Малярия продолжает оставаться широко распространенной в мире болезнью, являясь важной проблемой здравоохранения в большинстве развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки. По подсчетам ВОЗ, число новых случаев в мире ежегодно достигает 100 миллионов. В целом за последние 10 лет ситуация в мире изменилась незначительно, однако во многих районах Азии, Африки и Латинской Америки наблюдается ее ухудшение.

За последние годы возрос завоз малярии на территорию СССР. За счет развивающихся международных связей и ограниченного контингента советских войск в Афганистане число завозных случаев малярии в XI пятилетке по сравнению с предыдущей выросло в 3,8 раза, оставаясь на высоком уровне в течение 1986 - 1989 гг.

Среди завозных случаев 76,8% составляет трехдневная малярия, местная передача которой возможна на большей части территории страны. Ежегодно в СССР регистрируют вторичные от завозных случаи заражения через комаров и заражения от доноров при гемотрансфузии.

Малярия эндемичная в Таджикской и Азербайджанской ССР, где существуют стойкие очаги. Вследствие неудовлетворительной организации эпиднадзора за малярией в этих республиках, на фоне некоторого снижения заболеваемости населения в активных очагах, происходит распространение инфекции на ранее оздоровленные территории. Интенсивная миграция населения внутри страны приводит к выносу малярии из эндемичных зон в другие регионы СССР.

Основными причинами сложившейся ситуации по малярии в стране являются: позднее выявление больных и паразитоносителей, неудовлетворительное санитарно-техническое состояние и нарушения правил эксплуатации гидросооружений, способствующие росту численности переносчика, несвоевременное и некачественное проведение противомалярийных мероприятий.

В то же время работа учреждений санитарно-эпидемиологической службы не в должной мере направлена на осуществление эпидемиологического надзора за малярией. Санитарно-эпидемиологические станции не проводят изучения природных и социальных факторов, влияющих на маляриогенность территории и эпидпроцесс малярии, не осуществляют должного контроля за ранним выявлением источников инфекции (в соответствии с показаниями), за работой ведомств, предприятий и учреждений, не выполняющих мероприятия по профилактике малярии.

Повсеместно в поликлиниках, на станциях скорой и неотложной медицинской помощи выявляются серьезные недостатки в организации диагностики малярии. Вследствие низкого уровня диагностики, недоучета эпиданамнеза, неудовлетворительной организации профилактической работы ежегодно несколько случаев заболеваний тропической малярией заканчиваются летальным исходом. Крайне неудовлетворительно организовано санитарное просвещение по вопросам профилактики малярии, особенно среди лиц, выезжающих в тропические страны.

С целью совершенствования профилактических и противоэпидемических мероприятий по малярии на территории СССР

У Т В Е Р Ж Д А Ю:

1. "Методические указания по организации эпидемиологического надзора за малярией на территории СССР" (приложение 1).

2. Изменение в "Перечне внеочередных донесений, представляемых Министерству здравоохранения СССР", утвержденном приказом Министра здравоохранения СССР от 4 сентября 1984 г. N 1025-ДСП (приложение 2).

3. Инструкцию о порядке заполнения "Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания, форма N 357/у (приложение 3).

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, заведующим краевыми и областными отделами здравоохранения:

1.1. Обеспечить внедрение мероприятий эпидемиологического надзора за малярией в соответствии с утвержденными методическими указаниями (приложение 1);

1.2. Представлять в Главное эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения СССР копии "Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (уч. ф. N 357/у) на каждый случай заболевания малярией или паразитоносительства по окончании эпидемиологического обследования, заполненной в соответствии с инструкцией (приложение 3). Копии карт представляются Республиканскими санитарно-эпидемиологическими станциями Минздравов союзных (автономных) республик, не имеющих областного деления, и областными (краевыми) санитарно-эпидемиологическими станциями.

1.3. Принять меры по улучшению диагностики и лечения больных малярией, оснащению инфекционных стационаров медицинской техникой, обеспечению неснижаемого запаса лекарственных средств для лечения хлорохинустойчивой малярии, в т.ч. для внутривенного введения.

1.4. Потребовать от главных специалистов органов здравоохранения улучшить методическую работу и усилить контроль за своевременным выявлением, диагностикой и лечением больных малярией.

2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей:

2.1. Усилить эпидемиологический надзор за проведением противомалярийных мероприятий при проектировании и строительстве гидротехнических сооружений и эксплуатации анофелогенных водоемов.

2.2. Обеспечить энтомологические наблюдения за сезонным ходом численности переносчиков малярии, местами их выплода и проведение комароистребительных мероприятий по эпидемиологическим показаниям.

3. Институту медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава СССР (т. Сергиев В.П.) обеспечить:

3.1. Научно-методическое руководство эпиднадзором за малярией в стране.

3.2. Анализ карт эпидемиологического обследования очагов малярии, подготовку информационного письма "Малярия" - ежегодно во II квартале.

4. Всесоюзному центру профилактической медицины Минздрава СССР (т. Оганов Р.М.) и Институту медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава СССР (т. Сергиев В.П.) в течение 1990 г. разработать памятку по профилактике тропических болезней для советских граждан, выезжающих в страны с жарким климатом.

5. Считать утратившими силу приказы Минздрава СССР от 23.09.76 г. N 930 "Об улучшении работы по выявлению больных малярией и паразитоносителей" и от 09.10.65 г. N 600 "Об усилении мероприятий по профилактике завоза малярии и других паразитарных заболеваний в СССР".

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР т. Наркевича М.И.

Разрешаю размножить данный приказ в необходимом количестве экземпляров.

Эпидемиологический надзор за малярией - это система противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на поддержание благополучия по малярии, включающая сбор и оценку информации о заболеваемости малярией и маляриогенности территории, проведение необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, анализ и оценку их эффективности.

Эпиднадзор за малярией представляет собой целенаправленную совместную деятельность работников лечебно-профилактической сети и санитарно-эпидемиологической службы.

Система эпиднадзора за малярией выполняет 4 основных функции:

- информационная;

- диагностическая;

- управленческая;

- контрольная.

Информационная функция включает учет и регистрацию случаев и очагов малярии, сбор данных о природных и социальных факторах, влияющих на эпидемический процесс и маляриогенность территории, оценку полученной информации выпуск информационных писем и обеспечение данными медицинских учреждений и заинтересованных ведомств. Сбор первичной информации осуществляют эпидемиологи (паразитологи), энтомологи и их помощники районной (городской) СЭС. Объем информации в зависимости от эндемичности территории определяет областная (республиканская) СЭС.

Диагностическая функция системы эпиднадзора за малярией наиболее обширна. Это - оперативная работа лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической служб, первая из них проводит выявление больных (клиническую и паразитологическую диагностику), вторая - эпидемиологическую диагностику, включающую обследование больного и очага, наблюдение за очагом, ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, изучение причин и условий существования эпидемического процесса на данной территории.

Ретроспективный эпиданализ показывает многолетнюю и сезонную динамику заболеваемости малярией, эпидемиологически опасные территории, уровень заболеваемости в различных контингентах и группах риска, позволяет оценить эффективность проведенных противомалярийных мероприятий и вероятность восстановления местной передачи.

Оперативный эпиданализ включает слежение за динамикой эпидпроцесса во времени и пространстве, природными и социальными факторами, влияющими на него в данных условиях, энтомологические наблюдения за переносчиком и местами выплода, оперативную оценку ситуации и установление причин роста заболеваемости, определение уровня заболеваемости и риска заражения в разных возрастных группах.

Кроме этого, необходимо анализировать продолжительность отдельных этапов выявления больных малярией от начала симптомов заболевания до обращения (выявления), взятия препаратов крови, доставки их в лабораторию, установление диагноза, начала лечения больного.

Необходимым элементом эпиданализа на эндемичных территориях является классификация случаев и очагов малярии (см. приложение N 3). При эпиданализе используют эпидемиологические, паразитологические, серологические, картографические, статистические методы. На основании ретроспективного и оперативного анализа составляют прогноз маляриологической ситуации на данной территории. Оценка допускает два варианта - прогноз благоприятный или ухудшение ситуации по сравнению с исходной.

Контрольная функция, ежегодно осуществляемая СЭС, состоит из контроля за проведением и оценки эффективности противомалярийных мероприятий, коррекции качества работы системы эпиднадзора.

Организационно-методическая или управленческая функция предусматривает планирование и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, рациональную расстановку исполнителей различных звеньев, подготовку кадров по диагностике, клинике, эпидемиологии малярии, выпуск методических указаний и рекомендаций, памяток и т.д. В зависимости от эпидситуации санэпидслужба организует и проводит противомалярийные мероприятия совместно с лечебно-профилактическими учреждениями.

Планирование и проведение противомалярийных мероприятии (таб. 1) должно осуществляться с учетом наличия или отсутствия местной передачи малярии на маляриогенных территориях (1).

(1) Маляриогенная территория - территория, на которой имеются природные предпосылки передачи малярии.

В соответствии с настоящими методическими указаниями в I квартале года областные, городские отделы здравоохранения разрабатывают комплексный план противомалярийных мероприятий совместно с представителями различных ведомственных и хозяйственных организаций, участие которых должно обеспечивать более высокую эффективность работы. Содержание комплексного плана включает противомалярийные мероприятия (табл. 1) с указанием контингентов, объема работы, сроков и ответственных исполнителей. План согласуют с руководителем облздравотдела и утверждают в исполкоме советов депутатов трудящихся.

В районах с местной передачей при появлении локальных вспышек и росте заболеваемости малярией организуют штаб по борьбе с малярией, в состав которого входят представители органов здравоохранения агропромышленного объединения, коммунального хозяйства, УВД и др., проводящий еженедельно оперативные заседания в соответствии с эпидситуацией.

На немаляриогенных территориях работники лечебно-профилактического учреждения (лечащий врач, клинический лаборант) должны обладать достаточными знаниями, чтобы суметь выявить больного малярией (завозной случай или прививной) и провести радикальное лечение.

При регистрации малярии на маляриогенных территориях объем мероприятий зависит от интенсивности передачи и должен решаться в конкретном случае при согласовании с вышестоящей СЭС. При завозе трехдневной малярии в течение эпидсезона период проведения соответствующих мероприятий в очаге должен включать следующий эпидсезон, ввиду длительной инкубации. Период проведения мероприятий, предназначенных для оздоровления активных очагов распространяется также на следующие 2 календарных года после регистрации последнего случая малярии.

Для рационального проведения противомалярийных мероприятий необходимо учитывать длительность существования очага во времени и его пространственную структуру. Эти данные могут быть получены в результате эпидемиологического и энтомологического обследования, ретроспективного и оперативного анализа заболеваемости малярией.

(1) по эпидпоказаниям

(2) в эндемичных районах с экзофильными и полуэкзофильными переносчиками.

Основным мероприятием в системе эпидемиологического надзора как на эндемичных (3), так и на неэндемичных территориях является своевременное выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей.

(3) На территории СССР регистрируется местная передача через комаров только трехдневной малярии, вызванной P. vivax. Эндемичными являются отдельные районы Таджикской, Азербайджанской, Узбекской ССР.

Раннее выявление больных малярией и паразитоносителей проводится работниками лечебно-профилактических учреждений среди населения активно (при подворных обходах плановых или по эпидемиологическим показаниям, эпидобследовании очага, обследовании доноров) и пассивно (при обращении в медицинские учреждения амбулаторно, вызовах на дом и в стационарах) путем опроса и взятия препаратов крови у лиц, подозрительных на малярию, к которым относятся:

- температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб, проживающие или прибывшие из эндемичных районов страны;

- температурящие с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, в эпидсезон малярии - в первые 2 дня;

- при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение;

- реципиенты при повышении температуры, развившемся в течение ближайших трех месяцев после переливания крови;

- лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3 лет - при любом заболевании с повышением температуры;

- советские и иностранные граждане, прибывшие из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки в течение трех лет после приезда в СССР - по клиническим показаниям (1);

(1) Иностранные учащиеся, прибывшие на учебу в СССР, подлежат обязательному обследованию по эпид. показаниям согласно приказу Минздрава СССР N 1115/661 от 28.09.84 г. "О мерах по дальнейшему улучшению медико-санитарной помощи иностранным учащимся".

- лица с увеличенной печенью и селезенкой, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии.

Для сохранения настороженности в отношении малярии врач ЛПУ при выдаче справки о здоровье выезжающим в жаркие страны на титульном листе амбулаторной карты делает отметку "выезжал в тропики". Отметка может быть проставлена и по возвращении, с указанием даты.

Плановые подворные обходы проводятся в эндемичных районах круглый год не реже раза в месяц, в эпидсезон проводятся при завозе малярии еженедельно, в активных очагах 1 - 2 раза в неделю в зависимости от эпидситуации.

К группам повышенного риска, требующим особого внимания, как источникам малярии, относятся постоянно мигрирующие контингенты, проживающие в эндемичных районах страны (работники ферм, кочевок, полевых станов, строители, сезонные рабочие), а также демобилизованные, прибывшие из этих районов.

Лица, возвратившиеся из эндемичных по малярии стран и районов СССР, не могут быть донорами в течение 3-х лет; на территории эндемичных районов такое противопоказание касается лиц, проживающих в активном очаге.