Відповідно до частини третьої статті 14-1 Закону України "Основи законодавства про охорону здоров'я", статті 14 Закону України "Про реабілітацію у сфері охорони здоров'я", абзацу тридцять шостого підпункту 10 пункту 4, пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90), та протоколу № 3 від 09 квітня 2021 року засідання робочої групи МОЗ з розробки пропозицій щодо створення системи реабілітації хворих, які перехворіли на коронавірусну хворобу (COVID-19), НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Протокол надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам, що додається.

2. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Бабенко М.М.) забезпечити внесення Протоколу надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою (COVID-19) та реконвалесцентам до реєстру медико-технологічних документів.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Микичак І.В.

Загальна частина

Коронавірусна хвороба (COVID-19); шифр за МКХ-10: U07.1 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба, що підтверджена лабораторним тестуванням незалежно від тяжкості клінічних ознак або симптомів (вірус ідентифікований); U 07.2 - коронавірусна інфекція COVID-19, що діагностується клінічно або епідеміологічно, але лабораторні обстеження непереконливі чи недоступні (вірус не ідентифікований) [тимчасова назва].

Розробники:

Рецензенти:

Владимиров О.А., FEBPRM, завідувач кафедри фізичної та реабілітаційної медицини і спортивної медицини Національного університету охорони здоров'я України імені П.Л. Шупика, голова Правління громадської організації "Українське товариство фізичної та реабілітаційної медицини", д.мед.н., професор;

Юшковська О.Г., завідувач кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини, фізичного виховання і валеології Одеського національного медичного університету, д.мед.н., професор.

Дата складання - березень 2021 року.

Дата оновлення - 2024 рік

Обґрунтування: реабілітаційні потреби у важких випадках COVID-19 пов'язані з наслідками вентиляційної підтримки та тривалої іммобілізації, а також загостренням основного стану здоров'я.

Вони можуть включати:

- порушення функції легень;

- зниження толерантності до фізичних навантажень та м'язова слабкість;

- делірій та інші когнітивні порушення;

- порушення ковтання, голосу та спілкування;

- розлади психічного здоров'я та потреби в психосоціальній підтримці.

Реабілітаційні втручання для пацієнтів з важким перебігом COVID-19 особливо необхідні у гострому періоді. Потреби пацієнтів з COVID-19 щодо реабілітації відрізняються в залежності від періоду реабілітації, особливостей перебігу захворювання, коморбідної патології (додаток 4 та додаток 5 до цього Протоколу).

Пацієнти з COVID-19 мають потребу в реабілітації під час перебування в лікарні та після виписки.

Обов'язкові критерії якості:

Організація обслуговування.

Забезпечити доступ до мультидисциплінарних послуг для оцінки симптомів фізичного та психічного здоров'я та проведення подальших тестів та досліджень. Їх повинен вести лікар з відповідними навичками та досвідом та відповідною підтримкою фахівців, беручи до уваги різноманітність симптомів, що проявляються.

Надавати комплексні, міждисциплінарні послуги з реабілітації, виходячи з місцевих потреб та ресурсів. Медичні працівники повинні мати низку спеціальних навичок, що мають досвід у лікуванні втоми та респіраторних симптомів (включаючи задишку). Залежно від віку та симптомів людини може знадобитися додаткова експертиза.

Основна команда може включати, але не обмежується фахівцями наступних напрямків: реабілітаційна медицина;

фізична терапія;

ерготерапія;

терапія мови і мовлення;

клінічна психологія та психіатрія.

Поділитися знаннями, навичками щодо проведення оцінки втручання та провести тренінги між службами, які допоможуть практикуючим фахівцям у громадах.

Реабілітація госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 повинна розпочинатись на/біля ліжка відділення/палати інтенсивної терапії і тривати до прийняття рішення про безпечність виписки додому.

Необхідно оцінити потребу в кисні в стані спокою та при фізичних навантаженнях у пацієнтів, госпіталізованих з COVID-19, перед випискою з лікарні. В подальшому лікар має прийняти рішення про потребу в амбулаторній (під час фізичних вправ та повсякденної діяльності), короткотривалій (використання оксигенотерапії короткими періодами 10-20 хв/раз при транзиторній гіпоксемії або виникненні симптомів) або довготривалій оксигенотерапії (більше 15 годин на день у пацієнтів з хронічною гіпоксемією) в домашніх умовах, визначити дату наступного оцінювання потреби в кисні. Вищевказані призначення мають бути відображені в індивідуальному реабілітаційному плані.

Слід заохочувати пацієнтів з COVID-19 брати участь у повсякденній діяльності у перші 6-8 тижнів після виписки з лікарні.

Пацієнтів з COVID-19 слід заохочувати робити фізичні вправи низької та помірної інтенсивності вдома (фізичні вправи високої інтенсивності не рекомендуються) в перші 6-8 тижнів після виписки з лікарні, якщо не проводилась формальна оцінка під час фізичних вправ із вимірюванням сатурації при навантаженні.

Пацієнти з COVID-19 повинні пройти оцінювання фізичного та емоційного функціонування через 6-8 тижнів після виписки, щоб визначити додаткові потреби у реабілітації.

Особи, що перенесли COVID-19 із симптомами психологічного дистресу (встановлено за допомогою анкет) через 6-8 тижнів після виписки з лікарні повинні пройти психологічну оцінку.

Спостереження за госпіталізованим пацієнтами з COVID-19 повинно включати основні результати, встановлені для тих, хто переніс гостру дихальну недостатність через 6-8 тижнів після виписки з лікарні.

Спостереження за госпіталізованими пацієнтами з COVID-19 повинно включати заходи, спрямовані на поліпшення дихальної функції, через 6-8 тижнів після виписки з лікарні.

Спостереження за госпіталізованим пацієнтами з COVID-19 повинно включати заходи щодо фізичних тренувань через 6-8 тижнів після виписки з лікарні.

Особи, які перехворіли на COVID-19 та потребують реабілітаційних втручань через 6-8 тижнів після виписки з лікарні, повинні отримувати комплексну програму реабілітації.

Особи, які перехворіли COVID-19 із наявними/тривалими порушеннями функції легень, через 6-8 тижнів після виписки з лікарні повинні пройти комплексну програму легеневої реабілітації, що відповідає встановленим міжнародним стандартам (Quality Standards for Pulmonary Rehabilitation in Adults, 2014; British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults, 2013; American Thoracic Society, Assembly on Pulmonary Rehabilitation "Guidance for re-opening pulmonary rehabilitation programs", 2020). Програма легеневої реабілітація має включати оцінювання пацієнта, індивідуалізовану програму реабілітації, що містить, але не обмежується фізичними вправами, освітою та поведінковими втручаннями, має за мету поліпшити фізичний та психічний стан людей з хронічними респіраторними захворюваннями, сприяти прихильності до лікування та рекомендацій з модифікації факторів ризику.

Пацієнти з COVID-19 із втратою маси та/або функції м'язів нижньої кінцівки через 6-8 тижнів після виписки з лікарні повинні бути направлені для участі в програмах реабілітації, спрямованих на збільшення сили м'язів. Вид вправ, особливості тренувань та тривалість програми фізичної терапії визначається потребами пацієнта.

Пацієнти з COVID-19 із втратою м'язової маси нижніх кінцівок через 6-8 тижнів після виписки з лікарні повинні отримувати харчову підтримку.

Важливо оцінити потреби особи щодо реабілітації, щоб розробити та спланувати відповідні заходи та ресурси для пацієнтів та/або їх доглядачів. Для цього можуть знадобитися повторювані оцінювання в різні моменти часу (через 3, 6 та 12 місяців після виписки з лікарні). Використовувати інструменти для вимірювання задишки при фізичному навантаженні, когнітивний скринінг та альтернативні інструменти для оцінки в різних доменах Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров'я. Оцінка через 6-8 тижнів після виписки з лікарні може бути занадто ранньою, оскільки деякі ускладнення можуть проявлятися пізніше. Пацієнтам, які лікувались вдома, також може знадобитися координована програма реабілітації. Сімейні лікарі за наявності обмежень життєдіяльності направляють пацієнтів після COVID-19 на консультацію до лікаря фізичної та реабілітаційної медицини.

Для визначення готовності до виписки необхідно проводити оцінювання мобільності, розладів ковтання, когнітивних порушень і психічних розладів, а також потреби в реабілітації та подальшому спостереженні для наступних груп пацієнтів: пацієнтів, які перебувають або раніше перебували у ВІТ/ПІТ, літніх пацієнтів, які мали важкий перебіг захворювання, пацієнтів, які проявляють ознаки будь-якого з перерахованих вище порушень. Розглядати дані чинники потрібно в контексті індивідуальної ситуації пацієнта, включаючи стан його здоров'я до захворювання, наявність соціальної підтримки, домашнє середовище і доступ до подальшої реабілітації. Особливу увагу слід приділяти літнім людям, особам з обмеженням життєдіяльності та коморбідною патологією, оскільки ці категорії пацієнтів можуть мати великий комплекс потреб. За наявності порушень структур/функцій та/або обмежень діяльності/участі необхідно використовувати стандартизовані інструменти оцінювання, залучати пацієнта, членів родини і доглядачів до процесу оцінювання, прийняття рішень стосовно планування реабілітації та виписки.

За наявності реабілітаційних потреб має бути забезпечене подальше спостереження та заходи в стаціонарі, амбулаторно або за місцем проживання пацієнта, відповідно до наявних показань.

Мають бути забезпечено дотримання заходів контролю та профілактики інфекційних захворювань у приміщеннях, де проводяться реабілітаційні заходи для пацієнтів з COVID-19, що залишаються контактними.

Пацієнт має бути переведений в реабілітаційне відділення, якщо зберігаються обмеження життєдіяльності після виписки з гострого відділення.

У випадку відсутності потреби в цілодобовому спостереженні та програми реабілітації високої інтенсивності пацієнт має бути скерований в амбулаторні програми реабілітації або програми реабілітації на базі громади, доступні на місцевому рівні. Необхідно обрати варіанти, які містять найменшу кількість бар'єрів для участі, за можливості використати послуги з телереабілітації.

Пацієнти мають бути забезпечені освітніми та інформаційними матеріалами/ресурсами для самопідтримки під час реабілітації, особливо у випадку недоступності реабілітаційного сервісу.

Необхідно забезпечити здійснення індивідуалізованих програм реабілітації в усіх періодах реабілітації (гострий, післягострий, довготривалий) відповідно до потреб пацієнта.

Запропонувати первинну консультацію та спільно обрати засоби комунікації (особисто, телефоном, інше) для пацієнтів, в яких зберігаються постійні / виникають нові симптоми через 4 тижні або більше після гострого захворювання на COVID-19.

Оцінювання потреб пацієнта у реабілітації потрібно проводити у формі самозвіту за шкалою Post-COVID-19 Functional Status (PCFS) (табл.1, рис.1), як частини первинної консультації, щоб допомогти виявити усі симптоми. Самозвіт слід застосовувати лише разом із клінічною оцінкою.

Якщо у пацієнта є когнітивні чи інші обмеження, що заважають надавати відповіді, то член сім'ї або доглядач може відповісти від імені пацієнта. Терміни проведення оцінки за шкалою PCFS визначаються категоріями пацієнтів, що підлягають реабілітації, та є такими:

на першому прийомі в клініці після COVID;

через 4-8 тижнів після першого прийому в клініці;

через 6 місяців після першого прийому в клініці.

На основі первинних консультацій необхідно прийняти спільне рішення щодо потреби в подальшому оцінюванні та засобах комунікації (по телефону, особисто, інше).

Підтримувати доступ до оцінювання та догляду за особами з новими або постійними симптомами після гострого COVID-19, особливо для тих пацієнтів, які відносяться до соціально вразливих груп та можуть мати труднощі у доступі до послуг. Має бути забезпечена рівність доступу до послуг з реабілітації для всіх осіб, які її потребують.

Забезпечити можливість подальшого спостереження на первинному рівні надання медичної допомоги або з боку громадських служб для осіб вразливих груп або груп ризику після підозри або підтвердження гострого захворювання на COVID-19.

Медичний працівник закладу охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає вторинну медичну допомогу, повинен запропонувати засоби комунікації (по телефону, особисто, інше).

Обстеження та направлення

Ця інформація призначена для медичних працівників, які проводять первинне обстеження у закладах первинної медичної допомоги у пацієнтів з новими або постійними симптомами через 4 тижні або більше з моменту підозри або підтвердження гострого COVID-19.

Необхідно направляти осіб з постійним симптоматичним COVID-19 або підозрою на пост-COVID-19 синдром терміново до відповідних служб, за наявності загрожуючих життю пацієнта симптомів, які включають, але не обмежуються наступними: важка гіпоксемія або зниження сатурації кисню під час фізичних вправ;

ознаки важкого захворювання легень;

болі у грудній клітці;

мультисистемний запальний синдром (у дітей).

Потрібно запропонувати тести та дослідження з урахуванням ознак та симптомів пацієнтів, для виключення гострих або загрожуючих життю ускладнень та з'ясувати, чи можуть симптоми бути спричинені постійним симптоматичним COVID-19, пост-COVID-19 синдромом або нові симптоми, не пов'язаними з цим захворюванням.

Якщо підозрюється інший діагноз, не пов'язаний із COVID-19, дослідження та направлення здійснюється у відповідності до національних або місцевих рекомендацій.

Запропонуйте аналізи, які можуть включати загальний аналіз крові, тести на виявлення порушень функції нирок та печінки, тест на С-реактивний білок, феритин, натрійуретичний пептид типу B (BNP) та функції щитовидної залози.

За необхідності запропонуйте тест на толерантність до фізичних навантажень, що відповідає можливостям людини (наприклад, 1-хвилинний тест з присіданням). Під час перевірки фіксуйте рівень задишки, частоту серцевих скорочень і сатурацію кисню. Дотримуйтесь відповідного протоколу для безпечного проведення тесту.

Для людей з постуральними симптомами, наприклад, серцебиття або запаморочення у положенні стоячи, проводять реєстрацію артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у положенні лежачи та стоячи (3-хвилинна активна перевірка стоячи або 10 хвилинна, якщо ви підозрюєте синдром постуральної тахікардії або інші форми вегетативної дисфункції).

Необхідно направити пацієнта на рентгенографію грудної клітки до 12 тижнів після гострого захворювання COVID-19, якщо раніше дане дослідження не виконувалось, а у пацієнта зберігаються симптоми порушення дихання. Попередні результати рентгенографії грудної клітки не повинні визначати необхідність направлення на подальший огляд. Майте на увазі, що звичайної рентгенограми грудної клітки може бути недостатньо для виключення захворювань легень.

Осіб з постійним симптоматичним COVID-19 або підозрою на пост-COVID-19 синдром, якщо вони мають важкі психічні симптоми або ризикують заподіяти собі шкоду чи самогубство, потрібно негайно скерувати на консультацію до психіатра.

Необхідно дотримуватись відповідних національних рекомендацій щодо направлення для людей, які мають тривогу, емоційні розлади або інші психічні симптоми. Розгляньте напрямок: психологічної терапії, якщо вони мають загальні симптоми легкої тривоги та легкої депресії або психіатричної служби, якщо вони мають більш складні потреби (особливо, якщо вони мають складні фізичні та психічні розлади здоров'я).

Після виключення гострих або небезпечних для життя ускладнень та альтернативних діагнозів розгляньте можливість направлення людей до інтегрованої мультидисциплінарної реабілітаційної служби у будь-який термін починаючи з 4 тижнів після початку гострого COVID-19.

Відсутність позитивного тесту на SARS-CoV-2 (ПЛР, ІФА) не є приводом для відмови скерування особи для мультидисциплінарного оцінювання та реабілітації.

Ця інформація призначена для медичних працівників, які надають допомогу людям із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або пост-COVID-19 у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, та в громадах або в мультидисциплінарних службах оцінки та реабілітації.

Самодопомога та підтримка.

Давати поради та інформацію щодо самоконтролю людям із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або пост-COVID-19, починаючи з їх первинної оцінки (додаток 3 до цього Протоколу).

Підтримка літніх людей та дітей:

розгляньте можливість додаткової підтримки для людей похилого віку з постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або пост-COVID-19, наприклад, короткострокові пакети допомоги, попереднє планування допомоги та підтримки при соціальній ізоляції, самотності та втраті, якщо це необхідно;

розгляньте можливість направлення з 4-х тижнів на консультацію фахівця для дітей із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або після COVID-19.

Подальші заходи та моніторинг

Ця інформація призначена для медичних працівників, які надають допомогу людям із постійним симптоматичним синдромом COVID-19 або пост-COVID-19 у будь-яких умовах, включаючи ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу та соціальні установи, ЗОЗ, що надають послуги вторинної медичної допомоги та реабілітації.

Погодьте між собою, як часто необхідні спостереження та моніторинг, і які фахівці будуть залучені в надання допомоги. Враховуйте рівень потреби людини та необхідні втручання.

За допомогою спільного прийняття рішень запропонуйте людям можливість моніторингу особисто або віддалено залежно від наявності, уподобань людини та того, чи є це клінічно придатним для них.

Пристосувати моніторинг до симптомів людей та обговорити будь-які зміни, включаючи нові або погіршення симптомів та їх вплив на життя та самопочуття людини.

Потрібно забезпечити підтримку самоконтролю вдома (контроль частоти серцевих скорочень, артеріального тиску та SpO2 ), якщо це узгоджується як частина оцінки пацієнта. Переконайтеся, що люди мають чіткі інструкції та параметри, коли слід звертатися за подальшою медичною та реабілітаційною допомогою.

Будьте обережні щодо розвитку симптомів, які можуть означати необхідність направлення або діагностики, дотримуючись рекомендацій у розділі щодо оцінки людей з новими або постійними симптомами після гострого COVID-19.

Телереабілітація.

Реабілітація вдома може бути надана засобами телереабілітації (зокрема, Інтернет, телефон), яка передбачена статтею 19 Закону України "Про реабілітацію у сфері охорони здоров'я".

Телереабілітація також може бути хорошим вибором для пацієнтів, яких виписують із стаціонарної реабілітації, щоб продовжити реабілітацію та сприяти подальшому одужанню.

Телереабілітація має включати:

оцінювання пацієнта (за допомогою засобів телереабілітації) із застосуванням анкетування телефоном або фізичної оцінки за допомогою відео-конференції;

призначення програми фізичних вправ для кожного пацієнта, для самостійного виконання та/або під контролем із застосуванням відео-конференції в режимі реального часу;

здійснення записів в медичній документації із інформацією про толерантність до фізичних навантажень (обмеження та симптоми під час вправ) для забезпечення безпеки;

перевірка простору та безпеки місця, де будуть виконуватися вправи;

терапевтичні аеробні вправи для нижніх кінцівок (наприклад, ходьба);

терапевтичні вправи для зміцнення верхніх кінцівок (наприклад, із обтяжувачами з невеликою вагою, еластичними стрічками тощо);

терапевтичні вправи для зміцнення нижніх кінцівок (наприклад, присідання); частота: принаймні два рази на тиждень замінювати сеанси в амбулаторії, на додаток до домашньої програми вправ без нагляду щонайменше у два дні тижня (телемоніторинг);

втручання в сфері ерготерапії, ТММ, психологічне консультування, тощо з використанням засобів телереабілітації;

повторне оцінювання за допомогою засобів телереабілітації.

Можливі реабілітаційні потреби пацієнтів з COVID-19 в гострому, післягострому та довготривалому періодах зазначені в додатку 5 до цього Протоколу.

Обґрунтування: мультидисциплінарна реабілітаційна команда складається з фахівців з реабілітації, які мають різні компетенції та знання, що дозволяє забезпечити широкий спектр потреб, які можуть мати пацієнти з COVID-19.

Обов'язкові критерії якості:

Фахівці з реабілітації (лікар ФРМ, ФТ, ЕТ, ТММ, психологи, асистенти ФТ/ЕТ, протезисти-ортезисти, медичні сестри з реабілітації) сприяють ранній виписці, що особливо важливо у контексті дефіциту ліжок, забезпечують потреби у реабілітації людей з важкою формою COVID-19 в усіх періодах реабілітації, фахівці з реабілітації повинні працювати у відділеннях інтенсивної терапії, лікарняних палатах, інших закладах, які надають допомогу пацієнтам з COVID-19 в післягострому періоді та громаді.

Реабілітаційна допомога пацієнтам з COVID-19 та реконвалесцентам надається фахівцями з реабілітації, які входять до складу мультидисциплінарної реабілітаційної команди, в стаціонарних та амбулаторних закладах у гострому, післягострому та довготривалому реабілітаційних періодах.

Мультидисциплінарну реабілітаційну команду очолює лікар фізичної та реабілітаційної медицини, який відповідає за організацію роботи команди, виконання індивідуального реабілітаційного плану та інших завдань, покладених на команду.

Професійний та кількісний склад команди залежить від особливостей обмеження повсякденного функціонування особи, яка потребує реабілітації, а також від специфіки реабілітаційного закладу, відділення, підрозділу.

Реабілітаційну допомогу пацієнтам з COVID-19 може надавати мультидисциплінарна реабілітаційна команда або окремі фахівці з реабілітації, які працюють в реабілітаційному закладі, відділенні, підрозділі, а також у інших відділеннях, підрозділах та інших закладах охорони здоров'я в мобільному режимі, а також в громадах, відповідно до мети та завдань, що зазначені в індивідуальному реабілітаційному плані.

Фахівці з реабілітації безпосередньо надають реабілітаційну допомогу особі, яка її потребує, мають відповідну освіту, володіють відповідними професійними знаннями та навичками.

До фахівців з реабілітації, які мають бути залучені до надання реабілітаційної допомоги пацієнтам з коронавірусною хворобою та реконвалесцентам, відносяться:

лікарі фізичної та реабілітаційної медицини;

фізичні терапевти;

ерготерапевти;

терапевти мови і мовлення;

протезисти-ортезисти;

психологи, психотерапевти;

сестри медичні з реабілітації;

асистенти фізичних терапевтів та ерготерапевтів.

Лікар ФРМ за потреби залучає лікарів інших спеціальностей до роботи мультидисциплінарної реабілітаційної команди.

Обґрунтування: реабілітаційні потреби пацієнтів з коронавірусною хворобою та реконвалесцентів можуть стосуватись різних доменів Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров'я (МКФ) та змінюватись з часом.

Вихідною точкою науково обґрунтованого процесу реабілітації є оцінка функціонування на основі МКФ. В основі організації реабілітаційного процесу лежить стратегія реабілітаційного циклу, який складається з послідовних етапів: оцінювання, призначення, втручання, оцінка якості. Реабілітація розпочинається з проведення реабілітаційного обстеження, визначення наявності або ризику виникнення обмеження функціонування, кількісної їх оцінки та створення індивідуального реабілітаційного плану.

Обов'язкові критерії якості:

Вибір інструментів оцінювання здійснюють фахівці з реабілітації в межах своїх компетенції, відповідно до потреб пацієнта.

Опис функціонування та реабілітаційний діагноз формують в категоріях МКФ, використовуючи базові набори МКФ.

З метою оцінки ефективності реабілітаційних втручань фахівці з реабілітації здійснюють первинне, повторне та заключне реабілітаційне оцінювання.

Документування реабілітаційного процесу здійснюється на основі офіційних форм документування на основі МКФ.

Кожен фахівець з реабілітації документує результати реабілітації відповідно до своїх компетенцій та посадових обов'язків.

Для повторного/заключного реабілітаційного оцінювання використовують інструменти, на основі яких проводилось первинне оцінювання.

Інструменти оцінювання мають відображати зміни в доменах МКФ (порушення структур та функцій організму, діяльності та участі, факторів середовища).

Реабілітаційне оцінювання може включати, але не обмежується переліком, зазначеним в додатку 2 до цього Протоколу.

Обґрунтування: фахівці з реабілітації відносяться до сфери охорони здоров'я та надають допомогу працюючи в зоні пацієнта. Зоною пацієнта є зона в радіусі одного метру навколо пацієнта.

Обов'язкові критерії якості:

Фахівці з реабілітації, які перебувають в зоні пацієнта та/або контактують зі слизом з дихальних шляхів - наприклад, мокрота, бронхоальвеолярний лаваж, матеріал, відібраний зі слизових носа, мають використовувати засоби індивідуального захисту (ЗІЗ), керуючись стандартами медичної допомоги "Коронавірусна хвороба (COVID-19)".

Обґрунтування: фізичні терапевти залучаються до реабілітації пацієнтів у гострому, післягострому та довготривалому періодах реабілітації. Стандарт розрахований на осіб із підтвердженим діагнозом COVID-19, що були госпіталізовані, мають клінічно стабільний перебіг та показання до фізичної терапії.

Обов'язкові критерії якості:

Рішення про застосування фізичної терапії, її особливості, обсяг та мета втручань повинно прийматися із врахуванням показань, протипоказань, безпеки пацієнтів та персоналу, доцільності, потреб пацієнта, наявності матеріальних та людських ресурсів.

Внаслідок тісної і часто тривалої роботи фізичного терапевта із хворим персонал, котрий перебуває у групі ризику щодо зараження й ускладненого перебігу захворювання, не повинен потрапляти в зону ізоляції пацієнтів із COVID-19. До цієї групи належать:

вагітні;

особи із хронічними респіраторними захворюваннями;

особи із імунодепресивними станами;

вік > 60 років;

особи із важкими хронічними захворюваннями (зокрема, хвороби серця, діабет);

особи з імунною недостатністю.

Фізичні терапевти повинні брати участь у визначенні доцільності втручань фізичної терапії для пацієнтів із COVID-19 відповідно до своєї кваліфікації й у межах професійних компетентностей.

Потрібно враховувати переваги та ризики для фахівців у кожному конкретному випадку та при можливості звести до мінімуму прямий контакт із пацієнтами із COVID-19. Якщо необхідний прямий (очний) контакт з пацієнтами з COVID-19, фізичні терапевти повинні бути забезпечені відповідними ЗІЗ (маски FFP3, маски для обличчя № 95).

Фізичні терапевти, що працюють в лікарні, повинні мати достатні знання, навички та вміння, щоб працювати із пацієнтами зі складними проблемами дихання, низьким фізичним функціонуванням та зі складними гострими потребами в догляді. Слід оптимізувати розгортання реабілітаційної допомоги у палатах, де знаходяться пацієнти з COVID-19, або у ВІТ/ПІТ фізичними терапевтами з достатніми навичками, знаннями, досвідом. Фахівцям, які мають такі навички та знання, слід доручити підготовку колег, які не мають належного досвіду.

Слід запобігати переміщенню обладнання для фізичної терапії між відділенням, де перебувають хворі на COVID-19, та іншими відділеннями, з метою запобігання перехресного зараження.

Фізична терапія під час стаціонарного лікування осіб із тяжким перебігом COVID-19, що перебувають на інвазивній ШВЛ.

Обсяг програм фізичної терапії обирається відповідно до рівня свідомості та можливості пацієнта співпрацювати з фізичним терапевтом (ФТ).

Обов'язкові критерії якості надання допомоги для пацієнтів, які не здатні до активної співпраці із фізичним терапевтом:

фізична терапія протипоказана у разі гемодинамічної нестабільності пацієнта;

перевіряти кожного пацієнта на наявність відносних протипоказань, щоб врахувати ризики та переваги до / під час кожного сеансу фізичної терапії (ЗФТ). Ці критерії є відносними протипоказаннями до мобілізації поза ліжком та фізичних навантажень пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії й враховуються для модифікації навантаження. Їх слід враховувати під час клінічного обґрунтування необхідності фізичної терапії. Потрібно проконсультуватися з лікуючим лікарем / лікарем ФРМ, якщо перед мобілізацією / фізичними навантаженнями у пацієнта виявляє один із станів, наведених у додатку 3ФТ до цього Протоколу;

постійний моніторинг дихальних та гемодинамічних показників пацієнтів під час сеансу фізичної терапії має вирішальне значення для забезпечення безпеки пацієнтів та оцінювання навантаження на кардіореспіраторну систему;

перелік показників та індикаторів для спостереження за безпекою пацієнта в ВІТ/ПІТ під час переміщення і активності пацієнта: клінічне спостереження, зміна рівня свідомості, запаморочення, головокружіння, пітливість, зміна кольору шкіри, біль, втома, вітальні показники (пульс, артеріальний тиск, сатурація, частота дихання);

фізична терапія розпочинається, коли пацієнт досяг мінімальної клінічної стабільності;

кожен пацієнт регулярно оцінюється на предмет наявності протипоказань з метою розуміння потенційних ризиків та переваг до / під час кожного сеансу фізичної терапії;

позиціювання пацієнта з метою оптимізації легеневої вентиляції, вентиляційно-перфузійного співвідношення та попередження виникнення ускладнень;

позиціювання (лежачи на животі, сидячи, напівсидячи тощо) з ретельним контролем показників відповідно до протоколів та рекомендацій;

звичні респіраторні втручання фізичної терапії, спрямовані на зменшення задишки, очищення дихальних шляхів, тренування скелетних м'язів та підтримку/відновлення активності повсякденної життєдіяльності протипоказані, оскільки вони можуть призводити до подальшого навантаження дихальної системи;

фізичні терапевти мають відповідні знання та навички для роботи в реанімаційному відділенні.

Бажані критерії якості надання допомоги пацієнтам, які не здатні до активної співпраці із фізичним терапевтом:

виконання пасивних рухів у суглобах верхніх і нижніх кінцівок для попередження виникнення контрактур (пасивна мобілізація);

пасивні вправи (пасивні рухи в сегментах верхніх і нижніх кінцівок) виконуються по 5 разів для кожного суглобу, 1 підхід, один раз на день;

Обов'язкові критерії якості надання допомоги пацієнтам, які здатні до активної співпраці із фізичним терапевтом:

фізична терапія протипоказана у разі гемодинамічної нестабільності пацієнта;

постійний моніторинг дихальних та гемодинамічних показників пацієнтів під час сеансу фізичної терапії;

виконання пасивних рухів у тих сегментах верхніх і нижніх кінцівок, у яких не вдається виконувати активні рухи;

розглянути можливість виконання активних фізичних вправ (активна мобілізація);

з часом розглядається можливість розширити активність в ліжку з положення лежачи на спині до положення сидячи;

наступні параметри мають використовуватись для контролю інтенсивності навантаження: рівень свідомості, пітливість, зміна кольору обличчя, біль, втома, ЧСС, АТ, SpO2, ЧДР, дихальний об'єм, частота сеансів/втручань, кількість повторень, кількість підходів, тривалість діяльності за добу, показники за шкалою Борга.

Фізична терапія під час стаціонарного лікування осіб із середньою тяжкістю і тяжким перебігом COVID-19 без інвазивної ШВЛ у гострому періоді.

Пацієнти із середньою тяжкістю і тяжким перебігом COVID-19, що потребують госпіталізації, можуть мати такі ускладнення, як пневмонія, гіпоксемічна дихальна недостатність, сепсис, кардіоміопатія та аритмія, гостру недостатність нирок та ускладнення від тривалої госпіталізації, включаючи вторинні бактеріальні інфекції. Оскільки наслідки інфекції впливають на дихальну систему, основною метою втручання фізичного терапевта є оптимізація дихальної функції. Тому підтримка дихання спрямована на поліпшення контролю дихання, розширення грудної клітки та мобілізації / виведення мокротиння (секрету). Активна мобілізація (активні фізичні вправи) спрямована на підвищення (або підтримку) фізичного функціонування та незалежності активності повсякденної життєдіяльності. Фізична терапія впливає на:

зменшення залежності пацієнта від апарату штучної вентиляції легень та поліпшення функції легень;

зниження смертності пацієнтів;

оптимізацію легеневої вентиляції та оксигенації;

зменшення тривалості госпіталізації пацієнта;

попередження ускладнень та підвищення якості життя.

Нижченаведені критерії застосовуються для пацієнтів, які одужують після критичного перебігу COVID-19 та перебували у ВІТ/ПІТ.

Обов'язкові критерії якості:

фізична терапія протипоказана у разі гемодинамічної нестабільності пацієнта;

фізична терапія припиняється у разі: відчуття стискання в грудній клітці, блювання, запаморочення, головокружіння, появі головного болю, порушення зору, серцебиття, пітливості, запаморочення;

враховується, що зміна положення тіла може призвести до раптової зміни (поліпшення або погіршення) газообміну;

відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта та відносних протипоказань, застосовуються втручання фізичної терапії, скеровані на зменшення наслідків перебування на інвазивній ШВЛ та/або зменшення наслідків захворювання, попередження розвитку ускладнень, оптимізацію дихальної функції, поліпшення можливості витримувати фізичне навантаження, підвищення (підтримку) рівня функціонування тощо;

позиціонування пацієнта має здійснюватися з метою оптимізації легеневої вентиляції, вентиляційно-перфузійного співвідношення та попередження виникнення ускладнень;

оптимізація функції дихання засобами фізичної терапії передбачає втручання, скеровані на контроль дихання, збільшення дихальних екскурсій грудної клітки для збільшення життєвої ємності легень, очищення дихальних шляхів (за необхідності), збільшення сили дихальних м'язів;

вид вправ обирається відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта. Можуть застосовуватись активні фізичні вправи (активна мобілізація) для кінцівок (активні з допомогою, активні), тулуба, вправи для поліпшення повсякденної активності (зокрема, в межах ліжка і поза ліжком), вправи для поліпшення рівноваги, ходьба тощо;

контроль критеріїв безпеки пацієнта здійснюється протягом усього заняття та їх зміна враховується для прийняття рішення про припинення або модифікації навантаження та/або забезпечення респіраторної підтримки.

Фізична терапія під час стаціонарного лікування осіб із COVID-19 у післягострому реабілітаційному періоді.

Обов'язкові критерії якості:

час відновлення та тривалість фізичної терапії змінюється залежно від ступеня дихальної недостатності та пов'язаних з нею фізичних та емоційних порушень;

симптоми та життєво важливі показники оцінюються щодня;

реабілітаційне обстеження проводиться для визначення: наявності обмеження рухів у суглобах, визначення сили м'язів та оцінювання рівноваги, визначення рівня фізичної витривалості та обмеження функціонування;

втручання, скеровані на нормалізацію дихання, мають бути спрямовані на збільшення сили дихальних м'язів, контрольоване дихання, збільшення екскурсії грудної клітки, очищення дихальних шляхів та інше.

слід оцінити потребу у забезпеченні респіраторної підтримки на занятті;

заняття з фізичної терапії припиняється у разі розвитку надмірної втоми, виникнення болю в грудній клітці, сильного кашлю, порушення зору, появі головного болю, запаморочення, серцебиття, пітливості, втрати рівноваги.

відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта продовжують застосовуватися активні фізичні вправи для кінцівок, тулуба, вправи для поліпшення активності повсякденної життєдіяльності, вправи для поліпшення рівноваги, вправи для відновлення фізичної витривалості.

слід зупинити заняття у разі збільшення задишки, зниження SaO2, АТ, ЧСС, температури, розвитку надмірної втоми, виникнення болю в грудній клітці, сильного кашлю, порушення зору, запаморочення, серцебиття, пітливості, втрати рівноваги.

відповідно до реабілітаційного обстеження та завдань фізичної терапії, із врахуванням стану пацієнта продовжують застосовуватися активні фізичні вправи для кінцівок, тулуба, вправи для поліпшення активності повсякденної життєдіяльності, вправи для поліпшення рівноваги й балансу, вправи для відновлення фізичної витривалості.

пацієнту має бути надана інформація та рекомендації щодо самоменеджменту у домашніх умовах;

перед випискою проводиться заключне оцінювання з визначенням потреби в продовженні фізичної терапії.

Фізична терапія у довготривалому періоді реабілітації у пацієнтів з COVID-19 та реконвалесцентів.

Не зважаючи на те, що стан більшості людей з постійними симптомами після COVID-19 буде поліпшуватися від 4 до 12 тижня, деякі особи потребують подальшого спостереження, обстеження та реабілітації.

Обов'язкові критерії якості допомоги для пацієнтів у перші 6 тижнів після виписки:

обов'язково проводити скринінг на наявність абсолютних протипоказань перед подальшим оцінюванням та початком фізичної терапії. За наявності деяких "червоних прапорів", оцінювання або фізична терапія повинні бути тимчасово припинені, ФТ повинен проконсультуватись з лікарем (додаток 4ФТ до цього Протоколу);

необхідно враховувати симптоми, які можуть вимагати залучення медичних працівників (додаток 4ФТ до цього Протоколу);

оцінювання має бути спрямоване на визначення: рівня функціонування, задишки та втоми за шкалою Борга, вітальних показників, рівня фізичної працездатності, сили м'язів;

необхідно надавати пацієнту інформацію щодо захворювання, очікуваних результатів, одужання та особливостей фізичної терапії;

необхідно надавати поради та проводити навчання поступового відновлення особою рівня повсякденної активності;

у пацієнтів з низькою та дуже низькою толерантністю до фізичних навантажень рекомендується виконувати свою повсякденну діяльність та додаткові фізичні вправи низької та середньої інтенсивності з короткими інтервалами;

слід використовувати оцінку 4 (з 10) за шкалою задишки і втоми Борга як максимального порогу інтенсивності вправ. Основна мета фізичної терапії - сприяти відновленню фізичного функціонування для поліпшення соціальної взаємодії та участі;

контроль сатурації та ЧСС у спокої, під час та після фізичної терапії;

нижній рівень сатурації у спокої 90%, а під час фізичних навантажень абсолютний мінімум - 85%. У випадку, якщо сатурація знижується під час вправ, важливо, щоб її рівень відновився до рівня стану спокою протягом двох хвилин;

слід оцінити потребу у забезпеченні респіраторної підтримки на занятті;

фізична терапія спрямована на поліпшення активності повсякденної діяльності, збільшення м'язової сили та рівноваги, фізичної витривалості та розслаблення;