Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення"

1. Затвердити методичні вказівки "Організація і проведення імунологічного моніторингу за інфекціями, які контролюються засобами специфічної профілактики (дифтерія, правець, кашлюк та кір)" що додаються.

2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України методичні вказівки довести до установ та закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, міністерств інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку.

Контроль за виконанням цього наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Міністерства охорони здоров'я України Пономаренка А.М.

1.1. Методичні вказівки встановлюють порядок організації та проведення моніторингу за керованими інфекціями: формування контингентів для забору зразків крові, їх транспортування та проведення лабораторних досліджень з метою вивчення рівня імунітету проти дифтерії, правця, кашлюку та кору.

1.2. Методичні вказівки призначені для спеціалістів, установ та закладів охорони здоров'я, що підпорядковані МОЗ України, та проводять забір матеріалу і лабораторні дослідження з метою діагностики та вивчення стану імунітету у відношенні інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики.

1.3. Імунологічний моніторинг за станом колективного імунітету проти інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики, є одним з основних інструментів епідеміологічного нагляду за інфекціями. Метою імунологічного моніторингу є оцінка стану індивідуального, популяційного імунітету на конкретній території; визначення рівня фактичної захищеності від інфекцій в певних вікових групах населення, а також оцінка якості профілактичних щеплень.

1.4. Приведена порівняльна характеристика сучасних серологічних методів оцінки рівня імунітету проти інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики. Значне місце відведено найбільш інформативному методу - імуноферментному аналізу (ІФА), рекомендованому ВООЗ.

1.5. Методичні рекомендації щодо проведення моніторингу стану популяційного імунітету проти дифтерії, правця, кашлюку та кору в системі епідеміологічного нагляду за цими інфекціями, розроблені в Україні вперше.

2.1. Етапи формування імунних реакцій

У розвитку імунних реакцій як гуморального, так і клітинного типу, можна виділити 3 етапи: аферентний, центральний, еферентний.

На аферентному етапі здійснюється розпізнавання антигену (далі - АГ) антигенпрезентуючими клітинами (макрофагами, дендритними клітинами, B-лімфоцитами); його поглинання; процесінг та презентація в імуногенній формі. На цьому етапі відмічається підсилення міграції імунокомпетентних клітин у зоні концентрації антигену.

Центральний етап характеризується розвитком реакцій міжклітинних взаємодій, проліферацією та диференціюванням клоноспецифічних T- та B-лімфоцитів, формуванням ефекторних клітин та клітин імунологічної "пам'яті". В процесі розвитку гуморальної імунної реакції утворюються плазматичні клітини-продуценти антитіл, при клітинній - цитотоксичні ефекторні клітини.

На ефекторному етапі здійснюється реалізація імунної реакції, що полягає в елімінації антигену цитотоксичними лімфоцитами та макрофагами або в нейтралізації розчиненого антигену, лізисі позаклітинних бактерій специфічними антитілами.

2.2. Характеристика імунної відповіді

Вторинна імунна відповідь, на відміну від первинної, не посилюється макрофагами, а, напроти, може бути навіть причиною надмірної активності фагоцитів.

При повторному антигенному стимулі більш імовірна стимуляція B-лімфоцитів, що утворюють високоафінні антитіла. Високоафінні антитіла в значно більшій мірі нейтралізують віруси або бактеріальні токсини, ніж антитіла з низьким афінітетом.

2.3. Фази розвитку післявакцинального імунітету

В основі штучного імунітету, що формується при вакцинації, полягають ті ж самі закономірності, що й при розвитку природного імунітету.

2.3.1. Характеристика фаз розвитку післявакцинального імунітету. Перша, латентна (лаг-фаза), являє собою інтервал між введенням антигену в складі вакцини та появою антитіл та цитотоксичних T-лімфоцитів. Вона триває декілька діб.

Друга фаза, фаза росту, характеризується експоненціальним збільшенням кількості антитіл та цитотоксичних T-лімфоцитів у крові. Її тривалість для різних антигенів становить від чотирьох днів до чотирьох тижнів. Так, швидке підвищення рівня антитіл на корову вакцину дозволяє використовувати її для профілактики кору протягом трьох днів після зустрічі з джерелом інфекції. В інших випадках, коли період зростання інтенсивності імунітету до рівня захисного (фаза росту), перевищує тривалість інкубаційного періоду хвороби, післяекспозіційна профілактика виявляється неефективною. Наприклад, при кашлюку та дифтерії фази росту тривають відповідно 2 та 3 тижні.

Третя фаза, фаза зниження імунітету, здійснюється спочатку швидко, а потім повільно протягом декількох років або десятиріч.

2.3.2. Тривалість захисного рівня антитіл. Рівень антитіл класів IgM та IgA спадає швидше, ніж титри антитіл класу IgG. Чим швидше знижується рівень захисних антитіл, тим частіше потрібно вводити бустерні дози вакцини для підтримки напруженого імунітету. Так, інтервал між щепленнями при вакцинації адсорбованою кашлюково-дифтерійно-правцевою вакциною (далі - АКДП-вакцина) не повинен бути менш, ніж 1 місяць, в протилежному разі антитіла, що залишились після попереднього введення вакцини будуть інактивувати антиген, що вводиться знову, і знижувати вторинну імунну відповідь. Навпаки, деяке збільшення 4-хтижневого інтервалу може посилити вторинну імунну відповідь. Тривалість імунітету проти дифтерії та правця після 4-х доз АКДП-вакцини складає 4-8 років. Надто важливі подальші бустерні дози анатоксину. Кожна додаткова доза, що вводиться після 3-ї дози вакцини з не менш, ніж річним інтервалом, підвищує титри протиправцевих антитіл та збільшує тривалість імунітету до 10 років (після четвертої дози), до 20 та більше років - після п'ятої.

2.3.3. Напруженість імунітету при використанні вакцин різного типу. Напруженість імунітету після щеплення коровою вакциною може варіювати від повного тривалого захисту, часткового або тимчасового захисту до повної його відсутності. Деякі особи, що після щеплення мали низькі титри антитіл, можуть опинитися незахищеними проти кору. Однак у випадку захворювання на кір щеплених осіб хвороба протікає більш легко, ніж у нещеплених.

Коли титри антитіл до вірусу кору знижуються до найнижчого рівня, повторне зараження диким чи вакцинним вірусом стимулює клітини пам'яті. Виникає "анамнестична" вторинна імунна реакція, коли рівні антитіл IgG швидко зростають і досягають свого піку приблизно через 12 днів після повторного контакту з вірусом.

При формуванні імунітету проти бактерій, які утворюють екзотоксин, першорядну роль відіграють антитоксини, що нейтралізують бактеріальний токсин та попереджають пошкодження тканин. Антитоксичний імунітет розвивається при дифтерії та правці, в меншій мірі - при кашлюку. Про високу ефективність антитоксинів в антиінфекційному захисті свідчить ефективність застосування антитоксичних сироваток для профілактики та лікування цих захворювань. Однак, напружений антитоксичний імунітет сам по собі не забезпечує повний захист від інфікування та не попереджує бактеріоносійства.

Напруженість та генетична рестрикція антибактеріального імунітету залежить від продуктів головного комплексу гістосумісності (далі - ГКГ) переважно від антигенів ГКГ II класу. Деякі субпопуляції імунокомпетентних клітин (T-хелпери, T-ефектори надчутливості сповільненого типу) розпізнають комплекси, що складені із продуктів процесінгу бактеріальних антигенів та антигенів гістосумісності класу II. Інші групи клітин (B-лімфоцити, T-супресори) можуть реагувати на непроцесований бактерійний антиген. Так, кашлюкові бактерії діють безпосередньо на нормальні макрофаги, змінюючи їх функціональні властивості: рухомість, адгезивні властивості, фагоцитарну функцію.

Ці закономірності покладені в основу існуючого календаря профілактичних щеплень.

При проведенні серологічних досліджень слід враховувати ряд положень. Відсутність антитіл у крові не завжди свідчить про відсутність імунітету. При наявності імунологічної пам'яті організм реагує на одноразову антигенну стимуляцію за вторинним типом імунної відповіді. Однак, під впливом додаткових антигенних подразнень (інфекційні та соматичні захворювання) надбаний активний штучний імунітет може втрачатися. Ревакцинація, яка імітує проникнення в організм збудника, з одного боку, дозволяє визначити наявність імунологічної пам'яті, з іншого боку, дає можливість виявити фазу тимчасової імунологічної рефрактерності, яка зумовлена різними причинами, а саме: впливом несприятливих чинників зовнішнього середовища, генетичними особливостями організму, кількістю попередніх імунізацій.

Окрім цього, надмірне подразнення імунної системи великою кількістю антигенів, які потрапляють до організму, може спричинити втрату специфічних антитіл. Тому аналіз стану напруженості імунітету в довільні терміни не дозволяє виявити усіх щеплених осіб, які залишаються сприйнятливими до захворювання. Додатково для оцінки можливості виникнення захворювання, а також прогнозування епідемій та спалахів у колективах необхідно при здійсненні ревакцинацій досліджувати сироватку крові пацієнта в терміни середнього інкубаційного періоду після введення вакцини і, якщо вміст в ній специфічних антитіл перевищує захисний рівень (титр антитоксинів 1:40 при дифтерії, 1:20 при правці, титр антитіл 1:10 при кору, титр аглютинінів 1:160 при кашлюку), то людину слід вважати захищеною від інфекції. Терміни дослідження напруженості специфічного імунітету складає: 5-7 днів після ревакцинації адсорбованим дифтерійно-правцевим анатоксином (далі - АДП), адсорбованим дифтерійно-правцевим анатоксином зі зменшеним вмістом антигену (далі - АДП-М), адсорбованим дифтерійним анатоксином (далі - АД), адсорбованим правцевим анатоксином (далі - АП); 14-15 днів після ревакцинації живою коровою вакциною (далі - ЖКВ) та комбінованими вакцинами, у склад яких входить корова вакцина; -15 днів після ревакцинації АКДП.

3.1. Показання до проведення серологічних досліджень

Серологічні дослідження проводяться: 1) з діагностичною метою; 2) за епідемічними показаннями (екстрений серологічний контроль); 3) з метою реабілітації щеплювального анамнезу; 4) при плановому контролі для оцінки ефективності та якості щеплювальної роботи 5) при здійсненні імунологічного моніторингу за станом колективного та популяційного імунітету з метою вивчення імуноструктури населення регіонів (міст, сіл тощо).

З діагностичною метою серологічні дослідження імунітету у хворих або підозрілих на ту чи іншу інфекцію проводяться в динаміці з інтервалом 10-14 днів.

За епідемічними показаннями обстежують серологічними методами осіб, які знаходились в осередках дифтерійної або корової інфекції. Взяття крові у тих, що спілкувались з джерелом інфекції, здійснюють протягом перших двох діб з моменту виявлення (спілкування з джерелом інфекції).

В першу чергу серологічному обстеженню підлягають такі категорії осіб, що спілкувались з джерелом інфекції: щеплені діти (для визначення захисного рівня антитіл); підлітки з невідомим щеплювальним анамнезом; а в осередках дифтерійної інфекції - також дорослі у віці до 26 років, які отримали ревакцинацію у 16 років. Серологічне обстеження в осередках дифтерійної або корової інфекції призначає лікар-епідеміолог.

З метою реабілітації щеплювального анамнезу при необхідності уточнення щеплювального анамнезу дитини у відношенні дифтерії та правця, щоб вірно здійснити подальшу імунізацію проти цих інфекцій, проводять серологічне обстеження з визначенням титрів антитіл проти дифтерійних і правцевих токсинів. Щеплювальний анамнез уточнюють при відсутності документованих даних про щеплення або при порушенні календаря щеплень.

Діти з невідомим щеплювальним анамнезом при наявності титрів дифтерійного антитоксину 1:40 та вище і правцевого 1:20 та вище повинні в подальшому щеплюватись згідно календарю профілактичних щеплень.

При наявності титрів дифтерійного антитоксину 1:20 і правцевого 1:10 необхідно провести додаткове щеплення АКДП, АДП або АДП-М анатоксинами (у залежності від віку). Через 1,5-2 міс. після додаткового щеплення необхідно повторити серологічне обстеження з визначенням титрів антитіл. Якщо титр протидифтерійних антитоксинів 1:160 і вищий, подальші щеплення проводять таким дітям згідно віку.

Якщо дитина з невідомим щеплювальним анамнезом не може бути обстежена серологічно, слід вважати її не щепленою і провести повний курс щеплень (вакцинація + ревакцинація) одним з препаратів АКДП, АДП, АДП-М, в залежності від віку і стану здоров'я і в подальшому проводити ревакцинації.

Планові серологічні обстеження проводять серед певних індикаторних груп населення, які формуються з осіб, що мають документальне підтвердження щеплювального анамнезу за формою N 63/о або N 112/о і які отримали останнє щеплення за 6-18 міс. до обстеження.

При вивченні специфічного імунітету не підлягають плановому обстеженню особи:

- які перехворіли на дифтерійну, корову та кашлюкову інфекції;

- у яких відсутні щеплювальні документи;

- у яких є грубі порушення календаря профілактичних щеплень, які отримали неповний курс щеплень або нещеплені зовсім;

- які спілкувались з хворим на дифтерійну, корову та кашлюкову інфекцію, або носієм дифтерійної палички, протягом останніх 12 міс.;

- нещеплені дорослі.

Планові серологічні дослідження доцільно проводити в організованих колективах: дитячих дошкільних закладах, школах, училищах, технікумах, вузах, а також у виробничих колективах. Виняток складають спеціалізовані заклади (дитячі будинки, будинки дитини, школи-інтернати тощо), у яких обстеження проводиться окремо за спеціальним завданням.

3.2. Характеристика індикаторних груп

3.2.1. Для дифтерійної інфекції та правця індикаторними групами є такі:

- I група - діти 3-річного віку, які отримали комплекс щеплень проти дифтерії та правця (вакцинація + 1-я ревакцинація);

- II група - діти 6-7 років, які отримали первинний щеплювальний комплекс проти дифтерії та правця (вакцинація + 1-я ревакцинація) та 2-у ревакцинацію проти дифтерії;

- III група - діти 11-12 років, які отримали 3-ю ревакцинацію проти дифтерії;

- IV група - підлітки 14-15 років, які отримали 4-ю ревакцинацію проти дифтерії та правця;

- V група - дорослі 25-26 років, які були щеплені у 14-15 років проти дифтерії та правця і отримали 5-ю ревакцинацію;

- дорослі у вікових групах 28-37 років, 38-47 років, 48-57 років, 58 і старіші.

У кожній вікової групі необхідно досліджувати 50-100 зразків крові. Результати серологічних досліджень дозволяють виявити відсоток серонегативних осіб і осіб з низьким рівнем імунітету. Виявлення у кожній вікової групі до 10% серонегативних осіб і осіб з низьким рівнем протиправцевого імунітету свідчить про задовільне проведення імунопрофілактики. У випадках збільшення цього показника в тої чи іншої вікової групі вище за 10% необхідно провести серологічне обстеження всіх осіб цієї вікової групи. Виявлені серонегативні особи та особи з низьким рівнем імунітету підлягають імунізації відповідним імунобіологічними препаратами (ІБП) в залежності від віку, щеплювального анамнезу та стану протидифтерійного імунітету.

Результати серологічних досліджень при обстеженні дітей характеризують ефективність повторних ревакцинацій проти дифтерії та правця. Дослідження напруженості специфічного імунітету у дорослого населення дозволяє встановити ефективність та якість щеплень проти дифтерії, а також вирішити питання про додаткову імунізацію. Рівень колективного імунітету вважається високим, якщо у 90% обстежених з профілактичною метою виявляється протективний імунітет проти дифтерії.

4.3.2.2. Для кашлюкової інфекції індикаторні групи є такі ж як I та II групи для дифтерії і правця.

4.3.2.3. Для кору індикаторними групами є такі: діти 3-4 років (дитячі дошкільні заклади), діти 9-10 років (школярі 3-4 класів), підлітки 16-17 років (учні шкіл, середніх учбових закладів), дорослі 23-25 років (студенти останніх курсів ВУЗів, донори без урахування даних щеплювального анамнезу).

Для обстеження слід вибирати колективи, в яких випадки захворювання на кір не реєструвалися протягом року. У кожній індикаторній групі обстежують 50-100 осіб. За рішенням епідеміолога серологічне обстеження може бути проведено і у других вікових групах.

Результати серологічного обстеження дітей 3-4 років і школярів 9-10 років свідчать про рівень та напруженість протикорового імунітету в найближчі терміни відповідно після вакцинації та ревакцинації ЖКВ, а результати обстеження підлітків 16-17 років - у віддалені терміни після ревакцинації ЖКВ (при закінченні школи), а також про рівень імунного прошарку до кору у нових колективах, які створюються у середніх та вищих учбових закладах. Результати обстеження осіб 23-25 років характеризують стан специфічного імунітету до кору серед молодого дорослого населення.

При аналізі результатів вивчення популяційного імунітету слід керуватися рекомендаціями ВООЗ щодо допустимого відсотка сприйнятливих до кору осіб у різних вікових групах населення. Про епідемічне благополуччя свідчать показники сприйнятливих до кору осіб у різних вікових групах, а саме: 1-4 роки - 15%; 5-9 років - 10%; 10-14 років - 5%; 15-17 років - 5%.

При виявленні у будь-якій групі перевищування цього показника слід виявити причини низького рівня імунітету (провести аналіз щеплювальної документації, зіставити дані про щеплення в усіх облікових формах на виявлених серонегативних осіб для встановлення факту наявності щеплень, вияснити наявність в анамнезі у обстежених гострих захворювань одразу після щеплення ЖКВ або за 1-1,5 місяця перед обстеженням тощо, оцінити умови зберігання вакцини, серію препарату та ін.). Додатково необхідно перевірити стан імунітету проти кору у осіб того ж віку (не менш 50 осіб), але в 2-х інших колективах, що знаходяться під наглядом лікувально-профілактичного закладу (далі - ЛПЗ), де виявлений високий відсоток серонегативних осіб. Якщо після додаткового обстеження кількість незахищених до кору буде перевищувати цей критерій, слід вирішувати питання про тактику імунопрофілактики у цих колективах. Для цього на погляд епідеміолога необхідно обстежити дітей (підлітків) інших вікових груп.

Якщо серед них частка серонегативних до вірусу кору не буде перевищувати вищенаведеного показника, то додатковим щепленням в обстежених колективах та ЛПЗ підлягають лише діти (підлітки) того віку, в якому була значна доля серонегативних осіб.

Якщо відсоток серонегативних серед обстежених осіб буде значно вищий за 10%, то слід вирішувати питання про додаткове щеплення усім дітям (підліткам) цього ЛПЗ.

Якщо значна доля серонегативних осіб виявлена у колективах дітей (підлітків) у двох ЛПЗ району, то для оцінки щеплювальної роботи у цьому районі необхідно провести серологічне дослідження індикаторних груп в інших ЛПЗ району.

3.3. Реєстрація результатів серологічних досліджень

Результати серологічних досліджень вносяться до журналу серологічних досліджень, у ф. 63/о (облік профілактичних щеплень), до історії розвитку дитини (ф. 112/о) або амбулаторної карти дорослого, сертифікату профілактичних щеплень (ф. 156/о - при наявності в регіоні).

Результати серологічних досліджень передаються в поліклініку для вирішення питань щодо необхідності та тактики проведення імунокорекції.

3.4. Оцінка імунологічної ефективності вакцин

Оцінка імунологічної ефективності вакцин проводиться тільки згідно нормативних документів при впровадженні в практику охорони здоров'я нових профілактичних препаратів або згідно рішень Державного підприємства "Центр імунобіологічних препаратів".

Необхідність проведення подібних досліджень визначена неоднозначністю понять "щеплений" і "захищений". Наявний досвід свідчить, що ці поняття далеко не завжди збігаються. Це було відзначено при дифтерії, кору, кашлюку та інших інфекціях, які контролюються засобами імунопрофілактики.

Для кожної інфекції встановлено свій захисний титр антитіл: для кору він дорівнює 1:10, правця - 1:20, дифтерії - 1:40 за даними РПГА; для кашлюку - 1:160 в РА и 0,01 МО/мл за даними ІФА.

Найбільш об'єктивну оцінку імунологічної ефективності вакцин можна одержати при вакцинації серонегативних до специфічних антигенів людей. З таких осіб формують дві групи для дослідження, з яких одна група одержує досліджуваний препарат, друга - одержує в якості вакцинного препарату placebo. Оцінку імуногенності вакцинного препарату здійснюють на основі визначення різниці в числі осіб, що мають антитіла в цих двох групах.

Імунологічні зрушення, що виникають при вакцинації, оцінюють також по відсотку сероконверсії. Вакцина вважається високоефективною, якщо сероконверсія складає 90% і вище. Крім того, важливе значення має тривалість збереження поіслявакцинального протективного імунітету.

Популяційний імунітет - це набутий стан специфічної захищеності популяції (всього населення, окремих його груп), який складається із імунітету осіб, котрі входять до цієї популяції. Таким чином, рівень популяційного імунітету складається з сукупності захищених осіб та характеризується їх питомою вагою у популяції, що вивчається.

Значущість популяційного імунітету для обмеження розвитку епідемічного процесу залежить від механізму передавання інфекції, вірулентності збудника, окремих соціальних факторів, насамперед, від інтенсивності спілкування тих чи інших контингентів людей, величини популяції, тощо.

Стан популяційного імунітету відіграє вирішальну роль в стримуванні розвитку епідемічного процесу при аерозольних інфекціях. Досвід показує, що гальмуючий вплив популяційного імунітету при цьому виявляється при захищеності певної, інколи - досить великої його долі. Так, вважається, що відбувається обмеження циркуляції збудника дифтерії при наявності 90% захищених серед дітей і 75% - серед дорослих.

Серед соціальних факторів, які також впливають на значущість популяційного імунітету, важливе значення має величина популяції (місто, село).

Високий рівень популяційного імунітету може бути досягнуто тільки за умови ретельного виконання всіх вимог, наказів, інструкцій, котрі створюються на підставі останніх досягнень науки і практики (дотримання правил зберігання імунобіологічних препаратів, дозування та термінів вакцинацій та ревакцинацій та ін.), а також зведення до мінімуму кількості осіб, яких звільнюють від щеплень за медичними показаннями.

В системі епідеміологічного нагляду за інфекціями, які контролюються засобами імунопрофілактики, важливими є оцінка ефективності вакцинації, якості проведення щеплювальної роботи, стеження за напруженістю та рівнем популяційного імунітету, епідеміологічна діагностика і прогнозування розвитку (перед)епідемічної ситуації.

Для вирішення цих задач здійснюється контроль за станом специфічного імунітету осіб різних вікових, професійних і соціальних груп населення. Формування вибірки визначається лікарем-епідеміологом. Кількість обстежених залежить від загальної кількості населення, відсоток обстежених повинен складати не менш 1 від 10000 осіб. При цьому важливим організаційним принципом є постійне (у режимі моніторингу) стеження за імунологічними показниками в індикаторних групах (див. 4.3.2).

4.1. Організаційні принципи здійснення моніторингу

Головними методичними Центрами в Україні по контролю за станом колективного імунітету населення є:

- проти кору та кашлюку - Центральна санепідстанція МОЗ України,

- проти дифтерії та правця - Львівській Інститут епідеміології та гігієни.

Узагальнені результати вивчення напруженості імунітету проти інфекцій, які контролюються засобами імунопрофілактики, Кримська республіканська, обласні, Київська, та Севастопольська міські, Центральні на водному, повітряному та залізничному транспорті надсилають до відповідних методичних центрів України з проблем вивчення імунітету, які працюють на базі: Центральної санепідстанції МОЗ України та Львівського інституту епідеміології та гігієни в терміни подання річних звітів.

Методичні Центри подають узагальнену статистичну інформацію щодо стану колективного імунітету населення України проти дифтерії, правця, кашлюку та кору та її аналіз з конкретними пропозиціями до 1 травня поточного року до Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України та Центральної санепідстанції МОЗ України.

Імунологічне обстеження (забір крові та дослідження сироваток в ІФА, РПГА, РА та ін.) проводиться серед населення (різних вікових груп та контингентів) міст та сільського населення з різним рівнем захворюваності (максимальна, мінімальна захворюваність; відсутність захворюваності, що реєструється протягом тривалого часу).

Відбір груп населення для серологічних досліджень здійснюється шляхом випадкової вибірки або кластерним методом. При цьому слід додержуватись таких принципів:

- дослідження повинні бути проведені окремо як серед сільського, так і міського населення;

- обстеження імунітету необхідно проводити у вікових групах, які наведені в формі про віковий склад населення;

- вікові групи мають бути однакові за кількістю обстежених, тобто репрезентативні (по 20 осіб у кожній віковій групі - усього 520 осіб в області; відповідно по 10 осіб (260 осіб) сільського та по 10 осіб (260 осіб) міського населення області);

- кожна сироватка (1,0 мл пальцевої крові - 0,5 мл сироватки) паралельно досліджується на наявність антитіл до антигенів збудників усіх 3-х інфекцій, що вивчаються (дифтерії, правця, кору, а при наявності кашлюкового діагностикума - і кашлюку);

- при проведенні серологічних досліджень бажано користуватися найбільш сучасним методом ІФА, який рекомендовано ВООЗ, але при неможливості використання ІФА застосовують РПГА;

- результати вивчення імунітету проти дифтерії, правця та кору по кожній області по вікових групах надають у відповідні методичні центри.

Відбір контингентів для обстеження може проводитися також методом гніздової вибірки (кластерний метод).

Цей метод заснований на обстеженні кластерів, тобто груп населення, відібраних шляхом випадкової вибірки. Для цілей Розширеною програмою імунізації ВООЗ (РПІ) теоретично і практично обґрунтована формула мінімальної вибірки: 30 x 7 (30 кластерів по 7 дітей у кожнім). При цієї кількості обстежених (210) вірогідність отриманої оцінки складає 95%. Слід зазначити, що усі відібрані кластери повинні бути обстежені протягом обмеженого періоду часу (переважно протягом 1 міс.), що забезпечує велику репрезентативність зібраних даних.

Метод гніздової вибірки містить у собі наступні етапи: вибір категорії населення, що підлягає обстеженню; вибір території для обстеження: визначення місцезнаходження кластерів на обраній території і типу об'єктів у середині кластера, у яких буде проводиться збір інформації (родина, двір, школа і т.п.); збір даних; обробка й аналіз зібраних у кластері даних; оцінка отриманих результатів.

Після визначення території, на якій планується провести обстеження, спочатку необхідне визначити кластери і скласти список. Вибір кластерів з наявного списку може бути здійснений різними шляхами, але при цьому повинна бути відома чи по крайньої мер піддаватися оцінці імовірність включення кожної одиниці вибору в число обстежуваних кластерів. Найбільш простим варіантом є рівноімовірний вибір, що дає кожній одиниці рівний шанс потрапити в групу кластерів.

4.2. Техніка забору матеріалу для оцінки імунітету та підготовка його для дослідження

4.2.1. Забір матеріалу для імунологічного моніторингу. Для імунологічного моніторингу широко використовуються різні методи виявлення в сироватці крові специфічних антитіл до збудників інфекцій. Незважаючи на те, що ці методи не є досконалими, так як наявність тільки антитіл не відображує повністю стан макроорганізму, але серологічні методи конче потрібні для вирішення цілого ряду питань, що стосуються епідеміології тієї чи іншої інфекції.

Забір крові з пальця здійснюють співробітники лікувально-профілактичних закладів. Кров відбирають в гумових рукавичках, дотримуючись правил асептики, оброблюючи рукавички 70% спиртом перед кожним взяттям. Шкіру пальця обробляють стерильним ватним тампоном, змоченим 70% спиртом, проколюють стерильним скарифікатором одноразового використання.

Проби крові беруть з кінцевої фаланги безіменного пальця лівої руки. Індивідуальним стерильним скарифікатором одноразового використання роблять один або два проколи шкіри на відстані 1,5-2,5 мм в м'якуш пальця в напрямку, перпендикулярному дактилоскопічним лініям пальця. Кров збирають в стерильні капіляри Панченкова та грушею видувають в стерильні центрифужні пробірки, які нумерують. Об'єм крові повинен становити 0,8-1,0 мл. При обстеженні дітей першого року життя, а також у випадках, коли не вдається взяти кров в належній кількості, її беруть в об'ємі 0,2 мл або 0,5 мл у центрифужну пробірку з 1,8 мл фізіологічного розчину. У такому разі початкове розведення сироватки становить 1:20-1:10.

Після взяття крові до місця проколу шкіри прикладають ватний тампон з 70% спиртом. Пробірку закривають ватою і залишають під кутом 10-15 град. на 10-15 хвилин для утворення згустку крові. Після цього пробірки ставлять у штатив і в той же день доставляють в лабораторію. В супроводжуючому документі вказують прізвище, ім'я, вік, установу (N дитячого закладу, групу, школу, клас), дату забору крові, щеплювальний анамнез.

В лабораторії центрифужні пробірки з кров'ю обводять запаяною пастерівською піпеткою або петлею та ставлять у холодильник на 18-24 години. Через добу обережно відокремлюють сироватку від згустку пастерівською піпеткою за допомогою гумової груші (сироватка повинна бути прозорою, без ознак гемолізу). Потім сироватку відсмоктують в одноразову стерильну пластикову пробірку (епіндорф) або стерильні ампули з обов'язковим переносом на них етикеток з попередніх пробірок і в термоконтейнері з супроводжуючими списками в двох екземплярах, які в целофанових пакетах закріплюють під кришкою термоконтейнеру, направляють на дослідження у відповідну лабораторію. Далі їх використовують у серологічних реакціях.