1. Замовник:

1.1. Найменування.

1.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

1.3. Місцезнаходження.

1.4. Посадові особи замовника, уповноважені здійснювати зв'язок з учасниками (прізвище, ім'я, по батькові, посада та адреса, номер телефону та телефаксу із зазначенням коду міжміського телефонного зв'язку, e-mail).

1.5. Головний розпорядник коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

2. Джерело фінансування закупівлі.

3. Предмет закупівлі:

3.1. Найменування.

3.2. Кількість товару або обсяг виконання робіт чи надання послуг.

3.3. Місце поставки товарів, виконання робіт чи надання послуг.

3.4. Строк поставки товарів, виконання робіт чи надання послуг.

4. Інформація щодо інформування про застосування процедури закупівлі в одного учасника:

4.1. Адреса веб-порталу Міністерства економічного розвитку і торгівлі України, на якому розміщувалась інформація про застосування процедури закупівлі в одного учасника: www.tender.me.gov.ua.

4.2. Адреса веб-сайту, на якому замовником додатково розміщувалась інформація про застосування процедури закупівлі в одного учасника (у разі наявності).

4.3. Дата оприлюднення і номер інформації про застосування процедури закупівлі в одного учасника, опублікованої в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель та розміщеної на веб-порталі Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

4.4. Дата оприлюднення і номер інформації про застосування процедури закупівлі в одного учасника, опублікованої в міжнародному інформаційному виданні з питань державних закупівель Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

4.5. Дата оприлюднення і номер обґрунтування застосування процедури закупівлі в одного учасника, розміщеного на веб-порталі Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

4.6. Дата оприлюднення та номер повідомлення про акцепт пропозиції за результатами застосування процедури закупівлі в одного учасника, опублікованого в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель.

4.7. Дата оприлюднення і номер інформації про результати проведення процедури закупівлі в одного учасника, яка була (буде) опублікована в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель та розміщена на веб-порталі Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

4.8. Дата оприлюднення і номер інформації про результати проведення процедури закупівлі в одного учасника, яка була (буде) опублікована в міжнародному інформаційному виданні з питань державних закупівель Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

5. Дата відправлення запрошення до участі в проведенні процедури закупівлі.

6. Інформація щодо проведення переговорів (дата, час, місце).

8. Інформація про учасника, з яким укладено договір про закупівлю:

8.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові.

8.2. Ідентифікаційний код/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

8.3. Місцезнаходження, телефон, телефакс.

9. Дата укладення договору про закупівлю та сума, визначена в договорі про закупівлю.

10. Ціна за одиницю товару (у разі закупівлі товару).

11. Дата та причина прийняття рішення про відміну процедури закупівлі в одного учасника (якщо таке мало місце).

12. Зведена інформація замовника про наявність та відповідність установленим законодавством вимогам документів, що підтверджують відповідність учасника кваліфікаційним критеріям відповідно до статті 16 Закону України "Про здійснення державних закупівель".

13. Інша інформація.

1. Звіт готується українською мовою, підписується уповноваженою особою замовника (із зазначенням посади, прізвища та ініціалів) та засвідчується в установленому порядку печаткою замовника.

2. Дата заповнюється в такому порядку: число, місяць, рік.

Замовник визначається відповідно до пунктів 2, 10, 21 і 27 частини першої статті 1 Закону України "Про здійснення державних закупівель" (далі - Закон).

У підпункті 1.1 зазначається повне найменування замовника.

У підпункті 1.3 зазначаються найменування адміністративно-територіальної одиниці (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, район у місті, селище, село), вулиця, номер будинку, номер кімнати (офісу), поштовий індекс.