На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 до доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити клінічний протокол з антибактеріальної профілактики в хірургії, травматології, акушерстві та гінекології (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Луганської, Львівської та Харківської, Київської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Лазоришинця В.В.

Код МКХ-10:

Скорочення:

АБП - антибіотикопрофілактика

МПК - мінімальна подавляюча концентрація

ХІ - хірургічна інфекція

ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легень

ХПН - хронічна ниркова недостатність

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

За даними Центру Контроля та Профілактики Хвороб США щорічно фіксується до 500 000 випадків хірургічної інфекції (ХІ). ХІ - друга за частотою причина внутрішньолікарняних інфекцій. Частка післяопераційних ранових інфекцій складає біля 25% всіх внутрішньолікарняних інфекцій. У 2-5% пацієнтів після чистих позачеревних і у 20% після внутрішньочеревних операцій виникає ХІ.

У пацієнтів з ХІ на 60% більше вірогідність лікування у відділенні інтенсивної терапії, в 5 раз частіше виникає потреба у повторній госпіталізації, та в 2 рази вище летальність, ніж у пацієнтів без ХІ.

Антибіотикопрофілактика (АБП) застосовується для хірургії "чистої" чи "чисто-контамінованої". Для хірургії "контамінованої" та "забрудненої", коли інфекція вже присутня, необхідна антибіотикотерапія (АБТ), правила якої відрізняються в принципах, термінах лікування, дозах.

Уникнути мікробної контамінації операційної рани неможливо навіть за умови максимального застосування правил асептики й антисептики. Після закінчення операції 80-90% ран контаміновані бактеріальною флорою, частіше стафілококам. Основною метою антибіотикопрофілактики є створення адекватної концентрації в плазмі крові й тканинах відповідного антибіотика на протязі операції й на деякий час після операції.

Антибіотикопрофілактика - це застосування антимікробних засобів в хірургії особам без клінічних та лабораторних ознак інфекції для попередження її розвитку, а також за наявності ознак мікробної контамінації, коли первинним методом лікування є або попередження інфекції, викликаної екзогенними мікроорганізмами, або попередження загострення, рецидиву чи генералізації латентної інфекції.

Мета антимікробної профілактики - досягнення під час операції в плазмі крові та тканинах рівня антибіотика >= МПК для вірогідних збудників інфекції.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога:

Антибактеріальна профілактика повинна виконуватися перед та після операційного втручання в стаціонарі.

Загальні принципи антибактеріальної профілактики:

- передопераційна підготовка хворого;

- висока хірургічна техніка;

- періопераційна антибіотикопрофілактика;

- післяопераційний нагляд за раною.

АБП показана в тих випадках, коли ризик інфекційних ускладнень без застосування АБП перевищує 5%.

- при тяжких операціях, коли розвиток інфекції може призвести до тяжких ускладнень та ризику для життя хворого (операції на відкритому серці, на аорті);

- у випадках імплантації стороннього тіла (штучні клапани, суглоби);

- у хворих з імуносупресією, в тому числі при пересадці органів.

Критерії для антибіотика, який застосовують для профілактики:

- ефективність у відношенні вірогідних збудників ранової інфекції, в першу чергу, стафілококів;

- період напіввиведення, достатній для підтримання бактеріальної концентрації в зоні операційного поля на протязі хірургічного втручання та перших годин після нього;

- відсутність негативної інтеракції з лікарськими засобами, які застосовуються під час операції;

- добре проникнення в тканини в зоні операційного втручання;

- мінімальні побічні ефекти;

- добра переносимість.

Бажані обмеження за умови вибору антибіотика для періопераційної антибіотикопрофілактики:

- антибіотики широкого спектру резервують для антибіотикотерапії;

- не назначають бактеріостатичні антибіотики;

- за умови короткого періоду напіввиведення необхідні повторні введення;

- слід уникати застосування з метою профілактики антибіотиків, до яких швидко виникає резистентність;

- розумна ціна;

- можливість внутрішньовенного введення.

Надмірне або нераціональне профілактичне застосування антибіотиков зумовлює ряд негативних чинників:

- збільшення вартості лікування;

- збільшення ризику побічних ефектів;

- збільшення ризику розвитку полірезистентних штамів бактерій;

- затруднення діагностики, затушовуючи клінічну картину інфекційного ускладнення.

АБП повинна бути направлена на бактеріальну мішень, яку визначено як саму часту причину можливої інфекції. Вона не повинна брати до уваги всі бактерії, яких випадково було виявлено. Протокол АБП повинен включати засоби, які забезпечують активність проти цієї бактеріальної мішені. Необхідно вибирати препарати вузького спектру дії.

Наявність дренажей в місті операції не повинне бути приводом для порушення цих рекомендацій. Нема сенсу призначати повторні введення антибіотиків під час видалення дренажів, катетерів чи зондів.

Перша доза повинна бути ударною, звичайно це подвійна доза порівняно зі стандартною. Подалі, якщо є потреба, вводяться стандартні дози (Рівень доказовості 2В).

У випадках призначення першої дози антимікробного засобу після операції результати по ХІ виявилися майже ідентичними з тими пацієнтами, котрі взагалі не отримували антибіотикопрофілактики!

Занадто ранній (більш ніж за 2 години до початку операції) й занадто запізнілий початок АБП (через 2 години після розтину) збільшує ризик інфекції в післяопераційному періоді в 3-10 разів.

Інфузія першої дози антимікробного засобу повинна починатися за 60-90 хв. перед розтином (при застосуванні фторхінолона чи ванкоміцина інфузію необхідно починати за 120 хв. перед розтином) для попередження пов'язаних з антибіотиком реакцій (рівень 1 А).

За умови використання джгута повна антимікробна доза повинна бути введена до його наложення.

- В більшості досліджень доведено, що АБП після закриття рани не потрібна. При порівнянні профілактики шляхом одноразового введення порівняно з багаторазовими введеннями антибіотика не виявлено користі від додаткових доз антибіотиків. Тривале профілактичне застовування антибіотиків пов'язано з виникненням резистентних бактеріальних штамів. Збільшується ризик таких ускладнень як діарея, внаслідок росту в кишківнику Clostridium difficile, котрий виникає вже через 24 год. АБП. Тривала АБП сприяє колонізації дихальних шляхів високовірулентними полірезистентними штамами неферментуючих бактерій (Ps. Aeruginosa, Acinetobacter).

- Для більшості операцій рекомендується, що б антибіотикопрофілактика закінчувалася в межах 24 годин після закінчення операції! (Рівень 1 В). Більший термін АБП (до 2-3-х діб) може бути застосовано у хворих з підвищеним ризиком ХІ (дивись табл. 2, наприклад при тривалості операції більше 2 годин) (рівень 2С).