Верховна Рада України

Відповідно до статті 36 Закону Української РСР "Про всеукраїнський та місцеві референдуми" встановити таку форму бюлетеня для голосування на всеукраїнському референдумі - розміри 160 х 150 мм (додається).

Виходячи із смертельної небезпеки, яка нависла була над Україною в зв'язку з державним переворотом в СРСР 19 серпня 1991 року,

- продовжуючи тисячолітню традицію державотворення в Україні,

- виходячи з права на самовизначення, передбаченого Статутом ООН та іншими міжнародно-правовими документами,

- здійснюючи Декларацію про державний суверенітет України, Верховна Рада Української Радянської Соціалістичної Республіки урочисто

п р о г о л о ш у є

н е з а л е ж н і с т ь У к р а ї н и та створення самостійної

української держави - У К Р А Ї Н И.

Територія України є неподільною і недоторканною.

Віднині на території України мають чинність виключно Конституція і закони України.

Цей акт набирає чинності з моменту його схвалення.

"Чи підтверджуєте Ви Акт проголошення незалежності України?"

"Так, підтверджую", "Ні, не підтверджую".

Залиште одну із зазначених відповідей, іншу викресліть.

Бюлетень, в якому під час голосування викреслені всі слова "Так, підтверджую" та "Ні, не підтверджую" або не викреслено жодного слова, визнається недійсним.