1. |
Інформація про Заявника |
1.1. |
П. І. Б. особи, яка подає заяву |
1.2. |
Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я та по батькові фізичної особи, яка є громадянином України |
1.3. |
Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організації України / реєстраційний номер облікової картки платника податків |
1.4. |
Контактний номер телефону |
1.5. |
Поштова адреса: |
1.5.1. |
Індекс |
1.5.2. |
Країна |
1.5.3. |
Населений пункт |
1.5.4 |
Вулиця (бульвар, площа, проспект), будинок, офіс (квартира) |
1.6 |
Електронна пошта |
2. |
Інформація щодо кінцевого бенефіціара компанії - отримувача майнових прав на фільм: |
2.1. |
П. І. Б. |
2.2. |
Дата народження |
2.3. |
Країна громадянства |
2.4. |
Серія та/або номер паспорта, що посвідчує особу та підтверджує громадянство |
2.5. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) |
2.5.1. |
Країна |
2.5.2. |
Населений пункт |
2.5.3. |
Вулиця (бульвар, площа, проспект), будинок, офіс (квартира) |
2.6. |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявністю) |
3. |
Інформація щодо юридичної особи / ФОП / Приватної особи, що передає майнові права на використання фільму |
3.1. |
Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я та по батькові фізичної особи, яка є громадянином України |
3.2. |
Країна громадянства |
3.3. |
Серія та/або номер паспорта, що посвідчує особу та підтверджує громадянство |
3.4. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) |
3.5. |
Країна |
3.5.1. |
Населений пункт |
3.5.2. |
Вулиця (бульвар, площа, проспект), будинок, офіс (квартира) |
3.5.3. |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявністю) |
4. |
Інформація про фільм |
4.1. |
Назва фільму мовою оригіналу |
4.2. |
Назва фільму українською мовою |
4.3. |
Країна-виробник |
4.4. |
Найменування студії-виробника |
4.5. |
Рік виробництва та/або першого оприлюднення (демонстрування) |
4.6. |
Метраж фільму |
4.7. |
Хронометраж фільму |
4.8. |
Кількість серій (за наявністю) |
4.9. |
Колір фільму (монохромний, поліхромний) |
4.10. |
Вид фільму (ігровий, неігровий, анімаційний) |
4.11. |
Кількість фільмокопій |
4.12. |
Цифровий формат |
4.13. |
Мова оригіналу фільму |
4.14. |
Мова розповсюдження фільму (дубльовано, озвучено, субтитровано українською мовою; мова оригіналу - українська; без тексту) |
4.15. |
Адаптовано для осіб з порушеннями зору та осіб з порушеннями слуху (так/ні) |
4.16. |
Додаткова інформація |
4.17. |
Режисер-постановник |
4.17.1. |
П. І. Б. |
4.17.2. |
Країна громадянства |
4.17.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.18. |
Автор сценарію |
4.18.1. |
П. І. Б. |
4.18.2. |
Країна громадянства |
4.18.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.19. |
Композитор |
4.19.1. |
П. І. Б. |
4.19.2. |
Країна громадянства |
4.19.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.20. |
Оператор-постановник |
4.20.1. |
П. І. Б. |
4.20.2. |
Країна громадянства |
4.20.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.21. |
Художник-постановник |
4.21.1. |
П. І. Б. |
4.21.2. |
Країна громадянства |
4.21.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.22. |
Продюсер |
4.22.1. |
П. І. Б. |
4.22.2. |
Країна громадянства |
4.22.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.23. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 1 |
4.23.1. |
П. І. Б. |
4.23.2. |
Країна громадянства |
4.23.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.24. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 2 |
4.24.1. |
П. І. Б. |
4.24.2. |
Країна громадянства |
4.24.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.25. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 3 |
4.25.1. |
П. І. Б. |
4.25.2. |
Країна громадянства |
4.25.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.26. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 4 |
4.26.1. |
П. І. Б. |
4.26.2. |
Країна громадянства |
4.26.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.27. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 5 |
4.27.1. |
П. І. Б. |
4.27.2. |
Країна громадянства |
4.27.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.28. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 6 |
4.28.1. |
П. І. Б. |
4.28.2. |
Країна громадянства |
4.28.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.29. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 7 |
4.29.1. |
П. І. Б. |
4.29.2. |
Країна громадянства |
4.29.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.30. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 8 |
4.30.1. |
П. І. Б. |
4.30.2. |
Країна громадянства |
4.30.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.31. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 9 |
4.31.1. |
П. І. Б. |
4.31.2. |
Країна громадянства |
4.31.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.32. |
Основний акторський склад: Актор (Актриса) N 10 |
4.32.1. |
П. І. Б. |
4.32.2. |
Країна громадянства |
4.32.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
4.33. |
Коротка анотація Фільму |
5. |
Права на фільм |
5.1. |
Вид прав (кінотеатральні, публічно-комерційні, телевізійні права (аудіовізуальні медіа), відео на замовлення, домашнього відео |
5.2. |
Ексклюзив / не ексклюзив (з правом передачі прав / без права передачі прав) |
5.3. |
Термін дії прав |
6. |
Інформація щодо документа, що підтверджує надання власником виключних прав на фільм дозволу та передачу прав на розповсюдження та/або демонстрування фільму на території України |
6.1. |
Вид документа |
6.2. |
Реквізити |
6.3 |
Строк дії |
6.4. |
Сторони, між якими укладений договір/угода: Сторона N 1 |
6.4.1. |
П. І. Б. |
6.4.2. |
Країна громадянства |
6.4.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
6.5. |
Сторони, між якими укладений договір/угода: Сторона N 2 |
6.5.1. |
П. І. Б. |
6.5.2. |
Країна громадянства |
6.5.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
6.6. |
Сторони, між якими укладений договір/угода: Сторона N 3 |
6.6.1. |
П. І. Б. |
6.6.2. |
Країна громадянства |
6.6.3. |
Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише країна) |
7. |
Гарантую наявність придбаних прав та достовірність інформації, зазначеної в цій Заяві |
8. |
Цифровий носій із записом фільму або посилання на електронний ресурс, на якому дубльований (озвучений, субтитрований) державною мовою фільм доступний для перегляду * |