Відповідно до статті 14-1 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", пунктів 2.4 розділу II та 3.5 розділу III Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, підпункту 10 пункту 4 та пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця", що додається.

2. Внести зміни до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 02 березня 2016 року № 152 "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при стабільній ішемічній хворобі серця", виключивши пункти 1 - 4.

У зв'язку з цим пункти 5 - 7 вважати відповідно пунктами 1 - 3.

3. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Бабенко М. М.) забезпечити внесення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Стабільна ішемічна хвороба серця" до Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги.

Контроль за виконанням цього наказу покладаю на заступника Міністра Микичак І.В.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) "Стабільна ішемічна хвороба серця", розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики, лікування та профілактики стабільної ішемічної хвороби серця (ІХС) в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. УКПМД розроблений на основі клінічної настанови "Стабільна ішемічна хвороба серця" (2021).

За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

При розробці УКПМД, як і відповідної клінічної настанови, були враховані сучасні положення доказової медицини, що увійшли в оновлені рекомендації Європейського товариства кардіологів "Настанови з діагностики та лікування хронічних коронарних синдромів" (2019) та рекомендації Всеукраїнської асоціації кардіологів "Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування" (2020).

Ознайомитися з текстом клінічної настанови можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/cat_mоtd/galuzevi-standarti-ta-klinichni-nastanovi/.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, персональний склад якої затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18 серпня 2020 року № 1908 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 16 лютого 2021 року № 265).

До робочої групи увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі-терапевти, лікарі-кардіологи, лікарі-хірурги серцево-судинні, лікарі-кардіологи, які проводять перкутанні втручання, тощо.

Відповідно до ліцензійних вимог та стандартів акредитації у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ) має бути наявний внутрішній документ (клінічний маршрут пацієнта), що уніфікує медичну допомогу пацієнтам із стабільною ішемічною хворобою на локальному рівні.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

1.1. Діагноз: стабільна ішемічна хвороба серця

1.2. Коди стану або захворювання. НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я": I20 - I25 - Ішемічна хвороба серця.

Стенокардія (I20):

Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням I - IV функціонального класу (ФК) за класифікацією Канадської асоціації кардіологів), у пацієнтів із IV ФК стенокардія малих навантажень може клінічно проявлятися як стенокардія спокою (I20.8).

Мікроваскулярна стенокардія (наявність клінічних симптомів та ознак ішемії міокарда за відсутності обструктивного ураження коронарних артерій за даними ангіографії) (I20.8).

Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала) (I20.1).

Рефрактерна стенокардія (хронічний стан, викликаний клінічно підтвердженою рекурентною ішемією міокарда за наявності ураження коронарних судин, яка не може бути адекватно контрольована за допомогою комбінованої медикаментозної терапії, ангіопластики або аортокоронарного шунтування (АКШ)) (I20.8).

Нестабільна стенокардія (I20.0):

Стенокардія, що вперше виникла. Діагноз встановлюється протягом 28 діб від появи першого ангінозного нападу з прогресуванням класу стенокардії до III ФК.

Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою, нічних ангінозних нападів у хворого зі стенокардією напруження, підвищення ФК стенокардії щонайменше до III ФК, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження, транзиторні зміни на ЕКГ у стані спокою).

Постінфарктна стенокардія (до 28 діб від розвитку інфаркту міокарда (ІМ) (I23.8).

Кардіосклероз (I25):

Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням перенесених ІМ (дата виникнення, локалізація), форми та стадії серцевої недостатності (СН), порушень ритму серця і провідності (I25.2).

Аневризма серця хронічна (I25.3).

Кардіосклероз (дифузний)* із зазначенням форми і стадії СН, порушень ритму серця та провідності.

Безбольова форма ішемічної хвороби серця (ІХС) - діагноз встановлюється хворим без клінічних симптомів стенокардії, але з верифікованим за даними коронарографії діагнозом ІХС, а також на підставі виявлення ознак міокардіальної ішемії за допомогою тестів з візуалізацією міокарда (сцинтиграфія з технецієм, талієм; стрес-ехокардіограма (ЕхоКГ) з фізичним навантаженням чи добутаміном) (I25.6).

1.3. Протокол призначений для: керівників закладів охорони здоров'я (ЗОЗ) та їх заступників, фізичних осіб - підприємців, які одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та надають медичну допомогу відповідного виду, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів-терапевтів, лікарів-кардіологів, лікарів-кардіологів інтервенційних, лікарів-хірургів серцево-судинних, лікарів відділень інтервенційної кардіології, відділень рентгеноендоваскулярної діагностики, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС.

1.4. Мета протоколу: впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають сучасним положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС.

1.5. Дата складання протоколу: 2021 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу: 2025 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Методологічний супровід та інформаційне забезпечення

Електронну версію документа можна завантажити з офіційного сайту Міністерства охорони здоров'я України (http://www.moz.gov.ua) та з Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги, що розміщений на сайті Державного експертного центру МОЗ України (https://www.dec.gov.ua/mtd/home/).

Рецензенти:

1.8. Епідеміологічна інформація

Визначення реальної поширеності стабільної ІХС має певні труднощі через мультисимптомність захворювання. Як правило, епідеміологічні дослідження ІХС базуються на виявленні стабільної стенокардії, як найбільш типової клінічної ознаки хвороби, з наступним клінічним підтвердженням діагнозу. Поширеність стенокардії суттєво зростає з віком незалежно від статі. У жінок показник складає 5 - 7% у віці 45 - 64 роки і 10 - 12% у віці 65 - 84 роки. У чоловіків - 4 - 7% у віці 45 - 64 роки та 12 - 14% у 65 - 84 роки.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - це патологічний процес, що характеризується розвитком атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях, він може бути обструктивним чи необструктивним. На перебіг цього процесу можна впливати за допомогою модифікації способу життя, фармакотерапії та інвазивних втручань. Усі зазначені заходи сприяють стабілізації чи навіть частковому регресу захворювання. ІХС може мати тривалі стабільні періоди, але також може стати нестабільною у будь-який час через гостре атеротромботичне ускладнення, спричинене ерозією чи розривом бляшки. Отже, захворювання є хронічним, як правило, прогресуючим, навіть під час стабільного клінічного перебігу.

У ЗОЗ та ФОП, які надають первинну медичну допомогу, проводиться основний обсяг заходів щодо профілактики ІХС - робота з пацієнтом з дотримання засад здорового способу життя та корекції факторів ризику (ФР), в тому числі медикаментозної терапії, а також обстеження пацієнтів зі скаргами на біль у грудній клітці з метою проведення у них диференційної діагностики стенокардії та скринінгу пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС), які потребують надання екстреної допомоги. Призначається оптимальна медикаментозна терапія (ОМТ) стабільної ІХС, проводиться моніторинг стану таких пацієнтів, контроль симптомів захворювання та корекції ФР після призначеного лікування, спостереження.

Стратифікація ризику займає важливе місце у процесі надання медичної допомоги пацієнтам з ІХС. Існуючі на сьогодні моделі оцінки ризику базуються на результатах проби з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) та/або методик візуалізації міокарда та коронарних судин. До групи високого ризику відносяться пацієнти з ІХС та супутнім цукровим діабетом (ЦД), симптомами атеросклеротичного ураження периферичних артерій, хронічною хворобою нирок (ХХН), ознаками хронічної СН, інфарктом міокарда в анамнезі, наявністю множинних ФР (артеріальна гіпертензія, підвищений рівень ЗХС, тютюнокуріння тощо).

У випадку, якщо пацієнт потребує проведення високотехнологічних методів діагностики або лікування ІХС, він направляється до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, у плановому порядку. За наявності симптомів нестабільності стану (ознаки ГКС) пацієнт повинен бути скерований до спеціалізованого ЗОЗ негайно.

Мета лікування пацієнтів зі стабільною ІХС: зменшення симптомів захворювання, попередження ускладнень ІХС - гострого інфаркту міокарда (ГІМ), хронічної СН, раптової смерті, зменшення частоти госпіталізацій з приводу загострення захворювання та/або виникнення ускладнень, покращення якості життя, збереження працездатності.

У пацієнтів зі стабільною стенокардією, симптоми яких не контролюються за допомогою ОМТ, слід розглянути можливість та доцільність проведення реваскуляризації - перкутанного коронарного втручання (ПКВ) або АКШ. Пацієнт повинен бути проінформований про умови проведення втручання, його наслідки та необхідність продовження медикаментозної терапії після його проведення.

3.1. ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що артеріальна гіпертензія, тютюнокуріння, гіперхолестеринемія, надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, мають негативний вплив на розвиток серцево-судинних захворювань та є ФР, які піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та фармакотерапії у разі необхідності.

Доведено, що ряд захворювань та патологічних станів, зокрема, цукровий діабет, атеросклеротичні ураження периферичних артерій, ХХН, депресія збільшують ризик розвитку ІХС.

Необхідні дії

Обов'язкові

Медична допомога надається відповідно до УКПМД "Профілактика серцево-судинних захворювань".

Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів, затверджених наказами МОЗ України (УКПМД "Артеріальна гіпертензія", "Цукровий діабет" тощо).

2. Діагностика

Обґрунтування

Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, визначають вибір оптимальної тактики лікування та попереджають розвиток ускладнень.

Необхідні дії

Обов'язкові

Проведення клінічного огляду пацієнта:

збір скарг та анамнезу;

визначення ФР;

фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини.

Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:

клінічна оцінка больового синдрому (див. пункт 4.1);

оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС - (див. пункт 4.1);

передтестова оцінка вірогідності обструктивної ІХС (див. пункт 4.1);

у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії - визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) (див. пункт 4.1).

Проведення скринінгу на наявність депресії у пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС відповідно до УКПМД "Депресія".

Лабораторні обстеження: загальний аналіз крові (ЗАК); загальний аналіз сечі (ЗАС); визначення рівня глікемії натще, загального холестерину (ЗХС), креатиніну.

Інструментальні обстеження: реєстрація ЕКГ у 12-ти відведеннях.

Бажані

ЕхоКГ.

Ультразвукове дослідження сонних артерій.

3. Лікування

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.

Навчання пацієнта

Необхідні дії

Обов'язкові

Провести консультування пацієнта із роз'ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.

Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.

Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.

Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для попередження ускладнень.

Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги; роз'яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою.

Надати інформацію щодо поєднання лікарських засобів та можливої побічної дії препаратів.

Бажані

Надати пацієнту роздрукований "Інформаційний лист" (див. додаток 1).

Залучати пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров'я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (за їх наявності).

Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Обов'язкові

Всім пацієнтам з ІХС рекомендувати немедикаментозну корекцію наявних ФР і модифікацію способу життя (див. пункт 4.2):

Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову. Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.

Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (див. пункт 4.2).

Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла та об'єм талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах (ІМТ) 20 - 25 кг/м-2, об'єм талії < 80 см - у жінок, < 94 см - у чоловіків.

Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень 30 - 60 хвилин щодня. Інтенсивність навантажень визначається індивідуально, за необхідності - після проведення тесту з фізичним навантаженням, особливо у пацієнтів, які вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування.

Заохочувати пацієнтів до самоконтролю ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.

Медикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Обов'язкові

Призначення протиішемічних / антиангінальних лікарських засобів (див. пункт 4.2):

Короткочасний контроль симптомів:

рекомендувати прийом нітратів швидкої дії (нітрогліцерину чи ізосорбіду динітрату) - у вигляді сублінгвальних таблеток або спрею - для купірування нападів стенокардії;

рекомендувати прийом нітратів швидкої дії для ситуативної профілактики нападів - перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.

Тривалий контроль симптомів і попередження нападів:

призначити препарати I ряду - бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань;

у разі низької ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК).

Призначення лікарських засобів для профілактики ускладнень (див. пункт 4.2):

Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 - 100 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань. За непереносимості АСК призначається клопідогрель у дозі 75 мг на добу, якщо немає протипоказань.

Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК для довготривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.

Пацієнтам із синусовим ритмом, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ).

Пацієнтам зі стабільною ІХС та постійною фібриляцією передсердь (ФП) і показниками за шкалою CHA2 DS2 -VASc більше або дорівнює 2 балів у чоловіків та більше або дорівнює 3 - у жінок для профілактики тромботичних ускладнень показана довготривала монотерапія антикоагулянтом: перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (апіксабан, дабігатран, ривароксабан). За наявності особливих показань (зокрема, після хірургічних втручань з приводу клапанних вад) чи неможливості призначення НОАК використовують антагоністи вітаміну K (варфарин). Призначення варфарину потребує дотримання дієтичного режиму та регулярного контролю показника МНС на рівні 2.0 - 2.5, з часом у терапевтичному діапазоні > 70%.

Статини призначаються всім пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХС ЛПНЩ.

Пацієнтам зі стабільною ІХС та супутніми ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ призначають блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).

Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають інгібітори протонної помпи.

Лікування супутніх захворювань проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

4. Спостереження

Обґрунтування

Спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо модифікації способу життя і дотримання режиму прийому призначених медикаментозних засобів є доведеним фактором підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу, попередження виникнення ускладнень та передчасної смерті у пацієнтів зі стабільною ІХС. Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів.

Необхідні дії

Обов'язкові

Пацієнтам зі стабільною ІХС, які перебувають під спостереженням у ЗОЗ первинної медичної допомоги, проводити згідно з планом спостереження (див. пункт 4.3).

Проводити підтримку мотивації щодо дотримання режиму медикаментозної терапії та модифікації стилю життя, за необхідності - корекцію рекомендацій та призначень;

За можливості проводити контроль досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (менше 1,8 ммоль/л), бажано менше 4,0 ммоль/л або зниження показника на 50 % і більше від початкового рівня.

3.2. ВТОРИННА (СПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що лікарі-кардіологи відіграють важливу роль у підсиленні мотивації пацієнта до здорового способу життя, корекції ФР та прихильності до медикаментозного лікування. Матеріально-технічна база ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу, дозволяє проводити верифікацію діагнозу ІХС, виявлення супутньої патології та проводити оцінку ризику, що визначає тактику подальшого ведення пацієнтів.

Необхідні дії

Обов'язкові

Медична допомога надається відповідно до УКПМД "Профілактика серцево-судинних захворювань".

Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів (УКПМД "Артеріальна гіпертензія", "Цукровий діабет" тощо).

2. Діагностика

Обґрунтування

Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, визначення вибору оптимальної тактики лікування та попередження розвитку ускладнень.

Необхідні дії

Обов'язкові

Проведення клінічного огляду пацієнта:

збір скарг та анамнезу;

визначення ФР;

фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини.

Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:

клінічна оцінка больового синдрому (див. пункт 4.1);

оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС - (див. пункт 4.1);

передтестова оцінка вірогідності обструктивної ІХС (див. пункт 4.1);

у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії - визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) (див. пункт 4.1).

Проведення ЕхоКГ з метою визначення фракції викиду ЛШ та оцінки регіональної скоротливості, УЗД сонних артерій.

Визначення тактики подальшого обстеження пацієнтів для верифікації діагнозу ІХС та стратифікації ризику: тест з ДФН, за неможливості виконання або наявності протипоказань - тести з візуалізацією міокарда (див. пункт 4.1,додаток 2).

Проведення додаткових інструментальних та лабораторних обстежень з метою діагностики супутніх захворювань та ефективності корекції ФР. Обсяг обстежень визначається індивідуально за результатами клінічного огляду та матеріально-технічних можливостей ЗОЗ.

Стратифікація ризику за клінічними показниками та результатами діагностичних досліджень (див. пункт 4.1)

Визначення необхідності проведення реваскуляризації міокарда у пацієнтів зі стабільною ІХС, які будуть направлені до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, у плановому або ургентному порядку (див. пункт 4.2).

Всім пацієнтам зі встановленим діагнозом ІХС проводиться скринінг на наявність депресії відповідно до УКПМД "Депресія".

3. Лікування

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.

Навчання пацієнта

Необхідні дії

Обов'язкові

Провести консультування пацієнта із роз'ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.

Надати рекомендації щодо змін стилю життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.

Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.

Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для попередження ускладнень.

Навчити пацієнта розпізнавати напади стенокардії і застосовувати засоби невідкладної допомоги; роз'яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою.

Надати інформацію щодо поєднання лікарських засобів та можливої побічної дії препаратів.

Бажані

Надати пацієнту роздрукований "Інформаційний лист" (див. додаток 1).

Залучати пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров'я, програми відмови від тютюнокуріння, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (за їх наявності).

Немедикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Обов'язкові

Всім пацієнтам з ІХС рекомендувати немедикаментозну корекцію наявних ФР і модифікацію способу життя (див. пункт 4.2):

Всім, хто має звичку тютюнокуріння, слід рекомендувати повну відмову.

Всім пацієнтам рекомендувати уникати пасивного тютюнокуріння.

Заохочувати всіх пацієнтів до виконання рекомендацій щодо здорового харчування (див. пункт 4.2).

Рекомендувати всім пацієнтам контролювати масу тіла та об'єм талії. Підтримувати індекс маси тіла в межах (ІМТ) 20 - 25 кг/м-2, об'єм талії < 80 см - у жінок, < 94 см - у чоловіків.

Всім пацієнтам рекомендувати програму помірних фізичних навантажень - 30 - 60 хвилин щодня. Інтенсивність навантажень визначається індивідуально, за необхідності - після проведення тесту з фізичним навантаженням, особливо у пацієнтів, які вели малорухомий спосіб життя і планують розпочати фізичні тренування.

Заохочувати пацієнтів до самоконтролю ФР, постійно підтримувати стратегію поведінки, направлену на підвищення прихильності до виконання рекомендацій лікаря.

Медикаментозні методи лікування

Необхідні дії

Обов'язкові

Призначення протиішемічних / антиангінальних лікарських засобів (див. пункт 4.2):

Короткочасний контроль симптомів:

рекомендувати прийом нітратів швидкої дії (нітрогліцерину чи ізосорбіду динітрату) - у вигляді сублінгвальних таблеток або спрею - для купірування нападів стенокардії;

рекомендувати прийом нітратів швидкої дії для ситуативної профілактики нападів - перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.

Тривалий контроль симптомів і попередження нападів:

призначити препарати I ряду - бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань;

у разі низької ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК).

Призначення лікарських засобів для профілактики ускладнень (див. пункт 4.2):

Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 - 100 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань. За непереносимості АСК призначається клопідогрель у дозі 75 мг на добу, якщо немає протипоказань.

Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК для довготривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.

Пацієнтам із синусовим ритмом, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ).

Пацієнтам зі стабільною ІХС та постійною ФП і показниками за шкалою CHA2 DS2 -VASc більше або дорівнює 2 балів у чоловіків та більше або дорівнює 3 - у жінок для профілактики тромботичних ускладнень показана довготривала монотерапія антикоагулянтом: перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (НОАК) (апіксабан, дабігатран, ривароксабан). За наявності особливих показань (зокрема, після хірургічних втручань з приводу клапанних вад) чи неможливості призначення НОАК використовують антагоністи вітаміну K (варфарин). Призначення варфарину потребує дотримання дієтичного режиму та регулярного контролю показника МНС на рівні 2.0 - 2.5, з часом у терапевтичному діапазоні > 70%.

Статини призначаються всім пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХС ЛПНЩ.

Пацієнтам зі стабільною ІХС та супутніми ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ призначають блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).

Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають інгібітори протонної помпи.

Лікування супутніх захворювань проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

Направити пацієнтів, які потребують інвазивних втручань до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) допомогу (див. пункти 4.1, 4.2):

4. Спостереження

Обґрунтування

Пацієнти зі стабільною ІХС високого ризику, незалежно від наявності або відсутності симптомів стенокардії, зокрема, пацієнти після перенесеного ГІМ та пацієнти після проведення інвазивних та оперативних коронарних втручань, підлягають спостереженню у ЗОЗ та ФОП, які надають вторинну медичну допомогу (лікар-кардіолог).

За умови стабільного стану та прихильності до лікування такі пацієнти можуть бути передані для подальшого спостереження до лікарів, що надають первинну медичну допомогу з відповідними рекомендаціями щодо плану подальшого спостереження та лікування.

Необхідні дії

Обов'язкові

Пацієнтам зі стабільною ІХС, які перебувають під спостереженням у ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, проводити згідно з планом спостереження (див. пункт 4.3).

Проводити підтримку мотивації щодо дотримання режиму медикаментозної терапії та модифікації стилю життя, за необхідності - корекцію рекомендацій та призначень.

Проводити контроль досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ (менше 1,8 ммоль/л), бажано менше 4,0 ммоль/л або зниження показника на 50 % від початкового рівня.

При прогресуванні симптомів захворювання пацієнти високого ризику направляються до ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу для проведення додаткових досліджень та вирішення питання щодо доцільності реваскуляризації.

3.3. ТРЕТИННА (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНА) МЕДИЧНА ДОПОМОГА

1. Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що лікарі ЗОЗ, які надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, мають провідну роль у підсиленні мотивації пацієнта до виконання рекомендацій щодо дотримання засад здорового способу життя, медикаментозної та немедикаментозної корекції ФР та режиму прийому препаратів ОМТ.

Необхідні дії

Обов'язкові

Медична допомога надається відповідно до УКПМД "Профілактика серцево-судинних захворювань".

Діагностика і лікування супутньої патології проводяться відповідно до положень чинних медико-технологічних документів (УКПМД "Артеріальна гіпертензія", "Цукровий діабет" тощо).

2. Діагностика

Обґрунтування

Верифікація діагнозу ІХС, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг ІХС, скринінг пацієнтів високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень визначають вибір оптимальної тактики лікування та попереджають розвиток ускладнень.

Необхідні дії

Обов'язкові

Проведення клінічного огляду пацієнта:

збір скарг та анамнезу;

визначення ФР;

фізикальне обстеження серця, легень, органів черевної порожнини.

Проведення оцінки стану пацієнта за результатами клінічного огляду:

клінічна оцінка больового синдрому (див. пункт 4.1);

оцінка вірогідності наявності нестабільної стенокардії та/або ГКС (див. пункт 4.1);

передтестова оцінка вірогідності обструктивної ІХС (див. пункт 4.1);

у пацієнтів з вірогідним діагнозом стабільної стенокардії - визначення ФК (класифікація Канадського кардіологічного товариства) (див. пункт 4.1).

ЕхоКГ, УЗД сонних артерій, якщо їх не було проведено раніше або потрібні уточнення.

Оцінка результатів попередніх проб з ДФН (тредміл-тест, велоергометрія). Проведення навантажувальних/фармакологічних тестів з візуалізацією міокарда (див. пункт 4.1, додаток 2).

Оцінка результатів попереднього лабораторного обстеження; за необхідності проведення додаткових лабораторних досліджень.

Комп'ютерно-томографічна коронарографія (див. пункт 4.1).

Визначення пацієнтів з показаннями для проведення ІКАГ (див. пункт 4.1).

Стратифікація ризику за клінічними показниками та результатами діагностичних досліджень (див. пункт 4.1).

3. Лікування

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ, немедикаментозних методів лікування та проведення реваскуляризації міокарда знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.

Необхідні дії

Обов'язкові

Оцінка ефективності попередньо призначеної терапії, за необхідності її корекція.

Призначення протиішемічних / антиангінальних лікарських засобів, (див. пункт 4.2):

Короткочасний контроль симптомів:

рекомендувати прийом нітратів швидкої дії (нітрогліцерину чи ізосорбіду динітрату) - у вигляді сублінгвальних таблеток або спрею - для купірування нападів стенокардії;

рекомендувати прийом нітратів швидкої дії для ситуативної профілактики нападів - перед запланованим фізичним навантаженням, при емоційному стресі тощо.

Тривалий контроль симптомів і попередження нападів:

призначити препарати I ряду - бета-адреноблокатори (ББ) або блокатори кальцієвих каналів (БКК), що знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), в адекватних дозах з урахуванням побічної дії та наявних протипоказань.

у разі низької ефективності терапії рекомендується замінити ББ на БКК, або навпаки, чи призначити комбінацію ББ та дигідропіридинових БКК (ДГП-БКК).

Призначення лікарських засобів для профілактики ускладнень (див. пункт 4.2):

Препарати ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у дозі 75 - 100 мг на добу призначаються для постійного прийому всім пацієнтам за відсутності протипоказань. За непереносимості АСК призначається клопідогрель у дозі 75 мг на добу, якщо немає протипоказань.

Приєднання другого антитромботичного препарату до АСК (зокрема, ривароксабану в дозі 2,5 мг двічі на добу) для довготривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком КВ ускладнень, але без високого ризику кровотечі.

Пацієнтам із синусовим ритмом, яким було проведено перкутанне коронарне втручання (ПКВ), призначається подвійна антитромбоцитарна терапія (ПАТТ).

Пацієнтам зі стабільною ІХС та постійною ФП і показниками за шкалою CHA2 DS2 -VASc більше або дорівнює 2 балів у чоловіків та більше або дорівнює 3 - у жінок для профілактики тромботичних ускладнень показана довготривала монотерапія антикоагулянтом: перевага надається новим пероральним антикоагулянтам (НОАК) (апіксабан, дабігатран, ривароксабан). За наявності особливих показань (зокрема, після хірургічних втручань з приводу клапанних вад) чи неможливості призначення НОАК використовують антагоністи вітаміну К (варфарин). Призначення варфарину потребує дотримання дієтичного режиму та регулярного контролю показника МНС на рівні 2.0 - 2.5, з часом у терапевтичному діапазоні > 70 %.

Статини призначаються всім пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС за відсутності протипоказань незалежно від рівня ЗХС або ХС ЛПНЩ.

Пацієнтам зі стабільною ІХС та супутніми ЦД, артеріальною гіпертензією, ХХН, хронічної СН або безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка (ЛШ) за відсутності протипоказань призначаються інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ). За наявності протипоказань або непереносимості іАПФ призначають блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА).

Визначення тактики проведення планових перкутанних втручань в умовах відділення інтервенційної кардіології (катетеризаційної лабораторії) (див. пункт 4.2) або оперативних втручань (АКШ, протезування клапанів, штучні водії ритму тощо).

Призначення або корекція медикаментозної терапії після проведення інвазивного або оперативного втручання (див. пункт 4.2).

Для профілактики шлунково-кишкових кровотеч призначають інгібітори протонної помпи.

Лікування супутніх захворювань проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.

4. Спостереження

Обґрунтування

Спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо модифікації способу життя і дотримання режиму прийому призначених медикаментозних засобів є доведеним фактором підвищення прихильності до лікування та покращення прогнозу, попередження виникнення ускладнень та передчасної смерті у пацієнтів зі стабільною ІХС. Важливе значення має корекція та моніторинг ФР та супутніх клінічних станів.

Необхідні дії

Обов'язкові

Пацієнтам надають рекомендації щодо плану обстежень та лікування в рамках спостереження у ЗОЗ та ФОП, які надають первинну та вторинну медичну допомогу (лікар-кардіолог, лікар-терапевт дільничний, лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-терапевт).

За необхідності, визначається частота повторних планових госпіталізацій та/або консультацій лікарів ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, що вказується в рекомендаціях щодо подальшого спостереження при виписці зі стаціонару.

4.1. Діагностика стабільної ІХС

Клінічна оцінка больового синдрому

Стенокардія - основний клінічний симптом ІХС, найбільш частою причиною її появи є обструкція коронарних судин атеросклеротичною бляшкою, що призводить до зменшення кровопостачання міокарда. Збір анамнезу залишається основним елементом діагностики стенокардії. У більшості випадків анамнез дозволяє встановити точний діагноз, а фізикальне обстеження та інструментальні методи дослідження необхідні для його підтвердження чи виключення альтернативної патології. Рекомендується обов'язково запитувати пацієнтів як про біль, так і інший дискомфорт у грудях, оскільки достатньо часто стенокардія сприймається не як біль, а як відчуття стискання, важкості тощо (див. Таблиця 1).

Характеристика болю та/або дискомфорту під час нападу стенокардії (4 ознаки):

Локалізація: загрудинний біль з можливою іррадіацією в нижню щелепу, ліве плече, епігастральну область, спину або верхні кінцівки.

Характер: пекучий, здавлюючий, розпираючий; відчуття стискання, напруження, тяжкості, печії; не залежить від фази дихання та зміни положення тіла. Стенокардію може супроводжувати задишка, а також менш специфічні симптоми такі, як слабкість, нудота, відчуття тривоги, головокружіння. Задишка може бути єдиним симптомом стабільної ІХС, проте у таких випадках необхідна диференційна діагностика з патологією органів дихання.

Тривалість: кілька хвилин (як правило - не більше 10).

Зв'язок з факторами, які викликають дискомфорт або полегшують стан: виникає на фоні фізичного навантаження або емоційного стресу, проходить упродовж кількох хвилин після припинення дії провокуючих факторів або прийому нітратів. Посилення симптомів при фізичній активності після переїдання чи у ранкові години одразу після сну також є класичною ознакою стенокардії.

Поява стенокардії у стані спокою (вночі), більша тривалість нападу, повільне зменшення больових відчуттів можуть свідчити про те, що причиною захворювання є спазм коронарних артерій.

Біль відповідної локалізації і характеру, який з'являється не під час навантаження, а після його припинення, недостатня ефективність нітратів часто спостерігаються у пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією.

У випадку, коли біль виникає у певній ділянці правої або лівої половини грудної клітки, триває декілька годин або навіть днів, рекомендується шукати некардіальні причини захворювання. Як правило, така симптоматика не полегшується після застосування нітрогліцерину (за виключенням випадків езофагального спазму) і може провокуватись пальпацією відповідних ділянок грудної клітини.

Використання інструментальних та лабораторних методів дослідження

ЕКГ у стані спокою має низьку чутливість і специфічність щодо встановлення діагнозу ІХС. Ознаками, що підтверджують діагноз, є вогнищеві зміни після перенесеного ГІМ (патологічний Q) або порушення фази реполяризації - характерні зміни сегменту ST та зубця T. Реєстрація ЕКГ при первинному зверненні пацієнта дозволяє оцінювати динаміку при появі клінічних симптомів, виявити порушення ритму, зокрема, фібриляцію передсердь, порушення провідності AB- чи CA блокаду), що впливає на вибір тактики лікування.

Результати лабораторних обстежень дозволяють визначити ФР (рівень ЗХС) та наявність супутніх захворювань - ЦД, ХХН, анемії тощо.

Ознаки нестабільної стенокардії та/або ГКС

ІХС може мати тривалі стабільні періоди, але також може стати нестабільною у будь-який час зазвичай через гостре атеротромботичне ускладнення, спричинене ерозією чи розривом бляшки.

За наявності однієї з перерахованих ознак медична допомога надається відповідно до УКПМД "Гострий коронарний синдром".

Оцінка ймовірності у пацієнта обструктивної ІХС

Оцінка передтестової ймовірності (ПТЙ) ІХС проводиться за результатами клінічного огляду. На вірогідність обструктивної ІХС впливає поширеність захворювання у досліджуваній популяції, а також клінічні характеристики окремих пацієнтів. Для оцінки ПТЙ ІХС можна використовувати просту прогностичну модель на основі віку, статі та характеру симптомів, представлену у Таблиці 3.

Результати у пацієнтів, класифікованих за допомогою показника ПТЙ 5 - 15 %, є добрими (річний ризик серцево-судинної смерті чи ІМ становить < 1 %), діагностичні обстеження слід розглядати лише після оцінки загальної клінічної вірогідності, якщо симптоми вимагають уточнення.

Пацієнти з групи ПТЙ > 15 % потребують неінвазивних методів обстеження.

Вік, стать, характер симптомів і результати певних методів обстеження також можуть бути використані для оцінки вірогідності обструктивних уражень КА, особливо у пацієнтів з ПТЙ 5 - 15 % (див. Рисунок 1).

див. зображення

Рисунок 1. Визначення клінічної вірогідності обструктивної ішемічної хвороби серця.

Визначення функціонального класу стенокардії

ФК є показником тяжкості стабільної стенокардії (див. Таблиця 4). Для визначення ФК використовують класифікацію Канадського кардіологічного товариства, яка базується на оцінці порогового рівня фізичного навантаження, під час якого з'являються симптоми захворювання. ФК стенокардії характеризує максимальне обмеження фізичних можливостей пацієнта, і в певні проміжки часу його самопочуття може бути кращим. Слід зазначити, що ангінозний біль у стані спокою, як вияв коронарного вазоспазму, може виникнути за наявності стенокардії напруження будь-якого ФК.

Показання до проведення стрес-тестів з візуалізацією міокарда

Функціональні неінвазивні методики рекомендовані для діагностики обструктивної ІХС за наявності середнього показника ПТЙ. Вони дозволяють виявити патологічні феномени, викликані ішемією міокарда. Стрес-МРТ серця стрес-ехокардіографія оцінюють зміни на ЕКГ та порушення реґіонарної скоротливості стінок ЛШ. Однофотонна емісійна КТ (ОФЕКТ), позитронно-емісійна томографія (ПЕТ), ехокардіографія з контрастуванням чи МРТ серця з контрастуванням визначають реґіонарні порушення перфузії міокарда. Ішемія може провокуватися фізичним навантаженням чи фармакологічними пробами. Вважається, що точність неінвазивних функціональних обстежень щодо обструктивного ураження КА порівняна з даними ІКАГ. Проте, необструктивний атеросклероз коронарних судин, не пов'язаний з ішемією, не верифікується за допомогою функціонального обстеження. У разі негативних результатів зазначених досліджень, пацієнти підлягають модифікації факторів КВ ризику, враховуючи показники шкали SCORE та відповідні рекомендації.

Характеристика ЕКГ тесту з ДФН (тредміл або ВЕМ)

В Європейських Рекомендаціях 2019 року в якості первинного діагностичного обстеження для підтвердження діагнозу ІХС пропонується використовувати неінвазивну функціональну візуалізацію чи візуалізацію анатомічних структур, з використанням коронарної КТ-ангіографії (КТ-КАГ).

Проте, за неможливості проведення сучасних високотехнологічних діагностичних досліджень, для підтвердження діагнозу ІХС доцільно користуватись навантажувальними ЕКГ-пробами (ВЕМ/тредміл). Враховуючи фізіологічність, простоту виконання, доступність та достатню безпечність цих тестів, вони мають показання для оцінки толерантності до фізичних навантажень, визначення реакції артеріального тиску (АТ), ЧСС, додаткових симптомів, обумовлених ішемією, аритмій, а також для стратифікації КВ ризику пацієнтів з встановленим діагнозом ІХС.

Проведення проби з ДФН (див. додаток 2) з метою діагностики у пацієнтів з депресією сегмента ST більше або дорівнює 0,1 мм на ЕКГ у стані спокою та на фоні прийому препаратів, які впливають на фазу реполяризації (зокрема, серцеві глікозиди) не рекомендується.

Для пацієнтів, у яких проби з ДФН можуть бути неінформативними, обирається альтернативний неінвазивний фармакологічний стрес-тест з візуалізацією міокарда. Варіантом вибору може бути КТ-коронарографія.

Мета проведення тесту з ДФН:

діагностика ІХС у пацієнтів з підозрою на стенокардію;

оцінка функціональної тяжкості ІХС;

оцінка ризику серцево-судинних подій;

оцінка фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження;

оцінка симптомів, пов'язаних з виконанням навантажень;

оцінка хронотропних можливостей, аритмій і реакції на лікування з використанням імплантованих пристроїв;

оцінка ефективності медикаментозного лікування;

визначення режиму індивідуальної фізичної активності після усунення симптоматики.

Відсутність діагностичної цінності:

блокада лівої ніжки пучка Гіса;

штучний водій ритму;

синдром WPW;

зміни на ЕКГ спокою за рахунок гіпертрофії ЛШ, електролітного дисбалансу, порушень інтравентрикулярної провідності, фібриляції передсердь і прийому серцевих глікозидів;

нижча чутливість і специфічність у жінок.

Проби можуть бути неінформативними, якщо:

не вдається досягти 85 % від максимальної ЧСС за відсутності симптомів і ознак ішемії;

можливість виконання навантаження лімітується ортопедичними чи іншими некардіальними проблемами;

зміни на ЕКГ носять сумнівний характер;

прийом антиішемічних препаратів.

Показання для проведення ДМ ЕКГ за Холтером

ДМ ЕКГ за Холтером не може виступати як самостійний метод для встановлення діагнозу ІХС. Зміни ЕКГ, зареєстровані під час моніторування, мають значення тільки у пацієнтів із верифікованою ІХС і за умови їх відповідності визначеним критеріям щодо ішемії міокарда (так звана формула "трьох одиниць": горизонтальна чи косонисхідна депресія ST не менше 1 мм, не менше 80 мс від точки J, тривалість нападу не менше 1 хвилини, інтервал між епізодами ішемії не менше 1 хвилини).

ДМ ЕКГ показане пацієнтам з підозрою на зв'язок болю/дискомфорту у грудній клітині з аритміями.

Метод (бажано з реєстрацією ЕКГ у 12 відведеннях) рекомендований за підозри на вазоспастичну стенокардію.

Може застосовуватись у деяких випадках для контролю ефективності/безпечності терапії.

Показання до проведення КТ-коронарографії

КТ-КАГ рекомендована для широкого використання з діагностичною метою у пацієнтів із підозрою на ІХС, зокрема у пацієнтів з низькими значеннями показника ПТЙ. Метод забезпечує високу точність щодо виявлення або виключення наявності обструктивних стенозів КА. Результати КТ-КАГ значною мірою співпадають з даними інвазивної коронарної ангіографії (ІКАГ), оскільки обидва методи базуються на візуалізації анатомічних структур. Проте, стенози, оцінені візуально як 50 - 90 %, не обов'язково будуть функціонально значущими, тобто, вони не завжди спричиняють ішемію міокарда. У таких випадках рекомендуються подальші неінвазивні чи інвазивні функціональні дослідження (FFR) для оцінки гемодинамічної значущості стенозу, виявленого за допомогою коронарної КТ-КАГ чи ІКАГ.

Стенози дуже високого ступеню (> 90 % діаметра КА) не потребують додаткових досліджень, за їх наявності вирішується питання щодо можливості реваскуляризації міокарда. Присутність чи відсутність необструктивного коронарного атеросклерозу під час КТ-КАГ надає прогностичну інформацію і може використовуватися для подальшої профілактики та лікування.

Інвазивна коронарна ангіографія

Інвазивна коронарна ангіографія (ІКАГ) вважається стандартним методом визначення і оцінки ступеня тяжкості ІХС. Методика інвазивної візуалізації КА серця дозволяє визначити анатомію коронарного русла, аномальні зміни КА, чітко виявити ознаки коронарного атеросклерозу, провести візуальну оцінку ураження (звуження, оклюзії) КА, наявність і ступінь колатерального кровотоку. Перераховані дані разом з результатами неінвазивного обстеження дозволяють здійснювати стратифікацію ризику, визначити подальшу тактику ведення пацієнтів з хронічними симптомами ІХС та обрати спосіб реваскуляризації міокарда.

Показання до ІКАГ

Хворим із симптомами ІХС, у яких очікується безсумнівна користь від проведення реваскуляризації міокарда (стентування, АКШ) або визначається високий ризик кардіоваскулярних (КВ) ускладнень (див. розділ Стратифікація кардіоваскулярного ризику). Пацієнтам з тяжкою/ резистентною стенокардією і клінічним профілем високого КВ ризику інвазивна КАГ показана без додаткових неінвазивних досліджень.

Для підтвердження/встановлення діагнозу ІХС пацієнтам, які неспроможні пройти стрес-тести з ДФН/візуалізацією міокарда, мають неінформативні результати щодо зазначених тестів, а також знижену ФВ ЛШ < 40 % у поєднанні з типовою стенокардію.

За умови недостатньої ефективності оптимальної медикаментозної терапії, а також враховуючи побажання та індивідуальні потреби пацієнта, з огляду на рівень його фізичних навантажень.

Стратифікація кардіоваскулярного ризику

Пацієнтам із верифікованою ІХС показана регулярна стратифікація ризику, що визначається за умовним показником річної смертності. Ризик вважається високим, якщо зазначений показник становить > 3 % на рік, низьким - < 1 % на рік.

Стратифікація ризику рекомендована для ідентифікації хворих високого ризику, у яких реваскуляризація міокарда, окрім зменшення симптомів захворювання, може бути корисна для покращення прогнозу.

Стратифікацію кардіоваскулярного ризику необхідно проводити у всіх пацієнтів зі стабільною ІХС. Для оцінки КВ ризику використовують клінічні дані та результати неінвазивних тестів із визначенням толерантності до фізичних навантажень, площі ішемії міокарда чи анатомії коронарних артерій. Надзвичайно важливим предиктором щодо довготривалого прогнозу є показник глобальної скоротливої функції ЛШ. Пацієнти зі зниженою ФВ ЛШ < 40 % належать до категорії високого ризику (щорічна смертність > 3 %) незалежно від інших факторів, результатів клінічних та інструментальних досліджень, супутніх захворювань тощо.

Пацієнтам з недіагностичними результатами проби з ДФН для стратифікації ризику показані стрес-тести з візуалізацією міокарда. Якщо вподовж спостереження оцінка за шкалою ризику вказує на погіршення прогнозу хворого, доцільно розглянути можливості більш інтенсивної терапії чи додаткових діагностичних заходів. За наявності резистентної стенокардії, а також у тих випадках, які свідчать про високий КВ ризик, хворим показана ІКАГ з подальшим вирішенням питання щодо реваскуляризації міокарда. Особам з високою передтестовою ймовірністю ІХС, які не потребують подальших діагностичних заходів, доцільно пройти стрес-тестування з метою стратифікації ризику. У Таблиці 5 наведені результати інструментальних досліджень, які визначають наявність високого КВ ризику у пацієнта з ІХС.