1. Прізвище, ім'я, по батькові: _________________________________

2. Місце роботи і посада: _______________________________________

3. Число, місяць, рік і місце народження: _______________________

_________________________________________________________________

4. Сімейний стан: ________ Діти (прізвище, ім'я, по батькові) ___

_____________________________________________ Вік _______________

Додати _______________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Освіта: ______________________________________________________

6. Диплом: серія _______ номер ____________________

Спеціальність (Лікувальна справа, Педіатрія)

7. Сертифікат лікаря-спеціаліста: серія ____ номер _____________,

дата видачі (ч.м.р.) ____________________________________________

Спеціалізація: _______________________________________________

8. Кваліфікаційна категорія (перша, вища) за спеціальністю _____,

дійсна до (ч.м.р.) _______________________

9. Підвищення кваліфікації за останні 5 років: __________________

_________________________________________________________________

10. Закордонний паспорт: серія ___ номер _______________, дійсний

до ____________________

11. Науковий ступінь: ______________, вчене звання: _____________

12. Володіння мовою: англійською _______, німецькою ____________,

іншою __________

13. Документ про освіту, що підтверджує вивчення іноземної мови

(за наявності) __________________________________________________

14. Місце проживання _________________, домашній тел. __________,

мобільний тел. ________________, e-mail _____________________

15. Місцезнаходження, за наявності e-mail закладу охорони

здоров'я, в якому працює претендент _____________________________

_______________________________,

службовий тел. _________________

16. Трудова книжка: серія __ номер ________, дата видачі ________

17. Стаж роботи за спеціальністю: _______, загальний стаж _______

18. Досягнення у професійній діяльності (у тому числі патенти,

медичні нововведення тощо):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

19. Якими практичними навичками вважаєте за доцільне оволодіти

протягом стажування: ____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

20. Я (прізвище, ім'я, по батькові) ____________________________,

надаю згоду на обробку моїх персональним даних відповідно до

наказу МОЗ України від 08.08.2011 N 488 "Про порядок відбору

фахівців для стажування у провідних клініках світу"

Претендент (прізвище, ім'я, по батькові) ________________________

Дані, зазначені в Реєстраційній картці, підтверджую.

Керівник закладу охорони здоров'я

(прізвище, ім'я, по батькові) ___________________________________

Дата заповнення ___________

Відправити