-судинної системи, які порушуються в результаті захворювання на туберкульоз або після оперативного втручання. Перебіг туберкульозу легень дуже рідко буває без функціональних порушень. Формування легеневої та легенево-серцевої недостатності - процес тривалий. Спочатку більш суттєва роль належить порушенням вентиляції, а пізніше - анатомічній редукції судинного русла.

Формами фізичної (функціональної) реабілітації є лікувальна фізична культура, масаж грудної клітини, режими рухливої активності, фізіотерапія, аерозоль- та інгаляційна терапія, кліматотерапія. ЛФК широко застосовується при туберкульозі легень і розглядається як метод загальнозміцнювальної дії, який сприяє підвищенню загальної фізичної активності, поліпшенню функції органів дихання та серцево-судинної системи, посиленню процесів дезинтоксикації і десенсибілізації. Цей метод фізичної реабілітації бажано призначати в період затухання гострого процесу та координувати з режимом рухливої активності: постільний, палатний, вільний. В комплекс ЛФК підбираються фізичні вправи, що призводять до правильного механізму дихання, поліпшенню вентиляції легень, функції діафрагми, рухливості грудної клітини.

При призначенні фізіотерапевтичних процедур враховується активність та поширюваність туберкульозу, наявність ускладнень, вік хворого, супутні захворювання. Фізіотерапію необхідно поєднувати з антибактеріальною терапією і бажано з масажем і ЛФК. Починати її слід через 2-2,5 міс. після лікування протитуберкульозними препаратами і проводить з урахуванням принципу поступового збільшення доз фізичного навантаження.

Оцінка результатів функціональної реабілітації на підставі комплексного аналізу показників спірографії, ЕКГ, отриманих в динаміці.

Результати функціональної реабілітації напряму залежать від попередніх даних зовнішнього дихання, віку хворого та супутніх змін серцево-судинної системи. Ефект її звичайно вищий у осіб молодого віку з незначними порушеннями функції органів дихання та серцево-судинної системи.

6.6.4. Медикаментозна терапія

Виліковування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов'язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них.

Оскільки туберкульоз це інфекційна хвороба, основним методом його лікування є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на мікобактерії туберкульозу та їх загибеллю. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів, які спричиняють загибель збудника хвороби, що викликає ураження органів та тканин, а також за допомогою патогенетичних препаратів, які впливають на запалення, процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.

6.6.4.1. Протитуберкульозна хіміотерапія

Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:

- Хіміотерапія - це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів;

- хіміотерапія - це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6 міс.); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими випадками, слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів, які приймають за день називають добовою дозою хіміотерапії;

- хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів;

- ніколи не приєднують 1 протитуберкульозний препарат до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування.

Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап (або перша фаза) - інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування.

Другий етап лікування (або друга фаза) - це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.

Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях.

Протитуберкульозні препарати

На сьогодні існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення (I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю.

Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі Micobacterium tuberculosis (МБТ) (хворі I-III категорій). До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амікацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамід), ПАСК, циклосерін, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ.

За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні (ізоніазид, рифампіцин), помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід капреоміцин, циклосерін), менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).

У таблицях 8-10 представлені добові дози основних і резервних протитуберкульозних препаратів, які застосовуються для лікування хворих на туберкульоз. В таблиці 11 і 12 наведені перехресна медикаментозна резистентність між протитуберкульозними препаратами та медикаментозна взаємодія.

Таблиця 8 - Протитуберкульозні препарати I ряду, які використовують для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень та рецидиви захворювання (рівень переконливості доказів - А)

Таблиця 9 - Протитуберкульозні препарати II ряду, які використовують для лікування всіх категорій хворих, у яких визначена резистентність до протитуберкульозних препаратів I ряду (рівень переконливості доказів - А)

Таблиця 10 - Інші протитуберкульозні препарати, які можна використовувати як резервні у хворих всіх категорій при резистентності до препаратів I та II ряду, або їх непереносимості (рівень переконливості доказів - В, С)

Таблиця 11 - Перехресна резистентність між протитуберкульозними препаратами

Таблиця 12 - Медикаментозна взаємодія між протитуберкульозними та іншими препаратами

6.6.4.2. Стандартні режими хіміотерапії

Комбінації протитуберкульозних препаратів, їх дози, шлях та кратність введення визначаються поняттям режим хіміотерапії.

Для запобігання лікарських помилок при призначенні лікування хворим на туберкульоз, які призведуть до зниження ефективності лікування й розвитку медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів, використовують стандартні режими хіміотерапії.

Стандартні режими хіміотерапії призначаються згідно категорій хворих на туберкульоз. Ці категорії наведені в розділі VI в підрозділі "Класифікація".

1. Хворим 1 категорії в інтенсивній фазі призначають 4 протитуберкульозних препарати I ряду щоденно: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол. Останньому препарату слід надавати перевагу в регіонах з високою частотою резистентності до стрептоміцину.

При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при високій імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин щоденно, а піразинамід та етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень (наприклад, піразинамід - по парним числам, етамбутол - по непарним).

Інтенсивна фаза триває не менше ніж 2 міс. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів I ряду. У разі пропуску прийому повних доз тривалість інтенсивної терапії продовжують до прийому 60 доз.

Через 2 міс. від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісія (ЛКК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень.

Якщо після 2-х міс. лікування продовжується бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 міс (30 доз) до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування. При неможливості визначити медикаментозну резистентність, хворого направляють у заклад вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності. До очікування результатів лікування проводять відповідно інтенсивну фазу. При тяжкому перебігу туберкульозу тривалість інтенсивної фази може бути збільшена за рішенням ЛКК.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х міс хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування.

На першому етапі підтримуючої фази (більш інтенсивному) застосовують протягом 1-2 міс., як правило, ізоніазид і рифампіцин щоденно, а піразинамід і етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень. В заключні 3 міс підтримуючої фази призначають 2-3 препарати, включаючи ізоніазид і рифампіцин, щоденно або інтермітуюче.

При обмежених процесах і позитивній динаміці захворювання у перші 2 міс інтенсивної фази можливо застосування 3 препаратів, а у підтримуючу фазу - 2 препарати - ізоніазид та рифампіцин щоденно або інтермітуюче протягом 4 міс.

Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 міс. при туберкульозі органів дихання, 5-6 міс. при позалегеневому туберкульозі, 8-12 міс. при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі.

2. Хворим 2 категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин щоденно. Через 2 міс. (60 прийнятих доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) щоденно протягом 1 міс. (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 міс. (90 доз комбінації препаратів). У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз.

Через 3 міс. лікування питання про можливість переходу до підтримуючої фази вирішує ЛКК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень.

При продовженні бактеріовиділення, неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.

При негативних результатах мікроскопії харкотиння через 3 міс. хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. За цей термін, як правило, отримують результати тесту медикаментозної чутливості, які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 міс. ізоніазид, рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 міс.

Таблиця 13 - Лікування хворих на туберкульоз: режими хіміотерапії (рівень переконливості доказів - А)

Хворим 2 категорії з високим ризиком медикаментозної резистентності лікування проводять з залученням протитуберкульозних препаратів II ряду.

До хворих з високим ризиком медикаментозної резистентності відносять:

хворі, у яких відсутній ефект від хіміотерапії, або спостерігається погіршання або прогресування туберкульозу на фоні лікування;

хворі, які не отримували протитуберкульозні препарати, але мають гостро прогресуючі форми туберкульозу або за анамнестичними даними мали контакт із хворим на хіміорезистентний туберкульоз.

В інтенсивну фазу призначають поєднання 4-х протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазид і рифампіцин (рифабутін) щоденно, піразинамід і етамбутол інтермітуюче) і 2 препарати II ряду щоденно, залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні.

Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази (3 міс) не менш ніж 5 препаратами, до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу - не менш ніж 3 препаратами I і II ряду протягом 5-6 міс.

3. Хворим 3 категорії призначають поєднання 3-х протитуберкульозних препаратів I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід (етамбутол) щоденно протягом 2 міс. інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі нерегулярного прийому препаратів на протязі 2-х місяців тривалість інтенсивної фази хіміотерапії продовжують до використання 60 доз.

Через 2 міс. лікування на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень ЛКК вирішує питання про можливість переходу на підтримуючу фазу терапії.

При виникненні бактеріовиділення або негативній клініко-рентгенологічній динаміці необхідно визначити медикаменту резистентність МБТ і провести корекцію хіміотерапії. При неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають переважно 2 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин щоденно або інтермітуюче) протягом 4 міс.

4. Хворим 4 категорії в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ.

При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 міс хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 міс, а у хворих на мультирезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) - переважно 14-18 міс.

Якщо через 6 міс. лікування зберігається бактеріовиділення, рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК з участю хірурга.

В таблиці 13 у вигляді формул представлені основні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Цифри перед символами протитуберкульозних препаратів указують на кількість місяців їх застосування. В дужках наведені символи препаратів, які можна використовувати замість попереднього. Нижній індекс за символом препарату вказує на кількість днів їх застосування за тиждень (при інтермітуючому прийомі через день). Відсутність цієї цифри вказує на щоденне застосування препарату.

Корекція хіміотерапії залежно від медикаментозної резистентності МБТ

У випадку стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних препаратів останні замінюють на протитуберкульозні препарати II ряду або резервні.

У разі встановленої стійкості МБТ до ізоніазиду його замінюють, в першу чергу, на етіонамід (протіонамід) або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

За наявності резистентності МБТ до рифампіцину його замінюють на препарат із групи фторхінолонів або етіонамід (протіонамід), або інші резервні препарати.

Для лікування хворих із стійкими до стрептоміцину МБТ замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а у випадку резистентності МБТ і до стрептоміцину і до канаміцину - капреоміцин.

У процесі лікування при виявленні медикаментозної резистентності до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів проводять корекцію хіміотерапії.

1. У разі припинення бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці можливі наступні варіанти продовження лікування після 3-х місячної інтенсивної фази:

- при резистентності до ізоніазиду (або ізоніазиду у комбінації із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять рифампіцином, піразинамідом і етамбутолом протягом 9 міс. або рифампіцином і етамбутолом протягом 9-12 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.;

- при резистентності до рифампіцину - ізоніазидом і етамбутолом протягом 9 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.;

- при резистентності до етамбутолу (або етамбутолу у комбінації з із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять ізоніазидом та рифампіцином протягом 4-5 міс. або рифампіцином і піразинамідом протягом 5 міс. Загальна тривалість терапії складає 8 міс.

2. При відсутності клініко-рентгенологічного покращання і (або) наявності бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння через 3 міс після початку терапії продовжують інтенсивну фазу з наступними корективами:

- при резистентності до ізоніазиду (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до рифампіцину, замість ізоніазиду призначають 2 протитуберкульозні препарати II ряду;

- при резистентності до рифампіцину (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до ізоніазиду, замість рифампіцину призначають 2 протитуберкульозних препарати II ряду.

3. При резистентності до ізоніазиду і рифампіцину лікування продовжують за IV категорією.

4. У випадку неефективного терапевтичного лікування можливе хірургічне втручання.

Приклади режимів хіміотерапії у разі наявності стійкості МБТ до 2-6 препаратів наведені у таблиці 14.

Таблиця 14 - Режими хіміотерапії для лікування мультирезистентного туберкульозу з числа тих препаратів, які зареєстровані в Україні (рівень переконливості доказів - А)

Примітки:

1. Якщо в Україні будуть зареєстровані капреоміцин, циклосерін, то їх можна буде включати в режими замість яких-небудь препаратів або піразинаміду чи призначати додатково при медикаментозній резистентності МБТ до 5-6 протитуберкульозних препаратів, щоб забезпечити основний принцип хіміотерапії - застосування не менше 3 протитуберкульозних препаратів, до яких чутливі МБТ.

2. При збереженні чутливості до рифампіцину, але його неефективності доцільне призначення рифабутіну замість рифампіцину.

6.6.4.3. Патогенетичне лікування

Складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.

Перелік та алгоритм застосування різних груп засобів патогенетичного лікування наведені в розділі VIII.

Основні принципи застосування патогенетичних засобів у лікуванні хворих на туберкульоз:

- у зв'язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із метою визначення динаміки туберкульозного процесу, так і для оцінки загального стану хворого, що дозволить визначити функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного засобу;

- застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та фазами хіміотерапії;

- в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні надавати протизапальну та антигіпоксичну дію, попереджувати розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів, що вже застосовуються;

- у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних засобів - вплив на формування фіброзних структур для зменшення функціональних втрат в ураженому органі, стимуляції репаративних процесів, відновленні функцій клітинного імунітету.

6.6.4.4. Хірургічне лікування

Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках (Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):

- бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію;

- медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;

- кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;

- синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;

- туберкульозна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;

- округле утворення в легенях.

Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень

За життєвими показаннями:

- профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);

- напружений клапанний пневмоторакс.

Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):

- фіброзно-кавернозний туберкульоз - односторонній чи двохсторонній (не більше 2-х долей);

- циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;

- деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії;

- рецидивуюче кровохаркання;

- хронічна емпієма плеври;

- синдроми здавлення при первинному туберкульозі.

Прямі показання:

- туберкульома;

- некурабельні залишкові зміни в легенях - бронхоектази, зруйнована частка легені (легеня), виражений стеноз бронху;

- сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів);

Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):

- дисемінація неясної етіології;

- округла тінь в легені;

- плеврит неясної етіології;

- гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.

Типи та об'єми операцій на органах грудної клітини:

- резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;

- торакопластика;

- плевректомія, декортикація легені.

- кавернотомія.

- біопсія легені.

- біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

- торакоскопічне втручання.

Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс. тому, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.

6.6.4.5. Немедикаментозна терапія

Немедикаментозні методи лікування включають в себе фізичні (фізіотерапевтичні) методи та народні засоби (барсучий жир, висушені комахи та ін.). Ефективність народних засобів не підтверджена науковою медициною, тому вони не можуть бути включені в рекомендовані стандарти лікування.

Більшості фізичних факторів, які застосовуються у фтизіатрії, притаманні протизапальна, десенсибілізуюча, знеболювальна, бронхолітична та імунокорегуюча дія. Відома пряма бактеріостатична дія на мікобактерії туберкульозу лазерного випромінювання.

Фізичні методи лікування, які призначаються на початку хіміотерапії, сприяють прискоренню ліквідації клінічних ознак захворювання, розсмоктуванню інфільтрації та вогнищ, припиненню бактеріовиділення. Комплексна терапія сприяє скорішому абацилюванню харкотиння, дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування високої вартості та проводити його в умовах денного стаціонару чи амбулаторно, що значно знижує загальну вартість курсу лікування. Треба пам'ятати, що успіху може бути досягнуто тільки при адекватній хіміотерапії. При невиконанні цих умов виникає ризик прогресування специфічного процесу. Варіанти і схеми немедикаментозного лікування наведені у додатку в розділі VIII.

6.7. Моніторинг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування

У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов'язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування, своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов'язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 15 і 16.

Таблиця 15 - Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік обов'язкових обстежень (рівень медичної допомоги 2,3)

Примітки:

* РГ ОГП оглядова і бокова при туберкульозі носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів проводиться на початку та в кінці лікування;

** плевральна рідина досліджується на початку лікування.

Таблиця 16 - Моніторинг за хворими на туберкульоз органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік додаткових обстежень (рівень медичної допомоги 3)

Побічні реакції виникають як від окремих протитуберкульозних препаратів, так і від їх комбінацій на будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Їх реєструють при об'єктивному обстеженні хворого (опитуванні, огляді та дослідженні крові, сечі, харкотиння). Протитуберкульозні препарати I ряду переносяться набагато краще, ніж II ряду, які викликають значну кількість побічних реакцій (таблиці 17, 18).

Таблиця 17 - Побічні ефекти від протитуберкульозних препаратів I ряду

Таблиця 18 - Побічні ефекти протитуберкульозних препаратів II ряду

6.8. Загальні підходи до профілактики туберкульозу

Профілактика туберкульозу займає важливе місце в комплексі заходів, які направлені на боротьбу з туберкульозом.

Профілактика туберкульозу включає:

- соціальну профілактику;

- санітарну профілактику;

- специфічну профілактику (вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ);

- хіміопрофілактику.

Соціальна профілактика направлена на:

- оздоровлення умов зовнішнього середовища;

- підвищення матеріального добробуту населення;

- укріплення здоров'я населення;

- поліпшення харчування та життєво-побутових умов;

- розвиток фізичної культури і спорту;

- проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, палінням та іншими шкідливими звичками.

Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування МБТ здорових людей, захистити і зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовиділенням) оточуючих його людей в побуті і на роботі. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (в сім'ї й оселі хворого на туберкульоз, який виділяє МБТ).

Критеріями епідемічної безпеки вогнища туберкульозної інфекції є:

- масивне і постійне виділення хворим МБТ;

- сімейно-побутові умови проживання хворого;

- поведінка хворого;

- загальна культура і санітарна грамотність хворого й оточуючих його людей.

На основі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної безпеки розподіляють на три групи. Відповідно до групи визначають об'єм і зміст профілактичних заходів у вогнищі.

I група - найбільш несприятливі вогнища: 1) хворий з наявним бактеріовиділенням, який мешкає в комунальній квартирі або гуртожитку; 2) в сім'ї хворого є діти, підлітки, вагітні; 3) сім'я має погані умови життя, хворий та оточуючі його не дотримуються гігієнічних правил поведінки.

II група - відносно несприятливі вогнища: 1) у хворого мізерне бактеріовиділення, стійкий туберкульозний процес; 2) у родині хворого дорослі люди, відсутні обтяжуючі чинники; 3) хворий є умовним бактеріовиділювачем, але в його родині є діти і в наявності обтяжуючі чинники

III група - потенційно небезпечні вогнища: 1) хворий умовний бактеріовиділювач (бактеріовиділення припинилось, але ще не минуло 2-х років); 2) в родині хворого лише дорослі; 3) хворий і оточуючі його виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.

Хіміопрофілактика є застосуванням протитуберкульозних препаратів з метою попередження туберкульозу у осіб, які піддаються найбільшій небезпеці зараження та захворювання на туберкульоз. Виділяють первинну та вторинну хіміопрофілактику.

Первинна профілактика проводиться для запобігання захворювання на туберкульоз неінфікованих осіб, які не реагують на туберкулін, але знаходились в контакті з хворими на туберкульоз і виділяють МБТ.

Вторинна профілактика проводиться інфікованим особам, які позитивно реагують на туберкулін і не мають клініко-рентгенологічних проявів туберкульозу.

Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання туберкульозом наступним групам населення:

- особам, які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням;

- особам, які мають неактивні туберкульозні зміни, при наявності несприятливих чинників (гострі захворювання, операції, травми, лікування іншого захворювання, яке супроводжується прийомом кортикостероїдів та ін.), які можуть визвати реактивацію туберкульозу;

- особам, які раніш лікувались від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях і знаходяться в небезпечному оточенні;

- особам, у яких визначено віраж туберкулінових реакцій;

- ВІЛ-інфікованим з гіперергічними реакціями на туберкулін.

В конкретній епідеміологічній ситуації хіміопрофілактика може бути призначена іншим несприятливим по туберкульозу групам населення.

Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид в дозі 0,45 щоденно або 0,6 г через день на добу на протязі не менше 2 міс. особам, які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим, який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції. Особам, які вилікувалися від туберкульозу рекомендовано проводити хіміопрофілактику не менше, ніж 2 хіміопрепаратами - комбінаціями ізоніазиду і етамбутолу або піразинаміду. Тривалість курсу хіміопрофілактики 2-3 міс, а при зберіганні епідеміологічної безпеки її повторюють 2 рази на рік.

У осіб вилікуваних від хіміорезистентного туберкульозу та у вогнищах туберкульозної інфекції, де хворі виділяють хіміорезистентні МБТ хіміопрофілактика проводиться препаратами до яких збережена чутливість МБТ. Причому, слід застосовувати ті препарати, до яких збереглася чутливість МБТ.

У осіб, з незавершеним курсом протитуберкульозної терапії, які віднесені до вилікуваного туберкульозу, профілактичний курс доцільно проводити з урахуванням строку, якого не вистачає до тривалості основного курсу.

6.9. Визначення прогнозу туберкульозу

Прогноз туберкульозу визначається за давністю захворювання (вперше виявлений, хронічний), поширеністю запальних та деструктивних змін у легенях, чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів.

За рекомендаціями ВООЗ туберкульоз вважається контрольованим в країні, якщо припинення бактеріовиділення досягають не менше ніж у 85% хворих на вперше виявлений туберкульоз.

В 2002 р. в Україні в обласних протитуберкульозних диспансерах найвищий показник ефективності лікування у вперше виявлених хворих на туберкульоз за припиненням бактеріовиділення складає 94-95%, закриттям каверн - 88%, найнижчий - 75% і 55%. відповідно. Частина хворих на вперше виявлений туберкульоз помирає, частина оперується, а решта лишаються хроніками.

У хворих на хронічний туберкульоз найвищий показник за припиненням бактеріовиділення складає 55%, закриттям каверн - 36%, найнижчий - 15% і 6%. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз, який ускладнився мультирезистентністю МБТ становить 3-7 років.

До несприятливих факторів прогнозу відносять:

- давність захворювання (понад 2-х років);

- мультирезистентність МБТ;

- казеозні зміни в легенях у межах долі або більше;

- наявність крупних або гігантських каверн;

- наявність великої кількості каверн (понад 3);

- деструкції долі або легені.

Покращання прогнозу можливе при дотриманні стандартних схем хіміотерапії, своєчасній корекції хіміотерапії при розвиненні медикаментозної резистентності МБТ, застосуванні хірургічного лікування.

ОПТИМІЗАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Найбільш реальними способами рішення даної проблеми є рання діагностика й лікування туберкульозу.

Ефективне лікування у 95%-100% хворих на вперше виявлений туберкульоз відбувається при дотриманні стандартних режимів і схем хіміотерапії згідно встановлених категорій, забезпеченні контрольованості лікування на всіх етапах основного курсу хіміотерапії, особливо на амбулаторному.

6.10. Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз

Надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється в закладах охорони здоров'я загальної медичної мережі та протитуберкульозних диспансерах.

В закладах загальної медичної мережі здійснюється виявлення туберкульозу та формування груп ризику з туберкульозу (див. Розділ 6.5.2., таблиця 3), а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії у сільській місцевості при наявності фельдшерсько-акушерських пунктів.

Діагностику, лікування та профілактику туберкульозу здійснюють в протитуберкульозних установах (Розділи 6.5.3., 6.6.4.2, 6.8). Схема надання медичної допомоги хворим на туберкульоз наведена в розділі VIII.

Рівні надання медичної допомоги протитуберкульозними установами

1 рівень: туб. кабінети в центральних районних лікарнях, фельдшерсько-акушерський пунктах у сільській місцевості.

2 рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери.

3 рівень: обласні протитуберкульозні диспансери, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Обсяги медичної допомоги в протитуберкульозних закладах

Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах (2-3 рівень надання медичної допомоги).

Обов'язкові діагностичні обстеження (розділ 6.5.3., таблиця 5) може здійснюватися в протитуберкульозних закладах 2 і 3 рівнів як амбулаторно, так і в умовах стаціонару.

Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня (Розділ 6.5.3., таблиця 5).

В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, спробну протитуберкульозну терапію, туберкулінодіагностику, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (BACTEC), ПЛР (при їх наявності), торакоскопічне обстеження (при наявності).

В Інституті фтизіатрії і пульмонології, крім вказаних додаткових обстежень, проводять комп'ютерну томографію легень, трансторакальну та трансбронхіальну біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів, імунологічне дослідження крові.

Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах 2-3 рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В протитуберкульозних закладах 1 рівня та фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії.

Амбулаторно-поліклінічна допомога хворим на туберкульоз

Амбулаторно-поліклінічні заклади - основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії як у протитуберкульозних диспансерах, так і у закладах загальної медичної мережі. У фельдшерсько-акушерських пунктах сільської місцевості можливе проведення контрольованого лікування лише після призначень фтизіатра.

Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування.

Стаціонарне лікування

Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 2 і 3 рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. Підтримуючу фазу лікування можна проводити амбулаторно за умови забезпечення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати у стаціонарі протягом усього курсу хіміотерапії (харчування та проживання).

Санаторне лікування

Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками (харчування та проживання). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.

7.1. Модель пацієнта. Туберкульоз легень

Фаза інфільтрації, розпаду, засіву.

МБТ+, МБТ-.

А15.-А16.-

7.1.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта

Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини, наявність МБТ у харкотинні.

7.1.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол

Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.

7.1.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах