З метою впровадження міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом з вирішення організаційних та методичних питань протиепідемічних і профілактичних заходів щодо цього захворювання в Україні

1. Затвердити Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом (Методичні вказівки щодо впровадження Національної програми контролю за туберкульозам) (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Харківської обласних, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести до відома медичних працівників підпорядкованих лікувально-профілактичних закладів Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом та забезпечити його виконання.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Івасюка В.П. та віце-президента АМН України академіка Зозулю Ю.П.

Туберкульоз (ТБ) - це інфекційне захворювання, викликане у більшості випадків мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis). Інфікування найчастіше відбувається при вдиханні мікобактерії, що знаходиться у зовнішньому середовищі, і потрапляють туди від хворого на легеневий або ларінгеальний ТБ. Мікобактерія розмножується у легенях і поширюється на інші органи через систему кровообігу, лімфатичну систему, або безпосередньо через дихальні шляхи. У більшості людей (понад 90%) інфікування мікобактеріями туберкульозу не викликає захворювання на ТБ. Менш ніж 10% інфікованих протягом життя захворіють на ТБ, більшість з них у перші кілька років після інфікування. Первинне інфікування ТБ призводить до розвтитку часткового імунітету до повторного інфікування (близько 80% захисту). Пацієнти з імунодефіцитом мають вищий ризик захворіти на ТБ. Найбільш важливою причиною імунодефіциту є ВІЛ-інфекція. Ризик розвитку ТБ у ко-інфікованих (ТБ та ВІЛ) становить 5-10% на рік, у той час, коли у хворих, інфікованих тільки ТБ, такий ризик становить 5-10% протягом життя.

Люди, що хворі на ТБ легень, поширюють мікобактерії туберкульозу при кашлі, співі або розмові, виділяючи у повітря маленькі крапельки. Крапельки висихають, а крапельні ядра циркулюють у повітрі. Вони містять бактерії, які можуть жити годинами у закритому просторі, але їх швидко убиває сонячне світло або ультрафіолетове випромінювання. Пацієнти, що виділяють велику кількість мікобактерій, є найбільш інфекційно-небезпечними; їх можна виявити за допомогою прямої мікроскопії мазка мокротиння (пацієнти з позитивним результатом мазка мокротиння). Якщо у пацієнта мікобактерії виявляють тільки методом посіву або не виявляють він становить а 10 разів меншу інфекційну небезпеку для оточуючих. Найкращою профілактикою передачі ТБ є швидка діагностика та лікування пацієнтів з легеневою формою ТБ, що мають позитивний результат мазка мокротиння. Пацієнти, що одержують відповідне лікування, не є збудниками інфекції вже через кілька тижнів, хоча регулярне лікування необхідно продовжувати для того, щоб запобігти рецидивів. Нерегулярне лікування може привести до неефективного результату і розвитку мікобактерій, резистентних до протитуберкульозних препаратів. Такі форми туберкульозу набувають хронічного перебігу та призводять до смерті, оскільки чутливість до лікування не відновлюється. Хронічних хворих, що виділяють резистентні мікобактерії, лікують менш ефективними, більш дорогими протитуберкульозними препаратами, що приймаються протягом довгого часу, а шанси на вилікування є значно меншими. Через їжу та пастеризоване або кип'ячене молоко інфікування ТБ не відбувається. Впливаючи на ризик захворювання на ТБ, харчування, відпочинок та інші соціально-економічні фактори не впливають на результати лікування. Для досягнення результатів необхідно використовувати ефективний режим лікування.

Епідеміологічна ситуація

В Україні за останні 15 років кількість нових випадків ТБ зросла вдвічі. Захворюваність у 2004 році складала більше 80 випадків на 100 000 населення. Понад дві третини всіх захворілих - чоловіки. Рівень смертності також зріс за цей період з 8,1 на 100 000 у 1990 році до 22,9 у 2004 році. Важливими факторами, що впливають на цей процес, є пізнє звернення до лікаря для визначення діагнозу та лікування, стійкість до АМБ препаратів і ВІЛ ко-інфекція. Випадки ТБ значно частіше зустрічаються серед ув'язнених у тюрмах, у ніж серед загального населення.

Перші випадки ВІЛ були зареєстровані в Україні у 1987 році. Епідемія ВІЛ швидко охопила країну, і зараз Україна має найвищий рівень захворюваності на ВІЛ у Європі; розповсюдженість серед дорослих становила 1,4% у 2004 році. За період з 2000 до 2004 року кількість нових випадків ВІЛ зросла удвічі. Приблизно половина випадків ВІЛ-інфікування пов'язана з вживанням ін'єкційних наркотиків, у той же час зростає кількість передачі інфекції статевим шляхом; 42% нових випадків було зареєстровано серед жінок у 2004 році. ТБ є найбільш поширеною причиною смерті серед пацієнтів, хворих на ВІЛ/СНІД.

Політика та дефініції (визначення)

Головне завдання програм боротьби з туберкульозом полягає у тому, щоб скоротити захворюваність та смертність, а також перервати процес передачі інфекції та запобігти виникненню резистентних форм захворювання. Україна прийняла рекомендовану ВООЗ стратегію по контрою за ТБ (ДОТС); ця всебічна стратегія забезпечує вилікування більшості пацієнтів, що звертаються до закладів системи охорони здоров'я. ДОТС продемонструвала, що є найбільш економічно ефективною стратегією по контролю за ТБ. В її основі лежить широке використання простої технології і контроль за лікуванням, інтегрований в існуючу систему закладів охорони здоров'я, що дає змогу охопити більшість населення країни.

Основними компонентами стратегії є:

- Стабільне зобов'язання уряду по забезпеченню людськими та фінансовими ресурсами Національної програми по контролю за ТБ, що інтегрована в існуючу систему охорони здоров'я.

- Забезпечення якісної мікроскопії мазка мокротиння.

- Стандартизований короткий курс хіміотерапії для лікування всіх випадків ТБ згідно з існуючими стандартами лікування, включаючи прийом препаратів під прямим наглядом.

- Регулярне, безперебійне постачання якісних протитуберкульозних препаратів.

- Система обліку та звітності, що дозволяє оцінювати результати лікування кожного пацієнта і виконання програми в цілому.

Ключовими елементами втілення цієї стратегії є:

- Національна програма контролю за туберкульозом (НТП) на чолі з енергійною централізованою групою управління та відповідальним керівником (менеджером).

- План розвитку програми та рекомендації, що включають стандартизовані журнали з формами обліку та звітності для проведення когортного аналізу результатів лікування.

- Програма з проведення тренінгів, що охоплює всі аспекти НТП.

- Проведення регулярного контролю якості у лабораторній мережі для забезпечення якісної мікроскопії мазка мокротиння і культуральних досліджень M. tuberculosis відповідно до потреб.

- Організація лікування у медичних закладах загально-лікувальної мережі, де пріоритет буде надано амбулаторному короткому курсу хіміотерапії під прямим наглядом.

- Регулярне постачання ліків та діагностичних матеріалів.

- План з кураторства та моніторингу основних заходів НТП на рівні областей та районів (середньому рівні).

- Інформування, навчання та комунікація, а також соціальна мобілізація суспільства, планування фінансування та збір інформації.

НТП є інструментом втілення стратегії контролю за ТБ у національній системі охорони здоров'я. Для пацієнтів НТП - це програма, метою якої є вилікувати їх хворобу та швидко відновити їх можливості активно працювати та залишатись зі своїми сім'ями та у своєму оточенні. Для суспільства мета НТП - зупинити поширення ТБ інфекції і зменшити ризик захворювання та смерті, а також скоротити відповідні соціальні та економічні витрати.

Пріоритети НТП

- Інтеграція служб з діагностики та лікування ТБ у загальну систему охорони здоров'я. Здійснення ефективної політики по контролю за ТБ Верховною Радою та урядом України на національному, регіональному та районному/муніціпальному рівнях, включаючи перегляд законів та актів, фінансування протитуберкульозних заходів та моніторинг ефективності НТП. Приватні лікарі, корпоративні служби та НДО можуть бути залучені до процесу контролю за ТБ і працювати згідно з національною програмою.

- Виявлення хворих на ТБ, у першу чергу хворих на легеневий ТБ з бактеріовиділенням. Залучення спеціалістів загально-лікувальної мережі до виявлення пацієнтів з симптомами ТБ та проведення мікроскопії мазка мокротиння дорослих, що кашляють протягом двох або більше тижнів і відвідують заклади охорони здоров'я з будь-якої причини.

- Забезпечення ефективного лікування пацієнтів, хворих на ТБ, шляхом використання стандартних режимів лікування під прямим наглядом медичних працівників, постачання якісних лікарських препаратів (краще у фіксованих дозах), що надаються пацієнтам безкоштовно, та створення умов для полегшення дотримання пацієнтами відповідного режиму лікування. Виділення коштів державою на закупівлю протитуберкульозних препаратів та проведення тендерів МОЗ України, щоб забезпечити своєчасну закупівлю якісних препаратів по мінімальним цінам. НТП повинна забезпечити раціональний розподіл та резерви препаратів на всіх рівнях.

- Організація мережі лабораторій, в якій лабораторії першого рівня проводять мікроскопію мазка мокротиння для діагностики ТБ і контролю за лікуванням, та лабораторії другого та третього рівня, що проводять у разі необхідності культуральні дослідження мокротиння та тести на медикаментозну чутливість. Забезпечення якості лабораторної діагностики ТБ шляхом організації тренінгу персоналу, кураторства, а також системи забезпечення якості.

- Забезпечення виконання заходів з контролю за ВІЛ-асоційованим ТБ через координацію програм, спільне планування та втілення розроблених програм.

- Поліпшення контролю за ТБ у центрах, що відносяться до пенітенціарної системи та Міністерства внутрішніх справ України, за допомогою вчасного виявлення та ефективного лікування пацієнтів, хворих на ТБ, головним чином бактеріовиділювачів, серед в'язнів та осіб, що знаходяться у місцях тимчасового затримання та ізоляторах, а також серед співробітників цих установ.

- Забезпечення системи кураторства та моніторингу згідно з рекомендаціями ВООЗ, включаючи звітність про захворюваність на ТБ та когортний аналіз результатів лікування.

- Забезпечення соціальної та іншої підтримки, включаючи консультування для пацієнтів, хворих на ТБ та їх сімей для полегшення процесу лікування, дотримання режимів хіміотерапії та вилікування.

- Організація навчання персоналу для здійснення запланованих заходів та моніторингу результатів.

- Внесення інформації з сучасного ведення випадків ТБ і національних протоколів у програми навчання медичних вузів та училищ.

- Підтримка або проведення досліджень з втілення програми, технічних інтервенцій та епідеміологічних аспектів важливості контролю за ТБ з залученням провідних інститутів Академії Наук і Академії медичних наук, вузів МОЗ та Міністерства освіти України, а також міжнародних організацій і використання цієї інформації з метою упорядкування програмних методик.

- Розвиток і втілення заходів з інформування, навчання та комунікації для пацієнтів, окремих груп та загального населення.

- Розробка ТБ/ВІЛ та ДОТС-плюс заходів та перевірка ефективності різних методів лікування.

Задачі та цілі

Заходи НТП складаються з:

- Профілактики передачі захворювання: рання діагностика з виявленням найбільш інфекційних випадків, стандартизовані режими лікування і контроль за інфекцією

- Лікування пацієнта і зменшення випадків смертей від ТБ:

рання діагностика та ефективне лікування всіх форм ТБ

- Профілактики розвитку захворювання: профілактичний курс хіміотерапії та вакцинація БЦЖ.

Діагностика та лікування випадків туберкульозу повинні бути невід'ємною частиною системи охорони здоров'я на всіх рівнях. Спеціалізовані послуги надаються у медичних закладах третього рівня (у ТБ диспансерах, центрах з респіраторних хвороб, або у спеціалізованих відділеннях для хворих на туберкульоз), що належать до системи охорони здоров'я. Приватні лікарі, корпоративні служби та НДО можуть бути залучені до процесу контролю за ТБ і працювати згідно з національною програмою.

Програми по контролю за туберкульозом мають на меті вилікувати не менше ніж 85% нових діагностованих випадків ТБ з бактеріовиділенням і виявити не менш ніж 70% всіх інфекційних випадків захворювання. Коли ці цілі будуть досягнуті, очікуваний вплив на ТБ буде полягати у швидкому зменшенні розповсюдження, передачі та смертності, а також у поступовому протитуберкульозних препаратів (що робить подальше лікування ТБ більш легким та дешевим).

Визначення

Підозра захворювання на туберкульоз: Будь-яка особа, у якої наявні симптоми або ознаки, притаманні туберкульозу, зокрема, кашель протягом довгого часу (враховуючи патологічні зміни при рентгенологічному дослідженні).

Виявлення випадків захворювання: Діяльність, пов'язана з медичною діагностикою, що призначена для раннього виявлення випадків інфекційних захворювань. Вона проводиться шляхом проведення мікроскопії мазків мокротиння, головним чином серед дорослих осіб, які проходять лікування амбулаторно з будь-яких причин та тих, у кого наявний кашель 2 тижні та більше, а також представників груп ризику.

Хворий на туберкульоз: Пацієнт, у якого туберкульоз був клінічно підтверджений діагнозом.

Встановлений випадок захворювання на туберкульоз: Пацієнт з позитивним аналізом культури на мікобактеріальний туберкульозний комплекс.

Локалізація туберкульозу: Туберкульоз легень діагностується у пацієнтів з ураженнями у легеневій паренхімі. Позалегеневий туберкульоз відноситься до органів поза легенями та враховує й інші внутрішньогрудинні ураження, що не стосуються легень. Хворі, які мають одночасно як легеневі, так і позалегеневі ураження класифікуються як хворі на легеневий туберкульоз.

Бактеріологія туберкульозу: Згідно з класифікацією випадки легеневого ТБ бувають: з позитивним мазком мокротиння (ЛТБ+), з негативним мазком мокротиння та невизначені. ЛТБ+ включає випадки з двома позитивними мазками, з одним позитивним мазком та одним позитивним результатом культурального аналізу а також з одним позитивним мазком і з клінічним медичним діагнозом туберкульозу. Згідно з відповідною клінічною практикою, критерії діагностування легеневого туберкульозу з негативним результатом мазків мають складатися принаймні з двох проб мазків, патологічних результатів рентгенологічного обстеження, відсутності позитивної реакції на курс лікування антибіотиками широкого спектру дії та рішення лікаря з приводу лікування із застосуванням повного курсу протитуберкульозної хіміотерапії.

Попереднє лікування: Випадки захворювання характеризуються як: нові (без попереднього лікування туберкульозу або з прийомом протитуберкульозних препаратів менше одного місяця), рецидив (хворий, який лікувався, був визнаний вилікуваним, але результат мікроскопії мазка мокротиння або культурального дослідження при цьому залишився позитивним), лікування після невдачі (лікування хворого з позитивним результатом бактеріологічного аналізу закінчилось невдачею під час попереднього лікування), лікування після перерви (хворий з позитивним результатом бактеріологічного аналізу припиняв лікування на 2 та більше місяців), переведений (при переведенні хворого із іншого закладу або його виписки з іншого медичного реєстру для продовження курсу лікування) та інші (хворі, які не входять у жодну з вищезазначених категорій, - пацієнти з хронічною формою захворювання, повторне лікування яких закінчилось невдачею, а також повторні випадки захворювання у пацієнтів з негативним мазком мокротиння, невдачі у лікуванні або повернення до лікування після невдачі).

Структура програми

Контроль за туберкульозом здійснюється Міністерством охорони здоров'я, яке відповідає за контроль за захворюваністю в Україні. На малюнку внизу показано, що відповідальність поділена на трьох рівнях (національний, обласний, районний) відповідно з структурою системи надання послуг в охороні здоров'я. На кожному рівні є питання, за вирішення яких відповідає керівництво НТП; крім того, лікування пацієнтів може бути організовано на кожному рівні їх ведення (за місцем проживання лікування, у медичних закладах загальної мережі, лікарнях та у спеціалізованих закладах).

На національному рівні (Міністерство охорони здоров'я) група НТП підзвітна заступнику міністра або відділу інфекційних захворювань. Група і менеджер програми з ТБ не мають адміністративної влади над центрами, які лікують пацієнтів, або над групами НТП обласного та районного рівня. Група НТП надає інформацію та пропонує стратегії, плани і заходи, що розглядаються на більш високому рівні адміністративної структури Міністерства охорони здоров'я. На рівні Прем'єр Міністра та Кабінету міністрів існує Міжгалузевий Комітет по контролю за ТБ, що керує розробкою національної політики та полегшує координацію.

Функціональна структура НТП наведена на малюнку 1.

Національний рівень

A. На національному рівні група НТП координує свою роботу головним чином з:

- Програмою з ВІЛ/СНІДУ для спільного планування та проведення заходів з ТБ/ВІЛ.

- Профільним інститутом фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України для технічних консультацій, навчання та досліджень.

- Центральною референс-лабораторією з ТБ для розширення мережі ТБ баклабораторій, технічних рекомендацій, тренінг, оцінки якості та проведення досліджень (наприклад, поширення мультирезистентного ТБ).

- Університетами, медичними училищами, кафедрами післядипломної освіти та медичними товариствами, щоб включити НТП рекомендації та процедури у програми навчання.

- Департаментом по виконанню покарань, щоб втілити контроль за ТБ у тюрмах.

- Координаційним органом з ТБ, сформованим з національних експертів, представників національних НДО та міжнародних організацій для періодичної оцінки, залучення коштів та координації міжнародного співробітництва.

B. На обласному рівні група НТП адміністративно залежить від відділу охорони здоров'я обласної держадміністрації і координує діяльність з центрами, що надають медичну допомогу (первинного, вторинного та третинного рівнів, загального профілю та спеціалізованих). Група здійснює кураторські візити, координує проведення тренінгів, гарантує наявність ресурсів та витратних матеріалів, отримує інформацію, здійснює моніторинг діяльності та результатів. Чисельний склад групи НТП залежить від розміру області (кількості районів).

C. На районному рівні координатор НТП адміністративно залежить від відділу охорони здоров'я районної держадміністрації та забезпечує втілення програми у центрах, що надають медичну допомогу (первинного, вторинного та третинного рівнів, загального профілю та спеціалізованих).

Функції персоналу НТП

(a) Спеціаліст, що відповідає за роботу лабораторної мережі, може входити до складу групи НТП або до Національної референс-лабораторії.

На кожному з рівнів група НТП повинна складатись з добре підготовленого персоналу, що постійно працює для виконання необхідних функцій, а також має все необхідне обладнання та відповідний бюджет для виконання заходів, з яких складається план роботи (кураторство, навчання, менеджмент інформаційних систем, моніторинг та епіднагляд). Ключові спеціалісти (керівники програми, відповідальні за роботу лабораторій, проведення навчання, контроль за постачанням препаратів та ін.) можуть пройти навчання на міжнародних курсах. Після цього вони можуть провести відповідні заняття для персоналу на національному рівні за допомогою національних закладів та, у разі необхідності, з залученням міжнародних консультантів.

Діагностика та виявлення випадків захворювання

Діагностика є лікарською діяльністю, що спрямована на визначення причини, ознак та симптомів захворювання у пацієнтів, які добровільно відвідують певний лікувальний заклад або приватного лікаря. Фахівець використовує медичні знання та всі відповідні методи щодо диференційної діагностики. У випадку легеневого туберкульозу ці методі складаються з мікроскопії мазка мокротиння, рентгенівського обстеження, та культурального дослідження мокротиння. При позалегеневому туберкульозі застосовується рентгенівське обстеження, культуральне дослідження, біопсія/пато-морфологічний аналіз, при туберкульозному менінгіті - аналіз СМ рідини. Аналізи крові (швидкість осідання еритроцитів та зміст клітин) не є специфічними та не допомагають при діагностиці туберкульозу. Туберкуліновий тест (реакція Манту) є корисним при визначенні інфекції, але не захворювання на туберкульоз, оскільки лише у невеликої кількості інфікованих осіб розвивається активна форма туберкульозу. Він може використовуватись як додатковий тест для проведення діагностики у дітей. Тест буває негативним у людей із хронічною формою хвороби, ВІЛ-інфекцією та іншими випадками імунодефіциту.

Туберкульоз легень

Діагностика туберкульозу легень (див. вищезазначені визначення) ґрунтується на позитивному бактеріологічному аналізі (два позитивних результати мазків або одна позитивна культура) + симптоми та ознаки. Три зразки мазків мокротиння (три зразки мокротиння - на місті, наступного ранку та при повторному відвіданні) повинні бути дослідженні за допомогою методу прямої мікроскопії, і один з цих мазків необхідно використати для проведення культурального дослідження.

При відсутності позитивного результату культурального дослідження у дорослих та дітей старшого віку необхідно провести мікроскопічне дослідження щонайменше трьох мазків мокротиння на КСБ, і при відсутності відповідної реакції на курс антибіотиків широкого спектру дії (таких як амоксициллін) та за наявності результатів рентгену, що показує ураження, характерні для туберкульозу, встановлюється діагноз туберкульозу легень.

Виявлення випадків - це додаткові заходи системи охорони здоров'я, метою яких є прискорення діагностики та лікування інфекційних випадків туберкульозу з нерозпізнаними симптомами, а також виявлення туберкульозу у групах підвищеного ризику. Прикладом таких заходів може бути виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб, що кашляють більше двох тижнів, серед пацієнтів, які відвідують лікувальні заклади з будь-яких причин, та обстеження їх шляхом аналізу мокротиння на КСБ (три зразки мокротиння: на місті, наступного ранку та знову на місті); скринінг серед дорослих з підозрою на туберкульоз у місцях позбавлення волі та інших центрах закритого типу (наприклад: у психіатричній лікарні). Заходи, що проводяться у групах високого ризику, включають обстеження ВІЛ-інфікованих осіб та стеження за шляхами передачі (зокрема дітям) відомих випадків захворювання на туберкульоз з бактеріовиділенням. Виявлення випадків захворювання серед всього населення (будь-яким методом) не рентабельно і недоцільно. Натомість, населенню потрібно надавати інформацію щодо типових симптомів захворювання на туберкульоз, підкреслюючи важливість негайного звернення до лікаря при наявності симптомів та інформуючи, що туберкульоз є виліковним при застосуванні правильного лікування, що надається безоплатно.

Позалегеневий туберкульоз

Хоч туберкульоз найчастіше уражає легені, він також фактично вразити будь-який орган людини. Лімфатичні, плевральні захворювання, захворювання кісток або суглобів зустрічаються найчастіше, тоді як навколосерцеві, менінгіальні та дисеміновані (міліарні) форми найвірогідніше призводять до смертельних випадків. Взагалі, позалегеневий ТБ важче діагностувати, ніж легеневе захворювання; процес встановлення діагнозу часто потребує активного застосування інвазивних процедур для отримання діагностичних зразків та більш сучасної лабораторної техніки, ніж мікроскопія мазка мокротиння. Пацієнти з такою формою захворювання не є заразними, якщо у них немає легеневих уражень.

Діагностика позалегеневого туберкульозу є складною та часто визначається шляхом виключення інших умов. У Таблиці 1 наведені найчастіші та найсерйозніші форми захворювання на позалегеневий туберкульоз та інформація про те, на які органи він впливає найбільше.

Лабораторна мережа

Наявність мережі бактеріологічних лабораторій є необхідною для ефективного контролю за ТБ. Лабораторія відіграє ключову роль у діагностиці і моніторингу лікування хворих на туберкульоз, проводячи виявлення, ідентифікацію і постановку тесту медикаментозної чутливості мікобактерій туберкульозу. Тільки за допомогою лабораторних досліджень можна підтвердити діагноз на туберкульоз, провести корекцію та контроль хіміотерапії та оцінити результати лікування.

Найбільш важливим тестом для контролю за ТБ є мікроскопія мазка мокротиння, тому що це швидкий тест, і за його допомогою визначається основне джерело інфекції. Результати лабораторних тестів мають важливе значення для встановлення діагнозу ТБ, вони повинні бути швидкими і точними. Контроль якості результатів необхідно проводити систематично, перевіряючи якість підготовки та читання мазків. Найбільш придатною системою є система повторного перечитування зразків позитивних та негативних мазків у лабораторії вищого рівня. Помилки, знайдені під час контролю якості, потрібно виправляти під час кураторських візитів та проведення повторного тренінгу.

Для контролю за лікуванням пацієнтів, хворих на ТБ легень з бактеріовиділенням, мікроскопія мазка мокротиння проводиться в кінці інтенсивної фази (другий чи третій місяць), у середині фази продовження лікування (п'ятий місяць) і в кінці лікування. Кожного разу необхідно одержати від пацієнта два зразки мокротиння і надати їх в лабораторію за тиждень до завершення періоду, щоб результати були отримані вчасно для прийняття рішення стосовно лікування. Результати мікроскопії необхідно реєструвати і повідомляти у кількісному вимірі (див. Таблицю 2). Такі повідомлення дають змогу оцінити тенденції бактеріального навантаження, що звичайно співпадають з тяжкістю захворювання, ймовірністю розвитку резистентних штамів захворювання та інфікованністю пацієнта.

Флуоресцентна мікроскопія дає можливість побачити більше полів, кількість КСБ може бути встановлена більш точно, використовуючи фактор збільшення об'єктів.

Організаційна структура

Мережа бактеріологічних лабораторій має три рівні організації:

1. Лабораторія I рівня

Організація на базі існуючих клініко-діагностичних лабораторій (КДЛ) загальнолікувального профілю пунктів по мікроскопічній діагностиці туберкульозу. Її функції включають:

- Прийом і оцінку зразків мокротиння, що доставляються на дослідження

- Підготовку і дослідження мазка мокротиння на наявність кислотостійких бактерій (КСБ)

- Відправлення зразків у лабораторії більш високого рівня для проведення культурального дослідження і ідентифікації мікроорганізму

- Участь у програмах професійного тестування дослідження мазків мокротиння на наявність КСБ

2. Лабораторія II рівня

Організація на базі міських та районних ПТД. Її функції включають:

- Лабораторія виконує всі функції 1 рівня діагностики ТБ

- Проведення мікроскопічного дослідження на наявність КСБ

- Виділення чистої культури мікобактерій

- Ідентифікацію клінічних ізолятів

- Проведення професійного тестування

- Кураторські візити і проведення навчання для лабораторій I рівня

3. Лабораторія III рівня

Організація на базі обласних (міських, республіканських) ПТД. Її функції включають:

- Проведення всіх процедур, які виконують лабораторії I і II рівня

- Ідентифікацію клінічних ізолятів

- Постановку тесту лікарської чутливості до препаратів першого та другого ряду

- Постановку тесту лікарської чутливості виділених атипічних (не туберкульозних) мікобактерій

- Участь в акредитації і проведенні зовнішнього контролю якості.

- Планування, моніторинг, навчання та кураторство.

Кількість бактеріологічних ТБ лабораторій різних рівнів залежить від чисельності населення: лабораторія I рівня - одна на 50-100 тис. населення;

лабораторія II рівня - одна на 500000 населення, лабораторія III рівня - одна на 1 млн. населення. Однак кількість мікроскопічних пунктів та лабораторій, що працюють з культурою та виконують тест на лікарську чутливість, в значно більшій мірі визначається не чисельністю населення, а існуючим робочим навантаженням. Для того, щоб підтримувати якість досліджень, співробітник лабораторії (мікроскопіст) повинен читати у середньому за робочий день не менше 2 і не більше 20 скельців із зразками мокротиння (що окрашене за методом Ціля-Нільсена) або не більше 100 скельців при роботів з флуюоресцентним мікроскопом.

Національна референс-лабораторія (НРЛ) відповідає за розробку національних стандартів і спостерігає за їхнім впровадженням. НРЛ координує роботу всієї лабораторної протитуберкульозної мережі. НРЛ повинна планувати та організовувати навчання, забезпечувати високий професійний рівень мікробіологічних досліджень ТБ лабораторій всіх рівнів та виконувати тести на визначення лікарської чутливості. У її функції входить:

- Визначення стандартів процедури забезпечення якості, згідно з якими проходить акредитація/сертифікація периферійних лабораторій

- Здійснення оціночних візитів та підтримка лабораторій III рівня

- Випробування на практиці нових методів та технологій бактеріологічних досліджень

- Підтвердження діагнозу в складних випадках, визначення видів збудника і проведення тестів на чутливість до допоміжних протитуберкульозних препаратів

- Організація та проведення тренінгів для лабораторних фахівців з питань мікробіологічної діагностики ТБ

- Організація епіднагляду за медикаментозною стійкістю до протитуберкульозних препаратів у країні.

Одна НРЛ повинна відповідати за епіднагляд по всій країні. Результати тестів на чутливість, проведені НРЛ, мають бути оцінені програмою зовнішнього контролю якості, що організується Супра-національною референс-лабораторією.

Забезпечення якості (ЗЯ)

Прямий та непрямий контроль є основним інструментом забезпечення якості. Це дає можливість поліпшити якість мікроскопії мазка мокротиння і культуральних досліджень, виявити і вирішити проблеми, що існують в лабораторній протитуберкульозній мережі і у зв'язку з цим провести додаткові навчання та навчання співробітників на робочих місцях.

Якість лабораторної роботи забезпечується шляхом проведення різних заходів з контролю. ЗЯ складається з систематичної перевірки якості підготовки, забарвлення та читання мазків, а також якості проведення культуральних досліджень на ТБ, включаючи постановку тесту медикаментозної чутливості. Найбільш ефективна система ЗЯ мікроскопії полягає у повторному прочитанні зразків позитивних і негативних мазків лабораторіями більш високого рівня, для чого лабораторії повинні зберігати всі скельця протягом 6 місяців в тій послідовності, у якій вони були зареєстровані в лабораторному журналі, щоб їх можна було перевірити на місці чи направити для контролю процесу ЗЯ у лабораторію вищого рівня.

ЗЯ культуральних досліджень досягається шляхом вивчення в лабораторіях 2-го та 3-го рівнів зразків мокротиння інокульованих різними попередньо відомими мікобактеріями. Для лабораторій III рівня Національна референс-лабораторія направляє 10-20 штамів мікобактерій ТБ з відомою стійкістю до препаратів першого ряду для контролю ЗЯ. Помилки, виявлені під час ЗЯ, повинні корегуватись за допомогою кураторських візитів та під час проведення повторних тренінгів. Для тестів на чутливість ЗЯ повинно включати порівняння результатів Національної референс-лабораторії з результатами Супра-національної референс-лабораторії.

Безпека у бактеріологічних лабораторіях, що проводять дослідження на туберкульоз

Персонал, що працює в бактеріологічних лабораторіях, має право на роботу в безпечних умовах і повинен виконувати стандартні правила безпеки при роботі з патологічним матеріалом.

Заходи з інфекційного контролю організовано на 3 рівнях:

- Адміністративний контроль

- Індивідуальні заходи з захисту

- Контроль за навколишнім середовищем.

Для співробітників лабораторій 1-го рівня, які виконують тільки пряму мікроскопію мазка мокротиння і не мають прямих контактів з пацієнтами, що кашляють, достатньо виконувати загальні лабораторні процедури з безпеки і працювати у приміщеннях з робочою системою вентиляції. Для тих спеціалістів, що працюють з культурою (ідентифікація культури, тести на лікарську чутливість), необхідно виконувати всі процедури у ШББ 1-го та 2-го класу та дотримуватись правил безпеки, щоб запобігти розповсюдженню бактерій у повітрі (наприклад, при роботі з центрифугою). Знищення контамінованих матеріалів необхідно провадити шляхом автоклавування або знешкодження (спалення).

Лікування

Лікування туберкульозу має на меті:

- вилікувати пацієнта;

- запобігти смерті від активної форми ТБ або від його ускладнень;

- запобігти рецидивів ТБ;

- запобігти передачі ТБ іншим людям;

- запобігти розвитку мультирезистентних форм ТБ.

Принципи лікування

Комбіновані препарати. Лікування ТБ завжди повинно проводитись декількома препаратами, що приймаються одночасно. Доза препаратів розраховується відповідно до ваги пацієнта на початку процесу лікування і не повинна змінюватись під час лікування. Крім тих випадків, коли у пацієнта виникає токсична реакція до якогось із препаратів, режим лікування не змінюється і індивідуальні препарати у процесі лікування не додаються.

Стандартизовані режими. Стандартизовані режими мають наступні переваги над індивідуальними схемами лікування:

- скорочення помилок у призначенні препаратів та ризику розвитку мультирезистентної форми захворювання,

- полегшення оцінки необхідності препаратів, закупівлі, розподілу та моніторингу,

- полегшення організації тренінгів для персоналу,

- скорочення витрат,

- полегшення регулярного постачання препаратів для лікування у випадку міграції пацієнтів з одної місцевості до іншої.

Для полегшення закупівлі, розподілу та контролю за лікуванням пацієнтів щоденна доза (Таблиця 3) стандартизована для чотирьох груп пацієнтів відповідно до їх ваги (Таблиця 5).

Регулярні поставки. Для досягнення успіхів у лікуванні, запобігання ризику розвитку мультирезистентної форми захворювання та підтримання професійної впевненості спеціалістів необхідно, щоб поставки якісних лікарських препаратів і інших матеріалів (контейнерів для збирання зразків мокротиння, лабораторного обладнання, форм звітності, тощо) були достатніми та безперервними. Резервний запас препаратів створюється на рівні району (на три місяці), області (шість місяців) та на національному рівні (три місяці). Крім тих ліків, що використовуються у поточному році, необхідно мати запас препаратів на один рік.

Інтермітуюче використання. Всі п'ять основних препаратів мають однакову ефективність у тому разі, коли вони приймаються три рази на тиждень або кожного дня. Прийом препарату три рази на тиждень полегшує нагляд, скорочує витрати і незручності для пацієнта, а також дає більше часу персоналу через те, що пацієнт приходить через день.

Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, упаковки-блістери допомагають скоротити помилки при прийомі. Помилки при призначенні трапляються значно рідше, легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які - ні. Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.

Основні протитуберкульозні препарати

Примітка. Всі протитуберкульозні препарати необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин до їди.

Стандартні режими лікування

Нові випадки

Режими лікування складаються з інтенсивної (2 місяці) та підтримуючої фаз (звичайно триває 4 місяці).

Протягом інтенсивної фази лікування, при прийомі ізоніазіду, ріфампіцину, піразинаміду та етамбутолу, кількість МБТ швидко зменшується. Пацієнти з бактеріовиділенням швидко стають не заразними (протягом приблизно 2 тижнів). Клінічні симптоми слабшають. У більшості пацієнтів з бактеріовиділенням (БК+) після 2 місяців інтенсивної фази лікування відбувається конверсія мазка мокротиння. Протягом підтримуючої фази лікування необхідна менша кількість препаратів, однак вони мають застосовуватись довше. Бактерицидний ефект ПТП знищує бактерії, що залишилися, та запобігає наступним рецидивам.

Пацієнти з значним бактеріовиділенням (легеневий туберкульоз з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння та багато ВІЛ-інфікованих пацієнтів - ЛТБ з негативним результатом мікроскопії мазка мокротиння) мають підвищений ризик селективного виникнення резистентних до ПТП штамів МТБ, тому що у великої кількості МТБ створюється спонтанна резистентність до одного препарату. Режими коротких курсів хіміотерапії, які складаються з 4 препаратів під час інтенсивної фази лікування та 2 препаратів під час підтримуючої фази, знижують цей ризик. Такі режими лікування є найефективнішими для пацієнтів, які мають чутливі штами МБТ, та майже ефективні для пацієнтів з первинною стійкістю МБТ до ізоніазіду. Пацієнти з значним бактеріонавантаженням можуть мати позитивний мазок мокротиння і після 2 місяців лікування; в таких випадках інтенсивна стадія лікування подовжується ще на один місяць.

У ВІЛ-негативних пацієнтів з позалегеневим або легеневим ТБ з негативним мазком мокротиння ризик виникнення резистентності МБТ до ПТП є найменшим, тому що вони мають найменше бактеріонавантаження.

Випадки повторного лікування

Пацієнти, що лікуються повторно - це ті пацієнти, що раніше лікувались як нові випадки ТБ строком більше одного місяця в анамнезі (невдача, рецидив, перерване лікування) та мають на момент реєстрації позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння або культури (у пацієнтів, що лікуються повторно, може бути і негативний результат мікроскопії мазка мокротиння, але такі випадки зустрічаються рідко). Випадки повторного лікування мають вищу ймовірність виникнення резистентності до препаратів, яка може бути спричинена попереднім неадекватним застосуванням хіміотерапії. Також такі пацієнти з більшою ймовірністю, ніж вперше виявлені, можуть мати та виділяти бацили резистентні щонайменше до ізоніазіду. Режим повторного лікування складається із застосування 5 препаратів на інтенсивній та 3 препаратів на підтримуючій фазі. Три препарати - R, H та E - використовуються на протязі всього лікування. За допомогою такого стандартизованого режиму можна вилікувати як пацієнтів, які виділяють бактерії чутливі до ПТП, так і тих, у кого сформувалась резистентність до ізоніазіду та/або стрептоміцину.

Рекомендовані режими лікування згідно з категоріями випадків ТБ при реєстрації.

Режим, рекомендований кожному пацієнту, залежить від категорії випадку ТБ при реєстрації.

(a) Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів. Якщо неможливо забезпечити контроль за проковтуванням рифампіцину, препарат не призначають у підтримувальну фазу. Замість рифампіцину призначають етамбутол, тривалість підтримувальної фази подовжується до 6 міс - 6HE.

(b) Літери в дужках відображають фіксовану дозу комбінацій препаратів. Принаймні R та H мають бути комбіновані. Використання HRZ та HRZE також рекомендується, якщо вони є в наявності. Це скорочує кількість таблеток та полегшує розподіл та прийом препаратів.

(с) Пацієнтам, у яких результати мазка мокротиння все ще є позитивними після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць.

Лікування позалегеневих форм ТБ (ПЛТБ)

Практично до всіх позалегеневих форм ТБ можуть бути застосовані такі самі режими лікування, як і до легеневих. Додаткове призначення кортикостероїдів може бути корисним для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів. Хірургічні методи не відіграють значної ролі в лікуванні позалегеневого ТБ, а використовується для лікування пізніших ускладнень захворювання таких, як гідроцефалія, обструктивні уропатії, та враженні нервової системи і мозкових оболонок при хворобі Потта (туберкульоз хребта).

Різні форми позалегеневого ТБ повинні лікуватися згідно стандартних режимів лікування для легеневих форм ТБ з негативним мазком мокротиння (Категорія III). Для важких форм може застосовуватись Категорія I. Для пацієнтів з позалегеневою формою ТБ, клінічний нагляд є звичайною формою оцінки ефективності лікування.

Режими лікування в особливих випадках

Контроль за лікуванням

У пацієнтів з туберкульозом легень з бактеріовиділенням моніторинг результатів лікування провадиться головним чином за допомогою дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка, а також результатів рентгенографії органів грудної порожнини. Культуральне дослідження може застосовуватись для підтвердження або заперечення невдачі лікування, а також для визначення медикаментозної чутливості у випадках неефективного лікування (невдачі лікування). Для пацієнтів з туберкульозом легень без бактеріовиділення та з позалегеневими формами ТБ клінічний моніторинг є звичайним способом оцінки відповіді на лікування, а вага тіла вважається корисним індикатором. Завдяки швидкому ефекту існуючих режимів лікування, загоєння каверн, що спостерігається при рентгенологічному дослідженні, не завжди співпадає з бактеріологічним покращанням та вилікуванням.

(a) два зразки мокротиння необхідно зібрати для мікроскопії у кінці кожної фази лікування. Один з двох зразків мокротиння збирається для культурального дослідження.

(b) Якщо будь-який з мазків позитивний, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, потім повторити мазок та розпочати підтримуючу фазу лікування.

(a) Тільки для пацієнтів з позитивним результатом культурального дослідження при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні - продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість.

(b) У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.

Примітка. Іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.

Запис стандартизованих результатів лікування

У кінці курсу лікування для кожного пацієнта з туберкульозом легень та бактеріовиділенням районний координатор з ТБ фіксує у районному журналі реєстрації випадків ТБ результати лікування. У таблиці 11 наведені визначення, що використовуються для характеристики результатів.