|
№ з/п |
Найменування |
шифр |
|
1 |
Жителька: 0 - немає даних; 1 - місто; 2 - село |
|
|
2 |
Вік жінки (повних років):
0 - немає даних;
1 - до 14 років включно;
2 - 15-16 років;
3 - 17 років;
4 - 18-19 років;
5 - 20-24 років;
6 - 25-29 років;
7 - 30-34 років;
8 - 35-39 років;
9 - 40-44 років;
10 - 45-49 років;
11 - 50 років і старше |
|
|
3 |
Соціальний стан:
0 - немає даних;
1 - працююча, у тому числі у галузі:
1.1 - сільського господарства,
1.2 - промисловості,
1.3 - торгівлі,
1.4 - фінансової діяльності,
1.5 - освіти,
1.6 - охорони здоров’я,
1.7 - інші (вписати):___________________________________;
2 - безробітна;
3 - школярка;
4 - студентка;
5 - учениця закладу середньої професійної освіти;
6 - інвалід:
6.1 - з дитинства,
6.2 - професійного захворювання,
6.3 - загального захворювання;
7 - домогосподарка;
8 - інше (вписати)______________________ |
|
|
4 |
Освіта:
0 - немає даних;
1 - початкова загальна освіта;
2 - базова загальна середня освіта;
3 - повна загальна середня освіта, професійно-технічна освіта;
4 - базова вища освіта;
5 - повна вища освіта |
|
|
5 |
Сімейний стан:
0 - немає даних;
1 - перебуває у зареєстрованому шлюбі;
2 - перебуває у незареєстрованому шлюбі;
3 - вдова;
4 - розлучена;
5 - ніколи не була у шлюбі (одинока) |
|
|
6 |
Умови проживання:
0 - немає даних;
1 - проживає в окремій квартирі (будинку);
2 - у гуртожитку;
3 - житло наймає;
4 - безпритульна;
5 - інше (вписати)______________________________________ |
|
|
7 |
Шкідливі звички:
0 - немає даних;
1 - відсутні;
2 - паління;
3 - алкоголізм;
4 - наркоманія;
5 - токсикоманія;
6 - інше (вписати)_____________________________________ |
|
|
8 |
Ставлення до даної вагітності:
0 - немає даних;
1 - вагітність бажана;
2 - вагітність небажана |
|
|
9 |
Професійна шкідливість:
0 - немає даних;
1 - відсутня;
2 - контакт зі шкідливими факторами:
2.1 - хімічними,
2.2 - біологічними,
2.3 - фізичними,
2.4 - психоемоційним навантаженням,
2.5 - радіаційним випромінюванням,
2.6 - робота з комп’ютером,
2.7 - інше (вписати) ____________________________________ |
|
|
10 |
Переведення з роботи зі шкідливими факторами:
0 - немає даних;
1 - переводилася:
1.1 - до 12 тижнів вагітності,
1.2 - до 22 тижнів вагітності,
1.3 - до 30 тижнів вагітності;
2 - не переводилася;
3 - відмовилася від переведення;
4 - інше (вписати) ___________________________________ |
|
|
11 |
Спостереження за вагітною:
0 - немає даних;
1 - не спостерігалась;
2 - середнім медичним працівником:
2.1 - медичною сестрою,
2.2 - акушеркою,
2.3 - фельдшером;
3 - лікарем:
3.1 - акушером-гінекологом,
3.2 - сімейним лікарем;
4 - спільно з лікарем-акушером-гінекологом і сімейним лікарем;
5 - інше (вписати) ___________________________________ |
|
|
12 |
Перше звернення з приводу вагітності:
0 - немає даних;
1 - не спостерігалась;
2 - до 12 тижнів;
3 - 13-21 тиждень;
4 - 22-27 тижнів;
5 - понад 28 тижнів |
|
|
13 |
Місце спостереження:
0 - немає даних;
1 - фельдшерсько-акушерський пункт;
2 - сімейна амбулаторія, дільнична лікарня, районна лікарня;
3 - центральна районна лікарня;
4 - жіноча консультація:
4.1 - при пологовому будинку,
4.2 - при поліклініці;
4.3 - при перинатальному центрі,
4.4 - самостійна;
5 - приватний медичний заклад;
6 інше (вписати) _______________________________ |
|
|
14 |
Черговість вагітності:
0 - немає даних;
1 - перша;
2 - друга;
3 - третя;
4 - четверта;
5 - п’ята і більше |
|
|
15 |
Результат попередніх вагітностей:
0 - немає даних;
1 - аборт:
1.1 - самовільний,
1.2 - медичний,
1.3 - поза закладам охорони здоров’я,
1.4 - неуточнений,
1.5 - за медичними показаннями,
1.6 - за соціальними показаннями;
2 - позаматкова вагітність;
3 - пологи;
4 - дана вагітність перша |
|
|
16 |
Екстрагенітальні хвороби:
0 - немає даних;
1 - відсутні;
2 - хвороби системи кровообігу:
2.1 - гіпертонічна хвороба,
2.2 - набуті вади серця,
2.3 - варикозна хвороба,
2.4 - інші;
3 - хвороби органів дихання;
4 - хвороби крові:
4.1 - анемія,
4.2 - інші;
5 - хвороби сечовивідної системи;
6 - хвороби органів травлення;
7 - хвороби ендокринної системи:
7.1 - хвороби щитовидної залози,
7.2 - цукровий діабет,
7.3 - ожиріння;
8 - інфекційні хвороби:
8.1 - ВІЛ/СНІД,
8.2 - туберкульоз,
8.3 - гепатити А, В, С;
9 - алергічні хвороби;
10 - онкологічні;
11 - розлади психіки та поведінки;
12 - наркоманія;
13 - алкоголізм;
14 - уроджені вади серця і судин;
15 - інші (вписати)_______________________________________ |
|
|
17 |
Час виявлення екстрагенітальних хвороб:
0 - немає даних;
1 - до вагітності;
2 - під час вагітності;
3 - під час пологів;
4 - після пологів;
5 - при патолого-анатомічному дослідженні |
|
|
18 |
Гінекологічні захворювання в анамнезі:
0 - немає даних;
1 - відсутні;
2 - запальні хвороби:
2.1 - ІПСШ;
3 - ендометріоз;
4 - ерозія шийки матки;
5 - розлад менструацій;
6 - звичне невиношування;
7 - безпліддя;
8 - лейоміома матки;
9 - доброякісні новоутворення яєчників;
10 - злоякісні новоутворення статевих органів;
11 - інші (вписати)________________________________________;
12 - перенесені операції на органах малого таза:
12.1 - лапаротомія (вписати)______________________________________________,
12.2 - лапароскопія (вписати) _____________________________,
12.3 - на шийці матки, піхві (вписати) ______________________ |
|
|
19 |
Ускладнення попередніх вагітностей:
0 - немає даних;
1 - дана вагітність - перша;
2 - не було;
3 - токсикоз вагітних:
3.1 - набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади,
3.2 - прееклампсія, еклампсія;
4 - кровотеча;
5 - перинатальні втрати;
6 - кесарів розтин;
7 - інші рододопоміжні операції;
8 - інші (вписати) ________________________________________ |
|
|
20 |
Ускладнення і фактори ризику теперішньої
вагітності:
0 - немає даних;
1 - без ускладнень;
2 - загроза аборту;
3 - ранній гестоз;
4 - набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади;
5 - прееклампсія, еклампсія;
6 - венозні ускладнення;
7 - інфекції сечостатевих шляхів;
8 - анемія;
9 - багатопліддя;
10 - тазове передлежання;
11 - косе і поперечне положення плоду;
12 - фетоплацентарна недостатність;
13 - гіпоксія плоду, дистрес плоду;
14 - внутрішньоутробна затримка розвитку плоду;
15 - анатомічно вузький таз;
16 - рубець на матці;
17 - багатоводдя;
18 - маловоддя;
19 - передлежання, низьке розташування плаценти;
20 - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
21 - загроза передчасних пологів;
22 - переношування вагітності;
23 - інші (вписати)________________________________________ |
|
|
21 |
Госпіталізація під час вагітності:
0 - немає даних;
1 - у госпіталізації не було потреби;
2 - госпіталізація під час вагітності:
2.1 - одноразова,
2.2 - багаторазова;
3 - відмова від госпіталізації;
4 - госпіталізація для розродження:
4.1 - планова,
4.2 - ургентна;
5 - інше (вписати) ______________________________________ |
|
|
22 |
Заклад охорони здоров’я, де завершилась вагітність:
0 - немає даних,
1 - дільнична, районна лікарня;
2 - центральна районна лікарня;
3 - пологовий будинок (відділення):
3.1 - міської лікарні,
3.2 - обласної лікарні, республіканської лікарні;
4 - перинатальний центр:
4.1 - міський,
4.2 - обласний, республіканський;
5 - науково-дослідний інститут, клініка ВНЗ;
6 - базовий заклад кафедр акушерства і гінекології;
7 - інший заклад охорони здоров’я (вписати) ___________________;
8 - поза закладом охорони здоров’я;
9 - інше (вписати) ______________________________________ |
|
|
23 |
Строк гестації на час завершення вагітності:
0 - немає даних;
1 - вказати строк у тижнях |
|
|
24 |
Стан під час госпіталізації:
0 - немає даних;
1 - задовільний;
2 - середньої тяжкості;
3 - тяжкий;
4 - вкрай важкий;
5 - агональний |
|
|
25 |
Тривалість перебування хворої у стаціонарі до летального кінця:
0 - смерть настала до госпіталізації у стаціонар;
1 - до 3 годин;
2 - від 3 до 6 годин;
3 - від 6 до 12 годин;
4 - від 12 до 24 годин;
5 - від 1 до 2 діб;
6 - від 2 до 5 діб;
7 - від 6т до 10 діб;
8 - від 11 до 20 діб;
9 - більше 20 діб;
10 - інше (вписати) _______________________________________ |
|
|
26 |
Ускладнення аборту або позаматкової вагітності:
0 - немає даних;
1 - інфекції статевих шляхів і тазових органів:
1.1 - ендометрит,
1.2 - тазовий перитоніт,
1.3 - сепсис,
1.4 - септичний шок;
2 - кровотеча;
3 - акушерська емболія:
3.1 - повітряна,
3.2 - емболія навколоплідними водами,
3.3 - тромбоемболія легеневої артерії;
4 - ниркова недостатність;
5 - пошкодження матки і/або шийки матки;
6 - пошкодження сумісних органів;
7 - гіперосмолярна кома;
8 - анестезіолого-реанімаційні ускладнення;
9 - анафілактичний шок (крім реакції на анестетики);
10 - інше (вписати) _______________________________________ |
|
|
27 |
Ускладнення теперішніх пологів і післяпологового періоду:
0 - немає даних;
1 - ускладнень не було;
2 - передчасні пологи;
3 - порушення пологової діяльності:
3.1 - слабкість пологової діяльності,
3.2 - стрімкі пологи,
3.3 - дискоординація пологової діяльності;
4 - косе або поперечне положення плоду;
5 - тазове передлежання плоду;
6 - клінічно вузький таз;
7 - гіпоксія плоду:
7.1 - гостра,
7.2 - хронічна;
8 - кровотеча:
8.1 - внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти,
8.2 - внаслідок передлежання плаценти,
8.3 - у третьому періоді пологів,
8.4 - гіпотонічна,
8.5 - коагулопатична;
9 - геморагічний шок;
10 - пізній гестоз:
10.1 - набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади,
10.2 - прееклампсія, еклампсія;
11 - розрив матки:
11.1 - самовільний,
11.2 - насильницький;
12 - гнійно-септичні ускладнення:
12.1 - ендометрит,
12.2 - перитоніт,
12.3 - сепсис,
12.4 - септичний шок;
13 - венозні ускладнення;
14 - акушерська емболія:
14.1 - повітряна,
14.2 - емболія навколоплідними водами,
14.3 - тромбоемболія легеневої артерії;
15 - анестезіолого-реанімаційні ускладнення;
16 - анафілактичний шок (крім реакції на анестетики);
17 - інше (вписати)________________________________________ |
|
|
28 |
Оперативні втручання:
0 - немає даних;
1 - неоперована;
2 - позаматкова вагітність:
2.1 - лапаротомія,
2.2 - лапароскопія;
3 - методи аборту:
3.1 - медикаментозний у ранні строки,
3.2 - вакуум-аспірація,
3.3 - вакуум-екскохлеація,
3.4 - кюретаж,
3.5 - інтраамніотичне введення гіпертонічного розчину,
3.6 - застосування простагландинів,
3.7 - введення інших лікарських засобів;
4 - малий кесарів розтин;
5 - кесарів розтин:
5.1 - ургентний,
5.2 - плановий,
5.3 - з міомектомією,
5.4 - з втручанням на придатках;
6 - акушерські щипці;
7 - вакуум-екстракція;
8 - плодоруйнівна операція;
9 - ручне відокремлення плаценти та видалення посліду;
10 - ручне обстеження стінок матки;
11 - надпіхвова ампутація матки:
11.1 - під час пологів,
11.2 - після пологів через ____ годин, _____діб;
12 - екстирпація матки:
12.1 - під час пологів,
12.2 - після пологів через ____ годин, _____ діб;
13 - (ре)лапаротомія:
13.1 - у зв’язку з кровотечею,
13.2 - у зв’язку із септичними ускладненнями;
14 - перев’язування внутрішніх клубових артерій;
15 - інші операції і засоби (вписати) ______________________ |
|
|
29 |
Завершення теперішньої вагітності (у разі коли смерть сталася після завершення вагітності):
0 - немає даних;
1 - позаматкова вагітність;
2 - аборт:
2.1 - самовільний,
2.2 - медичний за бажанням жінки,
2.3 - за медичними показаннями,
2.4 - за соціальними показаннями,
2.5 - поза закладом охорони здоров’я,
2.6 - неуточнений,
2.7 - штучний медичний аборт (у закладі охорони здоров’я),
2.8 - аборт, що почався поза закладом охорони здоров’я;
3 - померла вагітною до 22 тижнів:
3.1 - до 12 тижнів,
3.2 - 13-21 тижні;
4 - вагітною після 22 тижнів,
5 - під час пологів після 22 тижнів,
6 - у післяпологовому періоді (вказати години, добу) ___________;
7 - інше ________________________________________________ |
|
|
30 |
Заклад охорони здоров’я, в якому настала смерть:
0 - немає даних;
1 - районна лікарня;
2 - центральна районна лікарня;
3 - пологовий будинок (відділення):
3.1 - міська лікарня,
3.2 - республіканська, обласна лікарня;
4 - перинатальний центр:
4.1 - міський,
4.2 - республіканський, обласний;
5 - науково-дослідний інститут,
6 - кафедри акушерства і гінекології;
7 - інший заклад охорони здоров’я (вписати) _________________;
8 - поза закладом охорони здоров’я;
9 - інше (вписати) _______________________________________;
10 - госпіталізована в заклад охорони здоров’я:
10.1 - з дому (раніше виписана),
10.2 - переведена з іншого закладу охорони здоров’я (вказати тип закладу охорони здоров’я)________________________________ |
|
|
31 |
Основна причина смерті:
0 - немає даних;
1 - кровотеча;
2 - токсикоз вагітності;
3 - сепсис (крім екстрагенітального);
4 - розрив матки;
5 - акушерська емболія:
5.1 - повітряна,
5.2 - емболія навколоплідними водами,
5.3 - тромбоемболія легеневої артерії;
6 - анестезіолого-реанімаційні ускладнення:
6.1 - дефекти анестезії (наркозу),
6.2 - дефекти реанімації,
6.3 - дефекти інфузійно-трансфузійної терапії;
7 - екстрагенітальні хвороби;
8 - інші причини смерті (вписати) __________________________ |
|
|
32 |
Безпосередня причина смерті:
0 - немає даних;
1 - крововилив у мозок;
2 - набряк мозку;
3 - набряк легенів;
4 - гостра нирково-печінкова недостатність;
5 - гостра серцево-судинна недостатність;
6 - геморагічний шок;
7 - септичний шок;
8 - інші види шоку;
9 - поліорганна недостатність;
10 - реанімаційна хвороба;
11 - інші (вписати) _______________________________ |
|
|
|
Експертна оцінка якості медичної допомоги |
|
|
33 |
Помилки на рівні амбулаторної допомоги:
0 - невідомо;
1 - не спостерігалась;
2 - дефектів не виявлено;
3 - відсутність динамічного спостереження (вказати причину)
____________________________________________________;
4 - відсутність профілактики акушерських ускладнень;
5 - недоліки діагностики ускладнення вагітності:
5.1 - неповна діагностика,
5.2 - запізніла;
6 - недоліки діагностики екстрагенітального захворювання:
6.1 - неповна,
6.2 - запізніла;
7 - недоліки обстеження:
7.1 - необстежена,
7.2 - неповне лабораторно-інструментальне обстеження,
7.3 - недоліки консультативної допомоги інших фахівців;
8 - неадекватна терапія;
9 - відсутність госпіталізації:
9.1 - під час вагітності,
9.2 - дородової;
10 - запізніла госпіталізація;
11 - інші (вписати) _____________________________________ |
|
|
34 |
Помилки на рівні стаціонару: 0 - дефектів не виявлено;
1 - дефекти госпіталізації:
1.1 - госпіталізована не у профільний стаціонар (відділення),
1.2 - порушення при переведенні з одного відділення до іншого всередині стаціонару, 1.3 - не госпіталізована в стаціонар вищого рівня надання медичної допомоги,
1.4 - затримка з переводом в інший стаціонар (відділення);
2 - дострокова виписка зі стаціонару при попередніх госпіталізаціях, у тому числі:
2.1 - під час вагітності,
2.2 - після пологів (аборту, позаматкової вагітності);
3 - недоліки діагностики:
3.1 - неповна,
3.2 - невчасна,
3.3 - недооцінка важкості стану,
3.4 - відсутність динамічного спостереження,
3.5 - недооцінка кількості крововтрати,
3.6 - помилка у діагнозі;
4 - невстановлений діагноз:
4.1 - ускладнення вагітності,
4.2 - ускладнення пологів,
4.3 - ускладнення післяпологового періоду,
4.4 - ускладнення аборту,
4.5 - ускладнення позаматкової вагітності,
4.6 - ускладнення екстрагенітального захворювання;
5 - недоліки обстеження:
5.1 - недооблік анамнестичних і клінічних даних,
5.2 - недооблік або переоцінка даних лабораторно-інструментального обстеження,
5.3 - недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів,
5.4 - недооцінка висновків консультантів;
6 - неадекватна терапія:
6.1 - інфузійно-трансфузійна,
6.2 - антибактеріальна,
6.3 - неадекватне лікування акушерських ускладнень,
6.4 - несвоєчасне заміщення крововтрати;
7 - несвоєчасно вирішено питання про переривання вагітності або її пролонгування:
7.1 - до 12 тижнів,
7.2 - до 13-21 тижнів,
7.3 - до 22-27 тижнів, 7.4 - до 28 тижнів і більше,
7.5 - запізніле розродження;
8 - неправильний вибір методу завершення вагітності:
8.1 - до 12 тижнів,
8.2 - 13-21 тижнів,
8.3 - 22-27 тижнів,
8.4 - розродження;
9 - надання допомоги без участі суміжних спеціалістів;
10 - недоліки при проведенні оперативного втручання:
10.1 - запізніле оперативне втручання,
10.2 - неадекватний об’єм і метод оперативного втручання,
10.3 - технічні дефекти при операції,
10.4 - операції без належних показань,
10.5 - відсутність профілактики можливих ускладнень;
11 - відсутність трансфузійних засобів;
12 - відсутність цілодобового чергування:
12.1 - лікаря-акушера-гінеколога,
12.2 - анестезіолога-реаніматолога,
12.3 - операційної бригади;
13 - інші (вписати)_______________________________________
______________________________________________________ |
|
|
35 |
Недоліки реанімаційно-анестезіологічної допомоги:
0 - дефектів немає;
1 - недоліки, що обумовлені технічними похибками:
1.1 - інтубація після неодноразової спроби,
1.2 - перфорація трахеї,
1.3 - інтубація у стравохід і інші органи,
1.4 - травма при катетеризації підключичної вени;
2 - інші ускладнення:
2.1 - аспіраційний синдром,
2.2 - передозування анестетиків і наркотичних засобів,
2.3 - неправильний вибір методу анестезії,
2.4 - передчасна екстубація,
2.5 - реанімаційні заходи не в повному обсязі,
2.6 - невідновлення об’єму циркулюючої крові,
2.7 - надмірна інфузійно-трансфузійна терапія;
3 - інші (вписати) _________________________________________ |
|
|
36 |
Відповідальність з боку пацієнтки:
0 - немає зауважень;
1 - під час вагітності: 1.1 - не спостерігалась, 1.2 - одноразове відвідування, 1.3 - нерегулярне відвідування, 1.4 - невиконання рекомендацій лікаря, 1.5 - пізнє перше звернення;
2 - кримінальне втручання;
3 - відмова від рекомендованого переривання вагітності за медичними показаннями;
4 - відмова від госпіталізації;
5 - затримка звернення за медичною допомогою;
6 - самовільне залишення стаціонару;
7 - інше (вписати) __________________________________________ |
|
|
37 |
Фактори, що могли попередити летальний кінець:
1 - своєчасна госпіталізація пацієнтки;
2 - соціальне благополуччя;
3 - більш рання діагностика патологічного стану;
4 - медико-генетичне консультування;
5 - обстеження суміжними спеціалістами;
6 - додаткові методи дослідження (УЗД, рентгенодіагностики тощо);
7 - правильне трактування даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів;
8 - своєчасне адекватне лікування, у тому числі оперативне;
9 - своєчасне переривання вагітності;
10 - кваліфікована анестезіолого-реанімаційна допомога;
11 - відповідна кваліфікація медичного персоналу, який надавав медичну допомогу;
12 - інші фактори (вписати) ________________________________ |
|
|
38 |
Додаткові відомості:
0 - немає даних;
1 - ятрогенні причини: 1.1 - є, 1.2 - немає;
2 - інше (вписати) ________________________________________ |
|
|
39 |
Попереджуваність смерті:
1 - попереджувана;
2 - умовно попереджувана (за деяких умов);
3 - непопереджувана |
|
|
40 |
Діагноз клінічний: |
|
|
|
Основне захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Супутні захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________ |
|
|
41 |
Патолого-анатомічний діагноз: |
|
|
|
Основне захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Супутні захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________ |
|
|
42 |
Збіг клінічного і патолого-анатомічного діагнозів (за основною причиною смерті):
1 - так;
2 - ні: категорії розбіжностей:
2.1 - І,
2.2 - ІІ,
2.3 - ІІІ;
3 - розтину не було |
|
|
43 |
Основна причина смерті за лікарським свідоцтвом про смерть
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________ |
Код |