На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 р. N 1-1/252 (абзац другий, стор. 1), доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 р. N 14494 (п. 2),

1. Затвердити клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з доброякісною гіперплазією передміхурової залози, що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, у мм. Києві та Севастополі державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічного протоколу, затвердженого п. 1 цього наказу, у підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В.В. Лазоришинця.

ГЗС - гостра затримка сечі

ГСІ - гостра сечова інфекція

ДГПЗ - доброякісна гіперплазія передміхурової залози

ЗС - залишкова сеча

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

ПЛПЕ - позадулонна простатектомія

ПЗ - передміхурова залоза

ПРД - пальцеве ректальне дослідження

СНСТ - симптоматика нижнього сечового тракту

ТРУЗД - трансректальне ультразвукове дослідження

ТУРП - трансуретральна резекція передміхурової залози

УЗД - ультразвукове дослідження

УФМ - урофлоуметрія

ХНН - хронічна ниркова недостатність

ЧМПЕ - черезміхурова простатектомія

I-PSS - індекс оцінки симптомів нижнього сечового тракту

PSA - простатоспецифічний антиген

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з доброякісною гіперплазією передміхурової залози створений з метою упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров'я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з доброякісною гіперплазією передміхурової залози розроблений для вирішення наступних завдань:

- встановлення єдиних науково обґрунтованих, чітко регламентованих у певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози і попередження необґрунтованих дій;

- здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на доброякісну гіперплазію передміхурової залози;

- уніфікації розробок базових програм обов'язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на доброякісну гіперплазію передміхурової залози;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

- підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання матеріальних і кадрових ресурсів охорони здоров'я;

- дотримання вимог клінічного протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за відсутності у хворого бажаного результату лікування.

Сфера застосування клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з доброякісною гіперплазією передміхурової залози - спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади урологічного профілю всіх рівнів.

Вимоги клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з доброякісною гіперплазією передміхурової залози можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози.

Ведення клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з доброякісною гіперплазією передміхурової залози здійснює Державна установа "Інститут урології АМН України", відділ запальних захворювань:

директор Інституту - академік НАН та АМН України, доктор медичних наук Возіанов Олександр Федорович, тел. 486 67 31;

завідувач відділу - доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 287 70 39;

старший науковий співробітник - канд. мед. наук Мітченко Микола Вікторович, тел. 255 15 65.

Система ведення передбачає взаємодію ДУ "Інститут урології АМН України" з усіма зацікавленими організаціями.

Доброякісна гіперплазія простати (ДГПЗ) - одне з найчастіших доброякісних захворювань у чоловіків, яке призводить до доброякісного збільшення простати, простатичної обструкції та/чи симптоматики нижнього сечового тракту (СНСТ), що погіршують якість життя пацієнтів. ДГПЗ - це стан, пов'язаний з віком. Виражена СНСТ спостерігається у 30-60% чоловіків віком понад 60 років. Питома вага чоловіків з вираженою СНСТ подвоюється кожні 10 років життя. Гістологічно ДГПЗ не виявляється у чоловіків віком до 30 років. Частота захворювання збільшується з віком і сягає піку до 88% у віці 90 років.

Етіологія є мультифакторною з прямою кореляцією віку, простатоспецифічного антигену (PSA) та об'єму передміхурової залози (ПЗ) щодо розвитку захворювання. На основі цих специфічних факторів ризику можна визначити групу підвищеного ризику прогресії захворювання. Для таких хворих є доцільний ранній початок лікування. Необхідність хірургічного лікування ДГПЗ зростає з віком та гостротою симптомів на початку лікування. Ніктурія та зміни швидкості струменя сечі є найоптимальнішими передбачуваними симптомами.

ДГПЗ може бути пов'язана зі збільшенням латеральних долей, викликаним гіперплазією перехідної зони ПЗ, але симптоми можуть бути незначні, якщо ступінь обструкції невисокий. І навпаки, захворювання може бути пов'язане з відносно маленькою ПЗ і значними обструктивними симптомами, якщо гіперплазія виникла в центральній зоні парауретральної частини залози.

У клінічній картині виділяють іритативні симптоми та симптоми простатичної обструкції, що поєднуються в збірне поняття "симптоми нижнього сечового тракту". До них належать: странгурія, почащене сечовипускання з імперативними покликами, переривистий струмінь сечі, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, ніктурія.

Кореляція між симптоматикою, розмірами передміхурової залози та швидкістю сечовипускання дуже низька.

ДГПЗ є прогресуючим захворюванням. Показниками прогресії вважають:

- зменшення максимальної швидкості сечовипускання;

- збільшення рівня залишкової сечі;

- збільшення об'єму ПЗ;

- підвищення індексу оцінки симптомів нижнього сечового тракту (I-PSS);

- гостра затримка сечі (ГЗС);

- рівень PSA.

Із прогресією ДГПЗ пов'язують ускладнення захворювання уретерогідронефрозом та хронічною нирковою недостатністю (ХНН).

При вивченні факторів ризику для розвитку ДГПЗ знайдені слабкі докази, що куріння, зловживання алкоголем, вазектомію можна вважати за такі. Результати різних епідеміологічних досліджень суперечливі. В більшості випадків доведена тільки незначна різниця.

Гіпертензія та цукровий діабет визнані як супутні захворювання. Недавно було встановлено, що цукровий діабет частіше існує спільно з ДГПЗ, ніж зустрічається самостійно.

Визнані достовірними тільки два фактори, пов'язані з виникненням та розвитком ДГПЗ - це вік та гормональний статус. Обидва ці фактори на сьогодні недосяжні щодо запобігання.

Дані рекомендації варто застосовувати тільки до пацієнтів віком понад 50 років без значного ризику СНСТ, не пов'язаних з ДГПЗ. Пацієнти із супутньою неврологічною патологією, молодого віку, попередніми захворюваннями нижнього сечового тракту чи оперативними втручаннями вимагають більш ретельного обстеження. Точний та ранній діагноз ДГПЗ веде до кращого лікувального ефекту та визначеного вибору лікування. Діагностичні тести поділені на 3 категорії:

1. Рекомендовані. Доказовість підтримує використання цих тестів, і таким чином, вони повинні проводитись всім пацієнтам з ДГПЗ.

Запитання N 8 показує, наскільки терпимо пацієнт сприймає урологічні симптоми та їх вплив на якість життя, складовими якого є фізичний стан, енергійність, соціальна та психічна складові, загальне здоров'я в цілому.

Симптоми розділені за важкістю на 3 категорії: слабо виражені (0-7), помірно (8-19) та сильно виражені (20-35). Пацієнти першої категорії підлягають динамічному спостереженню. Медикаментозну терапію слід застосовувати у другої категорії хворих. Простатектомію виконують у випадках сильно вираженої симптоматики.

Симптоматична оцінка може слугувати найбільш ефективним прогнозатором результатів хірургічного лікування ДГПЗ. Чоловіки, симптоми яких слабо виражені, мають низькі шанси на покращення. Передопераційний рівень I-PSS 17 та вище гарантує 87% шансів відчути значне покращення.

Таким чином, оцінка вираженості симптомів за допомогою симптоматичної оцінки є важливою частиною первинної оцінки пацієнта. I-PSS допомагає у визначенні тактики лікування, прогнозу та у моніторингу ефективності терапії.

- Фізикальне обстеження: Пальцеве ректальне дослідження (ПРД) та базовий неврологічний огляд. ПРД дозволяє оцінити розмір простати та виявити інші захворювання простати, у першу чергу - рак ПЗ. Позитивне оціночне значення ПРД у діагностиці раку ПЗ складає 26-34%. Загальноприйнято, що УЗД (трансректальне або трансабдомінальне) є більш точним для виявлення раку ПЗ та розмірів залози. Але не можна недооцінювати результати ПРД на тлі зростання застосування УЗД, особливо при розмірі простати більше, ніж 30 мл. Колінноліктьова та лівобокова позиції є рівнозначні за обсягом обстеження та болючістю.

- Простатоспецифічний антиген (PSA): окрім діагностики раку простати PSA сироватки крові як замісний параметр розміру залози можна застосовувати для оцінки ризику гострої затримки сечі та необхідності оперативного втручання. PSA не можна вважати пухлинно-специфічним показником, але слід вважати органоспецифічним. Так, наявність раку ПЗ, ДГПЗ, простатиту, стану після ГЗС, біопсії ПЗ, катетеризації сечового міхура, еякуляції викликає підвищення PSA. Незначні та клінічно незначимі зміни виникають після ПРД. Також необхідно враховувати вік та расу. Об'єм ПЗ і рівень PSA знаходяться у значній кореляції та збільшуються з віком. Визначено, що кожні 0,3 нг/мл PSA відповідає 1 граму тканини ПЗ, а 3,5 нг/мл - 1 куб.см ракової тканини ПЗ.

Протягом багатьох років рівень 4 нг/мл вважався граничним значенням норми. Зменшення цього порогу для рекомендації виконання біопсії показало покращення клінічної цінності цього тесту.

Певну вагу відіграє показник щільності PSA, вирахуваний як додаток рівня PSA сироватки крові та об'єму простати.

- Визначення рівня креатиніну: ДГПЗ може спричинити дилятацію верхніх сечових шляхів та ниркову недостатність, що складає 11-30% випадків. Рекомендується дослідження функції верхнього сечового тракту шляхом визначення рівня креатиніну або ультразвукового дослідження нирок. Доведено, що хворі на ДГПЗ та ниркову недостатність мають 25% ризику розвитку післяопераційних ускладнень та значно більшу смертність у порівнянні з 17% ризиком у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Серед пацієнтів з азотемією переважна більшісь має цукровий діабет та гіпертензію, які можуть бути найбільш вірогідною причиною підвищення рівня креатиніну. Тому дослідження рівня креатиніну є обов'язковим, незалежно від наявності залишкової сечі та даних за субтригональне розповсюдження ДГПЗ і уретерогідронефроз.

- Аналіз сечі: необхідно виключити інші, ніж ДГПЗ причини СНСТ (наприклад, сечова інфекція, рак сечового міхура).

- Урофлоуметрія (УФМ): допомагає виявити зміни сечовипускання. Для отримання об'єктивних даних рекомендується проводити два або більше дослідження з об'ємом сечі понад 150 мл. УФМ є обов'язковим тестом перед хірургічним лікуванням.

- Залишкова сеча: відображає функцію сечового міхура. Рекомендується проводити два або більше дослідження за допомогою УЗ-апарату. Велика кількість залишкової сечі (понад 200 мл) вказує на менш сприятливий ефект від лікування. Але наявність ЗС не є протипоказанням до медикаментозного лікування. Варіабельність повторних досліджень не дає змоги визначити кількість ЗС, при якому показане хірургічне лікування.

2. Факультативні: ці дослідження не вимагається проводити для встановлення діагнозу чи при первинному обстеженні пацієнта, однак вони можуть допомогти у процесі прийняття рішення.

- Уродинамічне дослідження: єдиний тест, який дозволяє відрізнити обструкцію від гіпотонії детрузора і повинен проводитись у наступних випадках:

- об'єм сечовипускання менший за 150 мл при декількох урофлоуметріях;

- СНСТ у пацієнтів похилого віку (понад 80 років);

- рівень залишкової сечі понад 300 мл;

- підозра на нейрогенний сечовий міхур;

- після радикальних втручань на органах тазу;

- неефективні попередні інвазивні втручання з приводу ДГПЗ.

- Ендоскопічне дослідження: уретроцистоскопію рекомендується проводити перед мінімальноінвазивними втручаннями для оцінки контурів та розмірів ПЗ, що може мати вплив на вибір методу лікування. Також уретроцистоскопія показана з метою виключення іншої патології у пацієнтів з макрогематурією, стриктурами уретри, раком сечового міхура або після втручань на нижньому сечовому тракті. Запланована інформативність дослідження повинна перевищувати вірогідно нанесену шкоду від інвазивності.

- Радіологічні методи дослідження сечового тракту: методом вибору є ультрасонографія трансабдомінальна або трансректальна. Повинна проводитись всім пацієнтам, яким не визначали рівень креатиніну сироватки крові. УЗД є обов'язковим перед хірургічним лікуванням для виявлення дивертикулів, каменів сечового міхура. Відомо, що виявлення дивертикулів сечового міхура має велике значення і визначає тип хірургічного втручання. Якщо під час трансадбомінального УЗД виявляють дивертикули, необхідно виконати висхідну цистографію або екскреторну урографію з нисхідною цистографією у двох проекціях. Ризик виникнення дивертикулів сечового міхура зростає з віком, збільшенням об'єму ПЗ та нестабільністю детрузора.

Камені сечового міхура є чіткими показниками обструкції, що спричиняє залишкову сечу, інфекцію сечових шляхів та гематурію.

Крім діагностики розширення верхнього сечового тракту, ультразвукове дослідження допомагає виявити новоутворення нирок, обстежити сечовий міхур, виміряти залишкову сечу та об'єм простати. Розміри та контури простати (бажано ректальним датчиком) слід визначати у випадках, коли розглядається питання відкритої простатектомії чи трансуретральної резекції (інцизії простати), перед лікуванням інгібіторами 5-альфа-редуктази, а також при об'ємі ПЗ більше ніж 40 куб.см.

- Щоденник сечовипускання: з метою об'єктивного визначення частоти та об'єму сечовипускання запис протягом 24 годин є, як правило, достатнім. Щоденники сечовипускань дозволяють виявити хворих на ніктурічну поліурію (один з типів ніктурії у чоловіків похилого віку).

3. Не рекомендовані: Відсутні докази на підтримку наступних методів при обстеженні неускладнених пацієнтів: екскреторна урографія, ретроградна уретроцистографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.

Багато чоловіків з СНСТ демонструють слабо чи помірно виражену симптоматику, яка не має впливу, або має незначний вплив на якість життя. У таких пацієнтів застосовується тактика спостереження. Окрім періодичних контрольних оглядів з оцінкою I-PSS, УФМ, рівня залишкової сечі проводять ознайомлення хворих з проблемою ДГПЗ та корекцію стилю життя. При цьому чоловіків обов'язково інформують про рак ПЗ та підбадьорюють, що хворі з СНСТ не мають збільшеного ризику рака ПЗ порівняно з чоловіками того ж віку і відсутністю СНСТ.

Поради відносно стилю життя включають:

- скорочення прийому рідини у вечірній час та перед відвідуванням публічних місць. Рекомендована кількість вживаної рідини - 1500 мл на добу;

- виключення або помірне вживання кофеїну та алкоголю, які мають діуретичну та іритативну дії (імперативність покликів і ніктурія);

- відміна медичних препаратів, що мають сечогінний ефект;

- лікування запорів.

Для 85% пацієнтів динамічне спостереження протягом 1 року є прийнятним, у 65% з них погіршення наступає протягом 5 років. Посилення СНСТ та рівня залишкової сечі являється сигналом недостатності обраної тактики і примушує призначити хворому медикаментозну терапію.

Альфа-блокатори є препаратами вибору для пацієнтів з помірними та вираженими СНСТ. Всі препарати цієї групи мають подібну клінічну ефективність (доксазозин, тамсулозин, альфузозин, теразозин, празозин), профіль побічних ефектів є сприятливішим у альфузозину та тамсулозину. Оцінка методом I-PSS довела, що блокування альфа-1-адренорецепторів у передміхуровій залозі та шийці сечового міхура послаблює гладенькі м'язи останніх, зменшує динамічний компонент простатичної обструкції та іритативну симптоматику у 20-50% хворих. Але уродинамічні обстеження не продемонстрували достовірного зменшення обструкції у порівнянні з плацебо-терапією. Інші автори наводять 16-30% покращення рівня току сечі у порівнянні з плацебо.

Для оцінки ефективності терапії необхідна її тривалість щонайменше 1-2 місяці. Є невиправданою терапія більше 1 місяця при відсутності покращення стану хворого. Третина чоловіків не спостерігає зменшення симптомів і це явище не може бути спрогнозованим.

Призначення альфа-блокаторів вимагає від лікаря інформувати хворого про довготривалість терапії та можливі побічні ефекти (головний біль, ортостатична гіпотензія, сонливість, запаморочення, закладання носа, ретроградна еякуляція). Тамсулозин має більш низьку частоту ортостатичної гіпотензії, порівняно з альфузозином. Інші побічні дії цих препаратів еквівалентні відносно плацебо і складають 4-10%.

Плацебо контрольовані дослідження довели успішність лікування гострої затримки сечі, незалежно від типу альфа-блокатору. Але у більшості чоловіків ГЗС рецидивувала протягом перших двох місяців.

Доведена незаперечна ефективність застосування двох інгібіторів 5-а-редуктази - фінастеріда та дутастеріда, які зменшують об'єм ПЗ на 20-30%, що покращує шкалу I-PSS у середньому на 15% та збільшує потік сечі на 1,3-1,6 мл/сек. При цьому, найбільший ефект настає при розмірах ПЗ більше за 40 мл та при підвищенні рівня PSA у хворих на ДГПЗ. А це, в свою чергу, значно зменшує вірогідність ГЗС та необхідність оперативного втручання. Максимальна ефективність спостерігається через 6 місяців прийому. Останні дослідження довели можливість тривалого (до 10 років) застосування фінастеріду. Такі питання, як довга тривалість лікування, побічні ефекти, кошти, рак простати повинні обговорюватись з пацієнтами.

Кілька досліджень підтвердили можливість застосування фінастеріду як альтернативного методу у лікуванні гематурії, пов'язаної з ДГПЗ.

Побічні дії інгібіторів 5-а-редуктази пов'язані із сексуальною функцією. 6,4% пацієнтів скаржиться на зниження лібідо, 8,1% - на еректильну дисфункцію, 3,7% хворих фіксують еякуляторні порушення, до 1,0% - гінекомастію. Наведені реакції розцінені як мінімальні, не погіршувались у процесі лікування, не слугували причиною відмови від лікування і регресували протягом першого року лікування. Доведено також відсутність негативного впливу чотирьохрічної терапії на кістково-мінеральну щільність.

Відомо, що прийом фінастеріду по 5 мг на добу знижує рівень PSA на 50%. Таким чином, допустимо подвоєння рівня PSA для інтерпретації аналізу у хворого, який приймає фінастерід, що не заважає своєчасній діагностиці раку ПЗ та не змінює коефіцієнт відношення загального та вільного PSA.

Більшість сучасних досліджень свідчать про те, що комбінована терапія фінастерідом та альфа-блокаторами більш успішна, ніж застосування цих препаратів окремо.

Рослинні препарати на даний момент ще не можуть впевнено рекомендуватись для лікування ДГПЗ. Незважаючи на поширення застосування у Європі та США Pygeut africanum та Serenoa repens, механізм дії фітотерапевтичних препаратів залишається остаточно невідомим, біологічна активність - недослідженою, що вимагає подальшого глибшого вивчення питання їхнього застосування у хворих на ДГПЗ.

Хірургічне лікування.

Лікуванням вибору є трансуретральна інцизія простати (ТУІП) для хворих з об'ємом залози меншим 30 мл та без середньої долі, трансуретральна резекція простати (ТУРП) - у випадках з відповідним розміром 30-80 мл та відкрита простатектомія - у хворих з об'ємом ПЗ понад 80 мл. Хірургічне лікування показано пацієнтам, які:

- не відчувають ефекту від медикаментозного лікування;

- мають затримку сечі, резистентну до медикаментозного лікування;

- відхиляють медикаментозне лікування і бажають більш активного лікування;

- мають рівень залишкової сечі, що збільшується;

- мають абсолютні показання (повторна затримка сечі, ниркова недостатність, спричинена ДГПЗ, камені сечового міхура, рецидивуючі інфекції сечового тракту, рецидивуюча гематурія на тлі лікування інгібіторами 5-а-редуктази).

ТУІП має ряд переваг, порівняно з ТУРП, а саме: значно менша частота ускладнень та післяопераційних кровотеч з переливанням крові, низький ризик ретроградної еякуляції, значно менші тривалість операції та перебування у стаціонарі.

ТУРП вважається "золотим стандартом" лікування ДГПЗ, складає 95% всіх оперативних втручань і є методом вибору при об'ємі ПЗ 30-80 мл. Інтра- та післяопераційні ускладнення корелюють з об'ємом ПЗ та тривалістю операції.