1. Замовник.

1.1. Найменування.

1.2. Код за ЄДРПОУ.

1.3. Місцезнаходження.

1.4. Посадові особи замовника, уповноважені здійснювати зв’язок з учасниками (прізвище, ім’я, по батькові, посада та адреса, номер телефону та телефаксу із зазначенням коду міжміського телефонного зв’язку, електронна адреса).

2. Предмет закупівлі.

2.1. Найменування.

2.2. Кількість товарів, обсяг надання послуг.

2.3. Місце поставки товарів, надання послуг.

2.4. Строк поставки товарів, надання послуг.

3. Інформація про процедуру закупівлі.

3.1. Адреса веб-сайта, на якому замовником додатково розміщувалася інформація про проведення процедури запиту цінових пропозицій.

3.2. Дата оприлюднення і номер запиту цінових пропозицій, розміщеного на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

3.3. Дата оприлюднення та номер повідомлення про акцепт цінової пропозиції, розміщеного на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

3.4. Дата оприлюднення і номер інформації про результати процедури запиту цінових пропозицій, розміщеної на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

4. Інформація про учасників процедури закупівлі, що подали цінові пропозиції.

4.1. Кількість учасників процедури закупівлі.

4.2. Найменування/прізвище, ім’я, по батькові.

4.3. Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

4.4. Місцезнаходження (для юридичної особи) та місце проживання (для фізичної особи).

5. Інформація про цінові пропозиції.

5.1. Строк подання цінових пропозицій (дата і час).

5.2. Дата розкриття цінових пропозицій (дата і час).

5.3. Кількість отриманих цінових пропозицій.

5.4. Перелік відхилених цінових пропозицій, підстави їх відхилення.

5.5. Ціна кожної цінової пропозиції.

5.6. Ціна акцептованої пропозиції, що відповідає вимогам замовника та має найнижчу ціну (з податком на додану вартість):

5.7. Дата акцепту пропозиції.

6. Інформація про учасника, з яким укладено договір про закупівлю.

6.1. Найменування/прізвище, ім’я, по батькові.

6.2. Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

6.3. Місцезнаходження, телефон, телефакс.

7. Дата укладення договору про закупівлю та сума, визначена в договорі про закупівлю.

8. Дата і підстави прийняття рішення про неукладення договору про закупівлю.

9. Відміна або визнання такою, що не відбулася, процедури запиту цінових пропозицій.

9.1. Дата прийняття рішення.

9.2. Підстава.

10. Зведена інформація замовника про наявність та відповідність установленим законодавством вимогам документів, що підтверджують наявність/відсутність обставин, установлених статтею 17 Закону України "Про здійснення державних закупівель" (далі - Закон), із зазначенням відповідних підстав.

10.1. Перелік учасників, щодо яких не встановлено обставини, визначені статтею 17 Закону.

10.2. Перелік учасників, щодо яких установлено обставини, визначені статтею 17 Закону, із зазначенням таких обставин для кожного учасника.

11. Інша інформація.

12. Склад комітету з конкурсних торгів:

1. Звіт готується українською мовою, підписується уповноваженою особою замовника (із зазначенням посади, прізвища та ініціалів) та засвідчується в установленому порядку печаткою замовника.