- Правова система ipLex360
- Законодавство
- Наказ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 1226 від 15.07.2024 )
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної облікової
виконавчої влади, організації, документації
у сфері управління N 200-1/о
якого перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО
_____________________________ Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Найменування та місцезнаходження
закладу, відповідальні
особи якого заповнили цю форму
________________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
__________________________
Заповнюється одне направлення на всі три зразки біоматеріалу
НАПРАВЛЕННЯ
на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 587 від 28.02.2020 )
------- ------- ------- ----------------
Реєстраційний номер | | | | | | | | | | | | | | |
випадку ------- ------- ------- ----------------
Область Район Рік Порядковий номер
1. Заклад:
1.1. Направлено з __________________________________ Тел. _______
(зазначити лікувально-профілактичний
заклад/відділення)
1.2. П.І.Б. лікаря ________________ 1.3. Дата направлення ______
2. Пацієнт:
2.1. П.І.Б. пацієнта _______________ 2.2. Рік народження _______
2.3. Стать: ----
| | Ч
----
----
| | Ж
----
2.4. Місце проживання 2.5. Район ________________________
__________________________ (зазначити, який саме)
---- ----
2.6. Біоматеріал | | Мокротиння | | Інший
---- ----
---- ----
3. Мета дослідження: | | Діагностика | | Контроль хіміотерапії
---- ----
----
| | Інша _____________________
---- (зазначити, яка саме)
4. Дати збору біоматеріалу: 4.1. ______ 4.2. ______ 4.3. ________
5. Відповідальний за збирання біоматеріалу ______________________
(П.І.Б.)
6. Попередній мазок (у ЗЛМ): 6.1. Дата ________ 6.2. Лаб. N ____
6.3. Результат _____________________
-----------------------------------------------------------------
7. Результат дослідження (заповнюється в лабораторії)
7.1. Дата доставки біоматеріалу в лабораторію ___________________
7.2. Код лабораторії ______ 7.3. Лабораторний порядковий N ______
8. Результати бактеріоскопії на наявність КСБ
------------------------------------------------------------------
| Дата | Проба | Результат | Примітки |
|бактеріо-| |---------------------------------| |
| скопії | |негативний| позитивний/ступінь | |
| | | | позитивності | |
| | | |----------------------| |
| | | | 1-9 | 1+ | 2+ | 3+ | |
| | | | КСБ | | | | |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| | 1 | | | | | | |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| | 2 | | | | | | |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
................Перейти до повного тексту