Відповідно до статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" та пункту 9 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467,

1. Затвердити Методичні рекомендації "Сучасні підходи до лабораторної діагностики сифілісу" (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам установ, підприємств та організацій, що належать до сфери управління МОЗ України, забезпечити використання Методичних рекомендацій при здійсненні лабораторної діагностики сифілісу.

3. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) відповідно до покладених завдань та функцій у межах компетенції здійснювати контроль за дотриманням Методичних рекомендацій при наданні лікувально-профілактичної допомоги.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

За останні роки кількість зареєстрованих реагентів, які використовуються у процесі лабораторної діагностики сифілісу збільшилась. У цих методичних рекомендаціях визначені основні підходи щодо поєднання специфічних і неспецифічних серологічних методів діагностики при різних формах сифілісу, представлені алгоритми профілактичного скринінгу різних контингентів населення.

Методичні рекомендації призначені для лікарів-дерматовенерологів, загальної практики - сімейних лікарів, акушерів-гінекологів, урологів, терапевтів, невропатологів, лаборантів клінічної лабораторної діагностики, лаборантів з імунології.

1.1. Для лабораторної діагностики сифілісу використовуються прямі та непрямі методи.

1.2. Прямі методи діагностики сифілісу

Безпосереднє виявлення збудника захворювання T. pallidum в біологічному матеріалі є абсолютним критерієм встановлення діагнозу сифілісу за допомогою наступних методів:

мікроскопія в темному полі (ТПМ);

полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).

Порядок дослідження матеріалу методом мікроскопії в темному полі (ТПМ) викладено у наказах МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні", а методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у наказі МОЗ України від 30 липня 2013 року № 662 "Про затвердження Методичних рекомендацій "Порядок забору, транспортування та зберігання матеріалу для дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції".

1.3. Непрямі методи діагностики сифілісу

Непрямими, або серологічними, називають лабораторні тести, які виявляють антитіла, що утворюються у відповідь на присутність в організмі збудника сифілісу і визначаються в біологічній рідині (цільна кров, сироватка, плазма крові, ліквор, амніотична рідина).

Залежно від використання в непрямих методах відповідного антигену, серологічні методи поділяють на нетрепонемні та трепонемні тести.

1.4. Нетрепонемні тести

Найбільш поширеними нетрепонемними тестами є:

реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗКк);

реакція мікропреципітації (РМП);

реакція швидкого визначення плазмових реагінів РПР (RPR) і його аналоги: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), Toluidin Red Unheated Serum Test (TRUST), Unheated Serum Reagins (USR) та інші.

Перевагами нетрепонемних тестів є низька вартість, технічна простота і швидкість отримання результату дослідження. Можливість постановки реакції в кількісному варіанті з визначенням титру антитіл дозволяє використовувати їх у разі реінфекції/рецидиву і для оцінки ефективності терапії. Обмеженням їх застосування є можливість хибнопозитивних результатів при скринінгу популяцій з низькою поширеністю захворювання.

1.5. Трепонемні тести

У трепонемних тестах застосовується антиген трепонемного походження - патогенна бліда трепонема, рекомбінантні білки, отримані генно-інженерним методом або пептиди, отримані шляхом штучного синтезу.

Трепонемні тести можуть використовуватись як для скринінгу окремих груп населення, так і для підтвердження результатів нетрепонемних тестів. Найбільш поширеними є:

реакція зв'язування комплементу з трепонемним антигеном (РЗКт);

реакція іммобілізації блідих трепонем (РІБТ);

реакція імунофлюоресценції (РІФ) в різних модифікаціях;

імуноферментний аналіз (ІФА);

реакція пасивної гемаглютинації (РПГА);

імунохроматографічний метод (ІХГ);

метод імуноблотингу (ІБТ, Western Blot);

імунохемілюмінесцентний аналіз (ІХЛА).

Ці методи розроблені відповідно до специфічної реакції гуморального імунітету на взаємодію організму та блідої трепонеми.

2.1. Реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном (РЗКк)

Порядок дослідження сироватки методом РЗКк передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

2.2. Реакція мікропреципітації (РМП)

Порядок дослідження сироватки методом РМП передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

2.3. Реакція визначення швидких плазмових реагінів РПР (RPR)

Набори для РПР (RPR) передбачають проведення дослідження як в якісному, так і в напівкількісному варіанті.

Тест РПР (RPR) в якісному варіанті виконують на спеціальних картонних або пластикових картках одноразового використання, на яких видавлені неглибокі лунки діаметром 18 мм. При додаванні до плазми або сироватки крові хворого на сифіліс суспензії стабілізованого кардіоліпінового антигену, адсорбованого на дрібнодисперсних вугільних частках, відбувається утворення комплексів антиген-антитіло, що збирають частки вугілля в більш крупні агрегати, при цьому результат реакції стає можливим враховувати неозброєним оком. За відсутності антитіл в досліджуваному зразку зовнішній вигляд реакційного середовища не змінюється, воно залишається гомогенним.

Показанням для виконання напівкількісного варіанта РПР (RPR) є випадки, коли зразки сироватки або плазми крові показали при скринінгу позитивні і слабопозитивні результати, або якщо дані РПР (RPR) розходяться з результатами інших тестів на сифіліс, а також у випадку призначення цього дослідження лікарем.

Облік проводять за стандартною методикою. При цьому титром антитіл вважають останнє розведення, що показало позитивний результат при РПР (RPR) тестуванні.

2.4. Оцінка діагностичної значущості нетрепонемних тестів

Нетрепонемні тести використовуються для первинного скринінгу, вони стають позитивними на 6-му тижні після інфікування і тому частина пацієнтів з позитивними результатами темнопольної мікроскопії (до 40%) при первинному сифілісі можуть бути серонегативними. Кількісні варіанти тестів можуть використовуватися для визначення ефективності терапії. Так, після адекватного лікування раннього сифілісу титри антитіл в нетрепонемних тестах повинні значно знижуватися або результати тестів ставати негативними. Проте адекватне лікування пізніх стадій захворювання може призвести до стійкого збереження титрів антитіл, які можуть знижуватися або залишатися на колишньому рівні, але ніколи не збільшуватися.

Нетрепонемні тести не є суворо специфічними реакціями на сифіліс, оскільки проводиться визначення кардіоліпінового антигену. У сироватці крові людей реагінові антитіла можуть транзиторно виявлятися при системних ураженнях паренхиматозних органів (печінки, нирок, легенів), при міокардиті, атеросклерозі, гострих вірусних інфекціях, включаючи гепатит, вітряну віспу і кір, при малярії, після вакцинації і під час вагітності. Хронічна персистенція спостерігається при захворюваннях сполучної тканини, лепрі, онкології, застосуванні внутрішньовенних наркотиків і в літньому віці. Кількість хибнопозитивних результатів збільшується при дослідженні зразків крові літніх людей.

До трепонемних методів відносяться:

РІФ - реакція імунофлуоресценції, у тому числі РІФабс, РІФ200, РІФц;

РІБТ - реакція іммобілізації блідих трепонем;

ІФА - імуноферментний аналіз;

РПГА - реакція пасивної гемаглютинації;

ІБТ - метод імуноблотингу (Western Blot);

ІХГ - метод імунохроматографії;

ІХЛА - імунохемілюмінесцентний аналіз.

У трепонемних тестах застосовується антиген трепонемного походження - патогенна бліда трепонема (у реакціях - РІФ, РІБТ) та рекомбінантні білки, отримані генно-інженерним методом або пептиди, отримані шляхом штучного синтезу (у реакціях - ІФА, РПГА, ІБТ, ІХГ).

3.1. Реакція імунофлюоресценції (РІФ) в модифікаціях: РІФабс, РІФ200, РІФц

Порядок дослідження сироватки, ліквору методом РІФабс, РІФ200, РІФц передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

3.2. Реакція імобілізації блідих трепонем (РІБТ)

Порядок дослідження сироватки, ліквору методом РІБТ передбачено і викладено в наказі МОЗ України від 29 грудня 1992 року № 204 "Про організацію лабораторної діагностики сифілісу в Україні".

3.3. Імуноферментний аналіз (ІФА)

Принцип реакції полягає у фіксації на поверхні лунок планшета полістиролу імунних комплексів, що утворюються при взаємодії антитіл хворого на сифіліс з антигенами блідої трепонеми, з подальшим виявленням їх в кольоровій реакції за допомогою специфічних кон'югатів і відповідних субстратно-хромогенних добавок.

Специфічні антигени, які використовуються для ІФА, можуть мати різне походження: ультраозвучені, рекомбінантні, пептидні. Найбільшу інформативність в ІФА показали імунодомінантні ділянки білків блідої трепонеми з молекулярною масою 15 кД, 17 кД і 47 кД.

Результати ІФА оцінюють при автоматичному обліку результатів реакції за величиною цифрових показників оптичної щільності (ОЩ) в лунках з випробовуваними зразками у відповідності до вимог інструкції виробника. Результати ІФА залежать від чутливості та специфічності тест-системи, антигену, що використовується, концентрації кон'югату, від величини ОЩ крит.

3.4. Реакція пасивної гемаглютинації (РПГА)

При взаємодії антитрепонемних антитіл, що містяться в сироватці крові хворих на сифіліс, з антигенами блідої трепонеми, які сенсибілізовані еритроцитами тварин, настає видима неозброєним оком аглютинація еритроцитів.

При оцінці результатів РПГА враховують форму і характер осаду еритроцитів на дні лунок імунологічного планшета. Тест-системи для РПГА діагностики сифілісу різних виробників мають деякі відмінності в техніці виконання, тому необхідно дотримуватися інструкції виробника.

Порядок дослідження РПГА викладено у МР "Сучасні підходи до діагностики сифілісу із застосуванням реакції пасивної гемаглютинації (РПГА)", Київ-2008.