Постанова
Іменем України
24 вересня 2020 року
м. Київ
справа № 750/5209/17
провадження № 61-6470св19
Верховний Суд у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду:
Журавель В. І. (суддя-доповідач), Антоненко Н. О., Русинчука М. М.,
учасники справи:
позивач - ОСОБА_1,
відповідач - приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "Гарантія",
розглянув у попередньому судовому засіданні у порядку письмового провадження без повідомлення учасників справи касаційну скаргу ОСОБА_1 на рішення Деснянського районного суду м. Чернігова від 30 жовтня 2018 року у складі судді Литвиненко І. В. та постанову Чернігівського апеляційного суду від 06 лютого 2019 року у складі колегії суддів: Мамонової О. Є., Бобрової І. О., Висоцької Н. В.,
ВСТАНОВИВ:
Описова частина
Короткий зміст позовних вимог
У травні 2017 року ОСОБА_1 звернулася до суду з позовом до приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Гарантія" (далі - ПрАТ "СТ "Гарантія"),у якому просив стягнути з відповідача на його користь страхове відшкодування в розмірі 8 550,00 доларів США, що згідно з курсом Національного банку України становить 225 315,59 грн.
Свої вимоги обґрунтовував тим, що 10 січня 2017 року між ним та страховою компанією укладений договір добровільного страхування подорожуючих за кордон № МВ-ПК 085090 з терміном дії до 09 лютого 2017 року. Під час перебування у США 23 січня 2017 року він був вимушений звернутися до лікаря за медичною допомогою у зв`язку з отриманням травм, втратою свідомості. За результатами медичного обстеження йому було призначено лікування, яке він проходив з 23 до 26 січня 2017 року.
30 січня 2017 року, після повернення на територію України, він звернувся до відповідача із заявою про страхову подію та виплату страхового відшкодування.
Листом від 03 лютого 2017 року № 204/17 ПрАТ "СТ "Гарантія" запропоновала йому надати додаткові документи, а 20 березня 2017 року він отримав лист про відмову в проведенні страхового відшкодування.
Посилаючись на те, що відповідач протиправно не визнає страховим випадком підтверджене документально раптове погіршення його стану здоров`я, що сталося в період дії договору страхування та спричинило гостру необхідність звернення за медичною допомогою і здійснення медичних витрат та, як результат, безпідставно відмовляє у здійсненні страхової виплати, чим грубо порушує його законні права як споживача послуг, позивач просив задовольнити позовні вимоги.
Короткий зміст рішення суду першої інстанції
Рішенням Деснянського районного суду м. Чернігова від 30 жовтня 2018 року в задоволенні позову ОСОБА_1 відмовлено.
Додатковим рішенням Деснянського районного суду м. Чернігова від 26 листопада 2018 року доповнено рішення суду від 30 жовтня 2018 року та стягнуто з ОСОБА_1 на користь ПрАТ "СТ "Гарантія" 7 284,70 грн вартості проведення експертного дослідження.
Суд першої інстанції виходив із того, що надана позивачу медична допомога у клініці "КАВЕХ САРЕМІ, ІНК" була пов`язана з таким хворобливим станом позивача, який не мав невідкладного характеру та не потребував невідкладної медичної допомоги, як це передбачено умовами договору.
Короткий зміст рішення суду апеляційної інстанції
Постановою Чернігівського апеляційного суду від 06 лютого 2019 року рішення Деснянського районного суду м. Чернігова від 30 жовтня 2018 року та додаткове рішення цього ж суду від 26 листопада 2018 року залишено без змін.
Суд апеляційної інстанції погодився з рішеннями місцевого суду та вважав їх такими, що ухвалені з дотриманням норм матеріального та процесуального права.
Короткий зміст вимог касаційної скарги
Не погодившись із таким вирішенням спору, ОСОБА_1 подав касаційну скаргу, в якій, посилаючись на неправильне застосування судами обох інстанцій норм матеріального права та порушення норм процесуального права, просить скасувати оскаржувані судові рішення, справу направити на новий розгляд до суду першої інстанції.
Аргументи учасників справи
Доводи особи, яка подала касаційну скаргу
Касаційна скарга ОСОБА_1 аргументована тим, що суд першої інстанції неправильно встановив обставини справи, що призвело до ухвалення необґрунтованого рішення.
Вважає, що висновок експертизи, з урахуванням якого суд першої інстанції ухвалив рішення, з яким погодився й апеляційний суд, є сумнівним та необґрунтованим.
Суд апеляційної інстанції, на порушення частини третьої статті 411 ЦПК України, не дослідив належним чином надані ним (позивачем) записи повідомлень відповідачу про страховий випадок та лист відповідача про відмову в страховому відшкодуванні.
Відзив/заперечення на касаційну скаргу
ПрАТ "СТ "Гарантія" подало відзиви, у яких просить касаційну скаргу ОСОБА_1 залишити без задоволення, а оскаржені судові рішення - без змін, оскільки вони ухвалені з додержанням норм матеріального та процесуального права.
Рух справи в суді касаційної інстанції
Ухвалою Верховного Суду від 01 квітня 2019 року відкрито касаційне провадження в справі за позовом ОСОБА_2 до ПрАТ "СТ "Гарантія" про стягнення страхового відшкодування.
Витребувано із Деснянського районного суду м. Чернігова зазначену справу.
Фактичні обставини справи, встановлені судами
Суди встановили, що 10 січня 2017 року між ОСОБА_1 та ПрАТ "СТ "Гарантія" укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордон МВ-ПК № 085090, який складається з двох частин - страхового сертифікату та умов страхування з додатком № 1 до договору (далі - договір страхування та/або договір), предметом страхування за яким є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та непередбаченими медичними і додатковими витратами застрахованої особи під час подорожі.
Пунктом 1.9 умов страхування договору передбачено, що при настанні події, що має ознаки страхового випадку, страхувальник/застрахована особа зобов`язані негайно, до звернення за медичною або іншою допомогою, зв`язатись з асистанською компанією за вказаними у договорі страхування телефонами і повідомити наступну інформацію: номер договору страхування; прізвище та ім`я страхувальника/застрахованої особи; місцезнаходження страхувальника/застрахованої особи; докладний опис обставин та характер необхідної допомоги (пункт 1.9.1). Якщо телефонний дзвінок до асистанської компанії було здійснено до моменту звернення за медичною допомогою, асистанська компанія організує та скоординує надання медичної допомоги та інших послуг, передбачених договором страхування (пункт 1.9.2). Якщо страхувальник/застрахована особа з об`єктивних причин (стан страхувальника/застрахованої особи або повна відсутність можливості зв`язатися) не змогла зв`язатися з асистанською компанією до надання їй послуг, передбачених програмою страхування, вона зобов`язана протягом 24 годин з моменту настання страхового випадку сповістити асистанську компанію про настання страхового випадку та узгодити надані їй послуги і їх оплату (пункт 1.9.3).
Згідно з підпунктом 2.6.1.2 умов страхування договору страховик здійснює страхову виплату шляхом відшкодування застрахованій особі вартості отриманих нею медичних та інших послуг у разі, якщо застрахована особа самостійно організувала та/або оплачувала послуги в рамках договору страхування, і це було попередньо погоджено з асистанською компанією/страховиком або передбачено договором страхування, за умови надання всіх необхідних документів, що передбачені цим договором страхування.
Відповідно до розділу ІІ даного договору до переліку захворювань та станів, що визначаються як "невідкладні" та потребують надання невідкладної медичної допомоги належать - пункт 2.2.3 - гостре порушення мозкового кровообігу; травми нервової системи, які потребують ургентної госпіталізації; коми, напади та інші критичні стани; гострі запальні процеси центральної та периферичної нервової системи з вогнищевою симптоматикою; гострі процеси та травми ока; травми вуха, горла, носа; пункт 2.2.4. - хвороби системи кровообігу - гіпотонічна хвороба; гострий інфаркт міокарда; нестабільна стенокардія; гостре порушення серцевого ритму; гостра серцева недостатність; набряк легенів; емболія та гострий тромбоз магістральних судин, ускладнений гіпертонічний криз; гострі міокарди; перикардити, ендокардити; пункт 2.2.10 - травми - переломи кісток; ушкодження суглобів та м`язів, внутрішньочерепні травми; травми внутрішніх органів, ураження голови, шиї, тулуба; ушкодження кровоносних судин; опіки, відмороження, отруєння різної етіології
Пунктом 2.4 умов страхування договору встановлено, що страховик не відшкодовує, зокрема, витрати: пов`язані з лікуванням хронічних захворювань, та захворювань, що існували на момент укладення договору страхування (пункт 2.4.1.); на проведення консультацій, обстежень та інших діагностичних заходів, лікування та операцій, які виходять за рамки невідкладної медичної допомоги та можуть бути проведені в Україні, або країні постійного проживання застрахованої особи (підпункт 2.4.2); на надання послуг лікувальним закладом або особою, які не мають відповідні ліцензії (підпункт 2.4.14); на лікування нетрадиційними методами (підпункт 2.4.15); на реабілітацію та фізіотерапію (підпункт 2.4.16).
Звертаючись до суду з позовом, ОСОБА_1 вказував, що 23 січня 2017 року о 12 год. 00 хв. у м. Каліфорнія, США він відчув головокружіння, втратив свідомість, в результаті чого отримав забій шиї та спини, а також у нього підвищився тиск.
За наданням невідкладної допомоги до швидкої допомоги (за телефонним номером 911 на території США та Канади) чи до госпіталю ОСОБА_1 не звертався.
30 січня 2017 року ОСОБА_1 звернувся до відповідача із заявою про страховий випадок, у якій повідомив про страховий випадок - хворобу, що сталася 23 січня 2017 року о 12-00 год. в м. Каліфорнія, США. Зазначив, що він відчув головокружіння, втратив свідомість, в результаті чого отримав забій шиї та спини. Внаслідок вказаної події відбулось травмування шиї, спини, підвищення тиску.
До заяви про страховий випадок позивач додав медичний звіт та детальний рахунок за послуги, складений доктором медицини ОСОБА_3 клініки "Кавех Саремі, ІНК.", Каліфорнія, з перекладом на українську мову. Згідно зі звітом 23 січня 2017 року ОСОБА_1 звернувся за медичною допомогою та мав в анамнезі втрату свідомості, труднощі утримання рівноваги внаслідок важкого запаморочення голови та головного болю.