1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-5/о "Протокол переливання крові та її компонентів" (далі - форма № 003-5/о).

2. Форма № 003-5/о ведеться у закладах охорони здоров’я, у яких хворим проводиться переливання крові, і заповнюється лікарем, відповідальним за призначення переливання крові та її компонентів на кожного стаціонарного хворого, якому призначена гемотрансфузія, а паспортна частина форми та її відривний талон заповнюються медичною сестрою.

3. На титульній сторінці форми № 003-5/о зазначаються: проведене переливання (первинне, повторне), прізвище, ім’я, по батькові хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, місце переливання, дата (число, місяць, рік), номер протоколу.

4. На першій сторінці форми № 003-5/о заповнюється розділ І "Передтрансфузійний епікриз", куди входять: гемотрансфузійний анамнез (переливання крові, плазми, компонентів крові чи плазми); акушерський анамнез (кількість вагітностей, абортів, пологів); об’єктивні дані пацієнта (загальний стан, тони серця, артеріальний тиск, пульс, температура, стан шкіри та слизових оболонок); показання (шок, кровотеча, диспротеїнемія, аплазія кісткового мозку тощо); мета та методи переливання. Розділ І заповнює лікар, відповідальний за гемотрансфузію.