1. Замовник:

1.1. Найменування.

1.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

1.3. Місцезнаходження.

1.4. Посадові особи замовника, уповноважені здійснювати зв'язок з учасниками (прізвище, ім'я, по батькові, посада та адреса, номер телефону та телефаксу із зазначенням коду міжміського телефонного зв'язку, e-mail).

1.5. Головний розпорядник коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

2. Джерело фінансування закупівлі.

3. Предмет закупівлі:

3.1. Найменування.

3.2. Кількість товару або обсяг виконання робіт чи надання послуг.

3.3. Місце поставки товарів, виконання робіт чи надання послуг.

3.4. Строк поставки товарів, виконання робіт чи надання послуг.

4. Процедура закупівлі.

5. Інформування про процедуру закупівлі:

5.1. Адреса веб-порталу Міністерства економічного розвитку і торгівлі України, на якому розміщувалась інформація про закупівлю: www.tender.me.gov.ua.

5.2. Адреса веб-сайту, на якому замовником додатково розміщувалась інформація про закупівлю (у разі наявності).

5.3. Дата оприлюднення і номер оголошення про проведення процедури закупівлі, опублікованого в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель та розміщеного на веб-порталі Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

5.4. Дата оприлюднення і номер оголошення про проведення процедури закупівлі, опублікованого у відповідних міжнародних виданнях (у випадках, передбачених Законом України "Про здійснення державних закупівель" (далі - Закон)).

5.5. Дата оприлюднення та номер повідомлення про акцепт пропозиції конкурсних торгів, опублікованого в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель та розміщеного на веб-порталі Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

5.6. Дата і номер оголошення про результати проведення торгів, яке було (буде) опубліковане в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель та розміщене на веб-порталі Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.

5.7. Дата і номер оголошення про результати проведення торгів, яке було (буде) опубліковане у відповідних міжнародних виданнях (у випадках, передбачених Законом).

6. Інформація про учасників процедури закупівлі, що подали пропозиції конкурсних торгів.

6.1. Кількість учасників процедури закупівлі.

6.2. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові.

6.3. Ідентифікаційний код/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

6.4. Місцезнаходження/місце проживання.

7. Інформація щодо пропозицій конкурсних торгів:

7.1. Строк подання пропозицій конкурсних торгів (дата і час).

7.2. Дата розкриття пропозицій конкурсних торгів (дата і час).

7.3. Кількість отриманих пропозицій конкурсних торгів.

7.4. Кількість пропозицій конкурсних торгів, поданих на другому етапі (у разі застосування процедури двоступеневих торгів).

7.5. Ціна і стислий опис інших умов кожної пропозиції конкурсних торгів.

7.6. Перелік відхилених пропозицій конкурсних торгів, обґрунтування підстав відхилення.

8. Інформація щодо оцінки пропозицій конкурсних торгів:

8.1. Ціни пропозицій конкурсних торгів, які оцінювалися:

8.2. Дата акцепту пропозиції конкурсних торгів.

9. Інформація про учасника, з яким укладено договір про закупівлю:

9.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові.

9.2. Ідентифікаційний код/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

9.3. Місцезнаходження (для юридичної особи) та місце проживання (для фізичної особи), телефон, телефакс.

10. Дата укладення договору про закупівлю та сума, визначена в договорі про закупівлю.

10.1. Ціна за одиницю товару (у разі закупівлі товару).

11. Підстави для прийняття рішення про неукладення договору про закупівлю (якщо таке мало місце).

12. Торги відмінені або визнані такими, що не відбулися:

12.1. Дата прийняття рішення.

12.2. Причини.

13. Зведена інформація замовника про наявність та відповідність установленим законодавством вимогам документів, що підтверджують відповідність учасників кваліфікаційним критеріям відповідно до статті 16 Закону, та наявність/відсутність обставин, установлених статтею 17 Закону, із зазначенням відповідних підстав:

13.1. Перелік учасників, що подали всі документи, які підтверджують відповідність учасників кваліфікаційним критеріям відповідно до статті 16 Закону та відповідають установленим законодавством вимогам.

13.2. Перелік учасників, які не подали документи, що підтверджують відповідність учасників кваліфікаційним критеріям відповідно до статті 16 Закону, або подані документи не відповідають установленим законодавством вимогам.

13.3. Перелік учасників, щодо яких не встановлені обставини, визначені статтею 17 Закону.

13.4. Перелік учасників, щодо яких установлені обставини, визначені статтею 17 Закону, та підстава (перелік підстав) для кожного такого учасника.

14. Інша інформація (у тому числі обґрунтування застосування скороченої процедури).

1. Звіт готується українською мовою, підписується уповноваженою особою замовника (із зазначенням посади, прізвища та ініціалів) та засвідчується в установленому порядку печаткою замовника.

2. Дата заповнюється в такому порядку: число, місяць, рік.

3. Щодо пункту 1 звіту

Замовник визначається відповідно до пунктів 2, 10, 21 і 27 частини першої статті 1 Закону України "Про здійснення державних закупівель" (далі - Закон).

У підпункті 1.1 зазначається повне найменування замовника.

У підпункті 1.3 зазначаються найменування адміністративно-територіальної одиниці (Автономна Республіка Крим, область, район, місто, район у місті, селище, село), вулиця, номер будинку, номер кімнати (офісу), поштовий індекс.

Головний розпорядник коштів зазначається відповідно до бюджетного законодавства.

4. Щодо пункту 2 звіту

Джерело фінансування закупівлі визначається відповідно до бюджетного законодавства з урахуванням пункту 4 частини першої статті 1, частини першої статті 2, пункту 1 частини четвертої статті 2 Закону, частини третьої статті 10 Закону України "Про природні монополії". У разі коли замовником є підприємство, що здійснює закупівлі за власні кошти згідно з частиною першою статті 2 Закону, у пункті 2 зазначається: "Кошти підприємства".