1. Замовник:

1.1. Найменування.

1.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

1.3. Місцезнаходження.

1.4. Головний розпорядник коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

2. Джерело фінансування закупівлі.

3. Інформація про предмет закупівлі:

3.1. Найменування предмета закупівлі.

3.2. Кількість товарів або обсяг надання послуг.

3.3. Місце поставки товарів чи надання послуг.

3.4. Строк поставки товарів чи надання послуг.

4. Інформування про процедуру запиту цінових пропозицій:

4.1. Адреса веб-порталу Міністерства економічного розвитку і торгівлі України, на якому розміщувалась інформація про процедуру запиту цінових пропозицій: www.tender.me.gov.ua.

4.2. Адреса веб-сайту, на якому замовником додатково розміщувалась інформація про процедуру запиту цінових пропозицій.

4.3. Дата оприлюднення і номер запиту цінових пропозицій, опублікованого в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель.

4.4. Дата оприлюднення та номер повідомлення про акцепт цінової пропозиції, опублікованого в державному офіційному друкованому виданні з питань державних закупівель.

5. Результат проведення процедури запиту цінових пропозицій:

5.1. Дата акцепту цінової пропозиції.

5.2. Дата укладення договору про закупівлю.

5.3. Процедура запиту цінових пропозицій відмінена або визнана такою, що не відбулася:

5.3.1. Дата прийняття рішення.

5.3.2. Причини.

6. Сума, визначена в договорі про закупівлю.

7. Ціна за одиницю товару (у разі закупівлі товару).

8. Інформація про переможця процедури запиту цінових пропозицій:

8.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові.

8.2. Ідентифікаційний код/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

8.3. Місцезнаходження (для юридичної особи) або місце проживання (для фізичної особи).

8.4. Номер телефону, телефаксу.

1. Інформація готується українською мовою, підписується уповноваженою особою замовника (із зазначенням посади, прізвища та ініціалів) та засвідчується в установленому порядку печаткою замовника.

2. Дата заповнюється в такому порядку: число, місяць, рік.