1. Загальна інформація

1.1. Джерело фінансування закупівлі.

1.2. Розмір бюджетного призначення згідно з кошторисом або очікувана вартість предмета закупівлі (тис.грн).

2. Замовник торгів або генеральний замовник торгів

2.1. Головний(і) розпорядник(и) коштів (повне найменування та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ).

2.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ замовника.

2.3. Повне найменування замовника.

2.4. Місцезнаходження замовника.

2.5. Відповідальний за проведення торгів (прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону, факсу).

3. Опис предмета закупівлі

3.1. Предмет закупівлі.

3.2. Кількість (у разі закупівлі товару).

4. Інформація щодо застосування процедури торгів з обмеженою участю

4.1. Підстава застосування відповідно до частини третьої статті 18 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти".

4.2. Номер і дата висновку Міжвідомчої комісії з питань державних закупівель про погодження застосування процедури торгів з обмеженою участю (оригінал висновку та копії документів, що є підставами для їх видачі, зберігаються у замовника).

5. Інформування про процедуру закупівлі.

5.1. Дата відправлення запрошення до участі в процедурі торгів з обмеженою участю.

5.2. Дата і номер інформаційного бюлетеня Тендерної палати України, у якому було опубліковано оголошення про результати торгів з обмеженою участю.

5.3. Номер оголошення про результати торгів з обмеженою участю.

5.4 Назва, дата і номер спеціалізованого друкованого засобу масової інформації, у якому було опубліковано оголошення про результати торгів з обмеженою участю.

5.5. Номер оголошення про результати торгів з обмеженою участю.

5.6. Реквізити інформаційної системи у мережі Інтернет, дата розміщення оголошення та код, присвоєний оголошенню про результати торгів системою.

5.7. Дата відправлення повідомлення учасникам про результат проведеної процедури.

5.8. Якщо проводилася попередня кваліфікація:

дата і номер інформаційного бюлетеня Тендерної палати України, у якому опубліковано інформацію про проведення попередньої кваліфікації;

номер оголошення про проведення попередньої кваліфікації;

назва, дата і номер спеціалізованого друкованого засобу масової інформації, у якому було опубліковано оголошення про проведення попередньої кваліфікації;

номер оголошення про проведення попередньої кваліфікації;

реквізити інформаційної системи в мережі Інтернет, дата розміщення оголошення та код, присвоєний оголошенню про проведення попередньої кваліфікації (перелік учасників, які брали участь у попередній кваліфікації, та критерії відбору учасників (форма-5зв - додаток 5 до форм Звітів), зберігаються у замовника).

5.9. Кінцевий термін подання кваліфікаційних пропозицій (дата час).

6. Інформація щодо тендерних пропозицій

6.1. Кінцевий термін подання тендерних пропозицій (дата і час).

6.2. Кількість отриманих тендерних пропозицій (форма Протоколу про розкриття тендерних пропозицій (затверджено Розпорядження Антимонопольного комітету України від 20.06.2006 N 216-р) зберігається у замовника) (1).

6.3. Кількість відхилених тендерних пропозицій. (якщо принаймні одна тендерна пропозиція була відхилена, - заповнюється форма-1зв (додаток 1 до форм Звітів), яка зберігається у замовника)

6.4. Найменування, код за ЄДРПОУ та адреси учасників, що подали тендерні пропозиції.

7. Інформація щодо оцінки тендерних пропозицій

7.1. Ціна кожної тендерної пропозиції, яка оцінювалась з ПДВ (тендерні пропозиції, що не були відхилені відповідно до статті 27 Закону України "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти".

7.2. Номер __ та ціна обраної тендерної пропозиції (з ПДВ) ________ грн, словами ________________________ гривень.

7.3. Дата акцепту тендерної пропозиції

(протокол оцінки зберігається у замовника) (2).

У разі суттєвих розбіжностей між найменшою ціною та ціною обраної тендерної пропозиції органи Державного казначейства та інші фінансові установи, які здійснюють оплату договорів на закупівлю, можуть вимагати від замовника надання протоколу оцінки.

8. Інформація про переможця торгів

8.1. Найменування.

8.2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

8.3. Місцезнаходження, телефон, факс.

9. Дата укладення договору про закупівлю та його вартість.

10. Інформація про відсутність учасника - переможця процедури закупівлі в реєстрі недобросовісних учасників.

11. Інформація про наявність учасника - переможця процедури закупівлі в тематичному каталозі учасників процедур закупівель.

12. Торги відмінені або визнані такими, що не відбулися (заповнюється лише в разі відміни торгів або визнання торгів такими, що не відбулися)

12.1. Дата прийняття такого рішення.

12.2. Причини.

13. Кількість поданих оскаржень, позовів (якщо було подано принаймні 1 скаргу чи позов, - заповнюється форма 2зв (додаток 2 до форм Звітів), яка разом з копією відповіді на скаргу зберігається у замовника)

14. Інша інформація _________________________________________

15. Склад тендерного комітету

(зазначити прізвища, імена, по батькові та посади членів тендерного комітету)

16. Голова тендерного комітету (за рішенням тендерного комітету від ___________ N ________).

1.1. Звіт складається державною мовою.