При бактеріологічному обстеженні хворих на гострі кишкові інфекції, дослідженні води відкритих водоймищ і стічних каналізаційних споруд нерідко висіваються холерні вібріони, що не аглютинуються холерною О-сироваткою. Вібріони ряду серологічних груп мають властивість викликати спорадичні захворювання, а при наявності гена токсиноутворення - захворювання з тенденцією до епідемічного поширення.

На Україні за останні 5 років холерні вібріони не О1 групи були ізольовані при обстеженні на холеру хворих з дизфункцією кишкового тракту. У 1999 році виділено 477, 2000 - 137, 2001 - 157, 2002 - 139, 2003 - 100 штамів холерного вібріона не О1 групи. Найбільше знайдено культур у Донецькій (37%), Запорізькій (20%), Миколаївській (13%) областях.

Холерні вібріони не О1 групи висівались у 45% проб з прісноводних водоймищ, у 50-57% проб морської води в межах міст та акваторіях портів, у 7-17% проб морської води, відібраної далеко від населених пунктів. Вібріони не О1 групи висівались у період з травня по жовтень, особливо - липень-серпень місяці. Частота позитивних знахідок зростала при підвищенні температури води. З морської води також постійно висіваються галофільні вібріони, які можуть викликати як поодинокі випадки, так і спалахи по типу харчових токсикоінфекцій. У 2002 році в Запорізькій області було зареєстровано 86 випадків захворювань на галофільозну інфекцію, збудником якої був парагемолітичний вібріон. Фактором передачі була кілька сухого засолу, яка привезена з м. Ялти з порушенням умов транспортування та зберігання.

Зростаюче забруднення об'єктів довкілля сприяє розмноженню вібріофлори та поширенню захворювань, що підтверджує необхідність бактеріологічних обстежень хворих гострими кишковими захворюваннями, виявлення вібріононосіїв та збудників у навколишньому середовищі.

З метою оптимізації та удосконалення протиепідемічних і профілактичних заходів при гострих кишкових захворюваннях, що викликані холерними та іншими патогенними вібріонами

1. Покласти на лабораторію Кримської протичумної станції МОЗ України функції референс-лабораторії МОЗ України з діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів.

2. Затвердити:

2.1. Методичні рекомендації з епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики захворювань, що викликані холерними вібріонами не О1 групи (додається).

2.2. Положення про референс-лабораторію МОЗ України з діагностики та ідентифікації холерних та інших патогенних вібріонів (додається).

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської міської державної адміністрації, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, водного, залізничного, повітряного транспорту:

3.1. Забезпечити своєчасну діагностику холери та гострих кишкових інфекцій (далі ГКІ), що викликані іншими патогенними вібріонами, а також лабораторне обстеження хворих з подібними симптомами (пронос, блювота).

3.2. Забезпечити проведення не менше 1 разу на 2 роки семінарів з клініки, лабораторної діагностики, лікування, епідеміології та профілактики холери та ГКІ, що викликані патогенними вібріонами для лікарів-інфекціоністів, лікарів-терапевтів, лікарів-педіатрів дільничної мережі, лікарів-епідеміологів, лікарів-бактеріологів, лікарів-хірургів та медичних працівників сільських амбулаторій і фельдшерсько-акушерських пунктів.

3.3. Забезпечити проведення санітарно-освітньої роботи серед населення з питань профілактики холери та ГКІ, що викликані іншими патогенними вібріонами з використанням засобів масової інформації.

4. Головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя, водного, залізничного, повітряного транспорту:

4.1. Забезпечити епідеміологічний моніторинг з холери та ГКІ, що викликані іншими патогенними вібріонами на епідемічний період.

4.2. Забезпечити епідеміологічні відділи та відділи особливо небезпечних інфекцій:

- необхідною комп'ютерною та іншою оргтехнікою для проведення епідемічного моніторингу холери та ГКІ, що викликані іншими патогенними вібріонами;

- автотранспортом та необхідним обладнанням для проведення епідеміологічних обстежень осередків холери та ГКІ, що викликані холерними вібріонами не О1 групи.

4.3. Забезпечити постійну готовність лабораторій відділів особливо небезпечних інфекцій до проведення досліджень на холерні вібріони не О1 групи, наявність необхідного обладнання, діагностичних імунобіологічних препаратів, поживних середовищ.

4.4. Направляти для підтвердження штами збудників холери, виділених від людей і з об'єктів довкілля та атипові штами холерних вібріонів не О1 групи до Кримської протичумної станції МОЗ України.

5. Кримській протичумній станції МОЗ України (Хайтович О.Б.):

5.1. Забезпечити надання організаційно-методичної та практичної допомоги з питань лабораторної діагностики, епідеміології та профілактики ГКІ, що викликані патогенними вібріонами лікувально-профілактичним та санітарно-епідеміологічним закладам.

5.2. Проводити підготовку лікарів-бактеріологів обласних та міських СЕС з лабораторної діагностики патогенних та умовно-патогенних вібріонів.

5.3. Здійснювати своєчасну ідентифікацію холерних вібріонів з визначенням токс-гену та антибіотикочутливості культур.

5.4. Здійснювати щороку аналіз біологічних властивостей холерних та інших патогенних вібріонів, інформацію направляти до МОЗ України, Центральної СЕС МОЗ України, Кримської республіканської санепідстанції, Центральних СЕС на водному, залізничному та повітряному транспорті, обласних, Київської та Севастопольської міських санітарно-епідеміологічних станцій.

5.5. Забезпечити наукове обґрунтування протиепідемічних заходів при виникненні осередків холери та ГКІ, які викликані іншими патогенними вібріонами.

5.6. Забезпечити наукові розробки щодо удосконалення методів вивчення, культивування збудника та лабораторної діагностики холерних та інших патогенних вібріонів, сформувати колекцію холерних та інших патогенних вібріонів.

6. Кримській протичумній станції МОЗ України (Хайтович О.Б.), Центральній санітарно-епідеміологічній станції МОЗ України (Некрасова Л.С.) до 2005 р. підготувати нормативні документи з лабораторної діагностики ГКІ, які викликані парагемолітичними та іншими умовно-патогенними вібріонами.

7. Вважати такими, що:

7.1. втратили чинність "Временные методические указания по проведенню противоэпидемических мероприятий при выделении НАГ-вибрионов от людей" (Киев, 1978);

7.2. не застосовуються на території України "Временные методические рекомендации по лабораторной диагностике, клинике, лечению и профилактике острых кишечных заболеваний, вызываемых НАГ-вибрионами" (Москва, 1979).

8. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду Бережнова С.П. та директора Департаменту організації медичної допомоги населенню Жданову М.П.

Методичні рекомендації з епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики захворювань, що викликані збудниками холерних вібріонів не О1 групи призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-бактеріологів та лікарів-інфекціоністів.

Методичні рекомендації розроблені в розвиток існуючих положень з епідеміології, клініки та діагностики захворювань, що викликані збудниками холерних вібріонів не О1 групи, з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей з біології збудника.

Вперше запропоновано проведення протиепідемічних заходів в залежності від наявності або відсутності токс-гену збудника.

Методичні рекомендації впроваджуються на заміну "Временных методических указаний по проведенню противоэпидемических мероприятий при выделении НАГ-вибрионов от людей" (Киев, 1978) та "Временных методических рекомендаций по лабораторной диагностике, клинике, лечению и профилактике острых кишечних заболеваний, вызываемых НАГ-вибрионами" (Москва, 1979).

Перші повідомлення про виділення холерних вібріонів не О1 групи від хворих на гострі кишкові інфекції та з проб води з'явилися у 1884 р. Раніше ці мікроорганізми називали водними, холероподібними вібріонами, пізніше НАГ-вібріонами (неаглютинуючими). Відповідно до Міжнародної класифікації НАГ-вібріони віднесені до холерних вібріонів не О1 серологічної групи. Відомо понад 155 груп, з яких близько 40 в тій чи іншій мірі патогенні для людини.

Результатами досліджень вчених, встановлено, що холерні вібріони не О1 групи широко розповсюджені у природі. Довгий час вважалось, що ці вібріони не дуже небезпечні для людини і здатні викликати лише спорадичні захворювання.

Перші відомості про значні спалахи кишкових захворювань, викликані цими вібріонами, надійшли з Португалії у 1911 році. Пізніше - з Чехії, Індії, Судану (1965-1968 р.). У 1972 р. у Тунісі спалах цих захворювань супроводжувався високою летальністю (до 15%). У 1992 р. в селищах на узбережжі Бенгальської затоки зареєстровано спалах, викликаний холерним вібріоном нової серогрупи - О139. У 1993 р. зареєстровані великі епідемії в Калькутті і Бангладеш, що були викликані цими вібріонами. Надалі захворювання почали реєструватися в Таїланді, Пакистані, Китаї, Малайзії, інфекція була занесена у розвинені країни і Росію (1993 р.).

На території України спалахи захворювань, викликані холерними вібріонами не О1 групи, зареєстровані у АР Крим (1972, 1974, 1975 рр.), Запорізькій (1981, 1983 рр.), Миколаївській (1996 р.) і Донецькій (1999 р.) областях. Спорадичні захворювання реєструються щороку у різних, переважно в південних, областях України.

Культури вібріонів звичайно висівають від хворих з діареями. При збільшенні кратності обстеження відсоток висіву підвищується. Серед осіб, які були у контакті з хворими, вібріони виявлялись у 0,09-0,1% випадків. Вогнищевість при даній інфекції невисока: у 95% вогнищ реєструються по одному випадку захворювання, інколи виявляють два і більше випадків. Вікова, статева і професійна структури захворюваності можуть змінюватися у значних межах залежно від соціальних, економічних особливостей і екологічного стану конкретної території. Так, при великих спалахах, більш висока захворюваність відзначалася серед дітей дошкільного віку, працівників водоканалу і водного транспорту.

Носійство холерних вібріонів не О1 групи нетривале, звичайно не перевищує 8-10 днів. При наявності хронічних захворювань печінки і шлунково-кишкового тракту носійство може продовжуватись більше одного місяця. Вакцинація проти холери не впливає на носійство.

Поширенню захворювань сприяють незадовільні санітарно-гігієнічні умови. Хворі реєструються серед осіб, які контактують із забрудненими об'єктами довкілля або проживають у несприятливих санітарно-побутових умовах. Групові захворювання можуть виникати при вживанні продуктів харчування, контамінованих вібріонами.

За останні роки встановлено, що холерні вібріони не О1 групи поширені у відкритих водоймищах, які є для них природним середовищем існування, у зв'язку з чим їх відносять до сапронозів.

В Україні з прісноводних водоймищ у літній період вібріони висівались у 45% проб з морської води на узбережжі в межах міст та акваторії портів - у 50-57%, а далеко від населених пунктів у 7-15%. Виявлені вібріони також у кишечнику гідробіонтів і водоплавних птахів.

Холерні вібріони не О1 групи частіше висіваються у період з травня по жовтень, частота позитивних знахідок зростає при підвищенні температури води у липні-серпні місяцях.

Холерні вібріони не О1 групи висіваються також з господарсько-побутових стічних вод. Так, за даними Кримської протичумної станції, у пробах стічних вод магістральних каналізаційних колекторів різних міст Криму вібріони висівались у 44-67%, каналізації пралень - 59%, лазень - 46%, лікарень - 34%.

При епідеміологічних обстеженнях вогнищ, проведених у період спалахів, провідним у поширенні захворювань, викликаних холерними вібріонами не О1 групи є харчовий фактор (60-80%). При цьому можуть спостерігатися великі спалахи, що протікають по типу харчових токсикоінфекцій.

Факторами передачі інфекції можуть бути риба, креветки, молюски та ін. Зараження продуктів моря може відбутися у природних умовах або при порушенні санітарно-гігієнічних та технологічних правил їх транспортування, приготування та збереження. Не виключено інфікування холерними вібріонами не О1 групи також молочних та м'ясних продуктів харчування.

Вода відкритих водоймищ, особливо забруднена господарсько-фекальними стічними водами, може також стати фактором передачі інфекції. Особливо зростає небезпека при забрудненні стічними водами водопровідної води. На водний шлях передачі збудника припадає близько 15-30% випадків захворювання, підтвердженням цього є виділення холерних вібріонів однієї серогрупи від хворих та з водоймищ.

Хворі і вібріононосії можуть стати джерелом зараження для оточуючих у сім'ї чи на виробництві. Ситуація ускладнюється в умовах недостатнього комунального благоустрою і санітарного стану помешкань. На побутовий шлях зараження припадає від 5-8% випадків захворювання.

Аналіз епідеміологічних особливостей і проведення досліджень дозволили визначити оптимальні шляхи профілактики кишкових захворювань, викликаних холерними вібріонами не О1 групи та ефективні протиепідемічні заходи.

Інкубаційний період при захворюваннях, що викликані холерними вібріонами не О1 групи триває від 2-3 годин до 5 днів, найчастіше - 1-2 дні. У більшості осіб (90%) хвороба починається раптово з підвищення температури до 38-39 град. С, озноб, відмічаються інші ознаки інтоксикації - загальна слабкість, головний біль, помірний біль в епігастрії, м'язах та суглобах, у деяких хворих на тлі значної загальної слабкості розвивається запаморочення.

Поряд з синдромом загальної інтоксикації у хворих розвиваються прояви гастроентериту та гастроентероколіту: біль в животі особливо в епігастрії, нудота та блювота, пронос з частотою випорожнень від 3-5 разів на добу при легкому перебігу хвороби та до 7-15 раз і більше - при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу вібріозів.

У більшості хворих випорожнення рідкі, водянисті без патологічних домішок слизу і крові. Частіше пронос виникає раніше блювоти або ж одночасно з нею, частота блювоти від 1-3 до 4-7 і більше разів на добу.

У деяких хворих випорожнення мають домішки слизу (25%), інколи - крові, що надає їм вигляду "м'ясних помиїв". Біль помірний, у більшості хворих локалізується в епігастрії, рідше одночасно в епігастрії та навколопупковій області, іноді болі в животі мають розлитий характер.

Хвороба у більшості пацієнтів має легкий (82%), рідше - середньотяжкий (13%) і тяжкий (3-5%) перебіг. Захворювання частіше перебігає по типу гастроентериту (60%), рідше - ентериту (30%), гастриту (6%) або гастроентероколіту (4%).

Синдром ураження слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту (гастроентерит, гастрит, гастроентероколіт) призводить до розвитку різних ступенів зневоднення організму. Так, профузний водянистий пронос і багаторазова блювота впродовж кількох годин призводить до суб- і декомпенсованого зневоднення III-IV ступеня, хоча у більшості хворих зневоднення компенсоване (I-II ступеня).

При тяжкому перебігу хвороби з розвитком дегідратаційного шоку (далі ДШ) III або IV ступеня характерні різка загальна слабкість, болючі клоніко-тонічні судоми, сухість і ціаноз шкіри та слизових оболонок, гіпотермія, шкіра холодна, риси обличчя загострені, виражені "симптом окулярів", "руки пралі", сиплий голос і навіть афонія. У зв'язку з інтоксикацією, дегідратацією падає об'єм циркулюючої крові (далі ОЦК), порушується мікроциркуляція, розвивається тотальна гіпоксія, що призводить до порушення функції серця, легень, нирок і інших органів. Прояви цих порушень - тахікардія, гіпотонія, колапс, тахіпноє, олігурія, анурія з ростом вмісту сечовини, креатиніну в крові, дисбалансом водноелектролітних і показників кислотно-лужного стану.

З урахуванням ступеня зневоднення розрізняють тяжкість перебігу вібріозів: I ступінь - це втрата рідини, що дорівнює 1-3% маси тіла хворого, II ступінь - 4-6%, III ступінь - 7-9% і IV - 10% і більше.

У крові більшості хворих відмічається нормоцитоз, може бути лейкоцитоз і лейкопенія зі зсувом формули крові вліво, дізелектролітемія, ознаки метаболічного ацидозу та гемоконцентрації.

У дітей захворювання, викликані холерними вібріонами не О1 групи, перебігають важче, з більш вираженими синдромами токсикозу, гастроентериту і ексикозу.

Діагноз хвороби необхідно ставити на підставі клініко-епідеміологічних і лабораторних даних, серед яких особливе значення мають результати бактеріологічного дослідження випорожнень, блювотиння, харчових продуктів і проб води.

Диференціальний діагноз КГІ, зумовлених вібріонами не О1 групи, необхідно проводити з такими нозологіями, як холерою Ель-Тор, іншими вібріозами, харчовими токсикоінфекціями, шигельозами, сальмонельозами, ешерихіозами, вірусними діареями, ботулізмом, отруєння грибами, миш'яком, сулемою, солями важких металів, отрутохімікатами, солями талія, кишковим ієрсиніозом, кампілобактеріозом, гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (апендицит, панкреатит, холецистит, кишкова непрохідність) та ін.

Медикаментозне лікування включає призначення етіотропних і патогенетичних препаратів. При зневодненні III-IV ступеня хворому необхідно терміново відновити втрати води, електролітів і нормалізувати кислотно-лужний стан (далі КЛС). Внутрішньовенна регідратація проводиться в два етапи. Первинна регідратація передбачає нормалізацію водно-електролітного балансу (далі ВЕБ) та КЛС на протязі 2-3 годин з застосуванням сучасних кристалоїдів:

- квартосоля (в г на 1000 мл апірогенної бідистильованої води - натрію хлориду - 4,75, натрію ацетат - 2,6, натрію гідрокарбонат - 1,0, калію хлориду - 1,5);

- ацесоля (натрію хлориду - 5,0, натрію ацетат - 2,0, калію хлориду - 1,0), трисоля та інших.

Об'єм кристалоїдів, необхідний для первинної регідратації, визначають по формулі Коена:

де:

М - маса хворого в кг;

Г - гемаркіт у хворого;

4 - при Г рівному 60, 5 - Г - вище 60.

Розчини, підігріті до 37-38 град. С, при ДШ вводять цівкою з об'ємною швидкістю 100-120 мл/хв в перші години первинної регідратації до відновлення пульсу, артеріального тиску, нормалізації температури, відновлення функції нирок (діурез), відновлення ОЦК, нормалізації ВЕБ, КЛС, осмолярності крові.

Другий етап регідратації - корекція втрат рідини, електролітів, показників КЛС до нормалізації випорожнень, діурезу, функції серцево-судинної системи, нирок та інших органів. Цей етап терапії поєднується з використанням оральних регідратаційних сумішей, які є основними при патогенетичному лікуванні хворих на вібріози та ГКІ іншої етіології з гіповолемією I-II ступеню. Для пероральної регідратації використовують оральні регідраційні суміші (далі ОРС) I-III поколінь.

Оральні регідратаційні суміші для пероральної регідратації:

ОРС дають пити кожні 10-15 хвилин по 150-300 мл і більше. За годину хворому дають близько 1,5-2,0 л рідини, а протягом доби - 3-4,0 л і більше. Розчини приймають незалежно від прийому їжі з вітамінами, етіотропними препаратами, ентеросорбентами та іншими препаратами.

Орієнтовний об'єм ОРС, прийнятої на протязі 1-ої години дорівнює:

де:

М - вага хворого в кг;

А - відсоток втрати ваги хворим.

ОРТ (оральна регідратаційна терапія) практично не має протипоказань (за виключенням цукрового діабету та гіперглікемії), набагато дешевша, ніж внутрішньовенна, може бути реалізована на всіх етапах надання допомоги хворим - вдома, під час евакуації, при поступленні в приймальному відділенні, в поліклініці та в стаціонарі.

Етіотропне лікування включає призначення сучасних антибактеріальних препаратів: ерітроміцин 0,25-0,3 чотири рази в день на протязі 5 днів, ніфуроксазид - 200 мг (2 таблетки) 4 рази в день, ципрофлоксацин - 0,25-0,5 г 2 рази в день, офлоксацин - 200 мг 2-3 рази в день.

При тяжкому перебігу хвороби, коли хворий не може ковтати, показано внутрішньовенне введення ципрофлоксацину або офлоксацину по 200 мг 2 рази на добу.

Вираженим антидіарейним ефектом володіють ентеросорбенти, які призначаються хворим на вібріози перорально протягом 2-3 днів в звичайних дозах. Найбільш ефективними ентеросорбентами є ентеросгель, силард, каопектат та інші.

Виписку хворих рекомендується проводити після зникнення клінічних проявів, проведеного курсу етіотропного і патогенетичного лікування та негативного результату бактеріологічного обстеження. Бактеріологічне обстеження проводиться не раніше, ніж через 48 годин після закінчення антибіотикотерапії, однократно. Двохразово бактеріологічне обстеження протягом 2-х днів підряд рекомендується проводити хворим, які є працівниками харчової промисловості, громадського харчування, торгівлі продовольчими товарами, дитячих і лікувально-профілактичних установ, головних споруд водопроводів.

У територіальних СЕС і кабінетах інфекційних хвороб ведеться облік осіб, що перенесли захворювання, викликане холерними вібріонами не О1 групи.

Примітка: амбулаторне лікування виключає відвідування роботи, навчання, дитячих дошкільних закладів.

Лабораторні методи дослідження мають важливе значення в профілактиці гострих кишкових захворювань, що викликаються холерними вібріонами не О1 серогрупи.