На виконання Плану основних організаційних заходів Міністерства охорони здоров'я України на 2012 рік , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 25 січня 2012 року № 45, та відповідно до підпункту 6.38 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467,

1. Затвердити Методичні рекомендації для лікарів загальної практики - сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування (далі - Методичні рекомендації), що додаються.

2. Рекомендувати головним лікарям закладів охорони здоров'я, лікарям загальної практики - сімейної медицини, ректорам вищих медичних навчальних закладів, професійним медичним організаціям та асоціаціям, іншим зацікавленим громадським організаціям, діяльність яких спрямовується на поліпшення якості медичної допомоги, використовувати Методичні рекомендації як джерела інформації про основні засади здорового харчування.

3. Департаменту реформ і розвитку медичної допомоги МОЗ України, відповідно до покладених завдань та функцій, здійснювати контроль за дотриманням лікарями загальної практики-сімейної медицини Методичних рекомендацій при здійсненні лікувально-профілактичної допомоги особам, які потребують консультування щодо основних засад здорового харчування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Р. Моісеєнко.

5. Цей наказ набирає чинності від дня його офіційного опублікування.

Сучасні виклики глобальної охорони здоров'я безперервно пов'язані із способом життя людей, дотримання ними принципів здорового харчування, достатньої фізичної активності, уникнення зловживання алкогольними напоями та курінням тютюнових виробів. Сьогодні чотири класи хвороб - серцево-судинні, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, хронічні респіраторні захворювання, що об'єднуються терміном неінфекційні хвороби, зумовлюють понад 80% смертей в нашій країні та понад 70% всього тягаря хвороб.

Всесвітня організація охорони здоров’я (далі - ВООЗ) ініціює на глобальному та регіональному рівні нову політику протидії неінфекційних захворювань (далі - НІЗ) та радить країнам-членам запровадити національні плани дій щодо контролю головних чинників найбільш небезпечних хвороб: куріння тютюнових виробів, зловживання алкогольними напоями, нездорового харчування та малорухомого способу життя. Заходи, які плануються до впровадження на національному рівні, повинні відповідати засадам доказової медицини та створювати умови для зменшення захворюваності, поширеності НІЗ, а також асоційованої з ними інвалідності та смертності. Такі дії обов'язково мають бути економічно обґрунтованими та ефективними.

В останні роки Україна досягла відчутних успіхів у контролі над поширенням куріння тютюнових виробів. Зростання цін на тютюнові вироби, заборона реклами та паління у громадських містах вже призвело до достовірного скорочення кількості українців, які палять та дозволило стабілізувати динаміку смертності від серцево-судинних хвороб. Отже, аналогічні рішучі та ефективні заходи необхідні у відношенні таких ризик-факторів як зловживання алкогольними напоями, нездорове харчування та малорухомий спосіб життя.

Справа держави у цих питаннях - винахід можливостей зменшення попиту на алкогольні напої, нездорові продукти харчування, які містять велику кількість цукру, солі, насичених жирів, заборони транс-жирів та їх заміни на ненасичені жири шляхом впровадження додаткових податків, заборони або обмеження реклами тощо. Водночас, слід створити умови для мотивування українців дотримуватись здорового способу життя - споживати здорову їжу та бути максимально фізично активними. Такі можливості полягають у введенні податкових пільг для здорових продуктів, наданні преференцій спортивним майданчикам різної форми власності, врахуванні необхідності розширення можливостей для фізичної активності населення при забудові міст та селищ в Україні. Безумовно, є важливою масштабна інформаційна компанія на підтримку здорового способу життя, яка вже дала свої результати у багатьох країнах Європи.

В Україні відзначається недостатня поінформованість основної маси населення щодо принципів здорового харчування, загальні уявлення про яке в основному базується на інформації з рекламних роликів і рекламних статей у засобах масової інформації.

Завдання професіоналів, які мають вплив на свідомий вибір великої кількості людей, а це, у першу чергу, освітяни та медики, добре розумітись на питаннях здорового способу життя, постійно вдосконалювати та оновлювати свої знання та надавати здоровим та хворим людям рекомендації, що відповідають засадам доказової медицини.

До сьогодні у багатьох країнах світу було проведено великі проспективні епідеміологічні дослідження фактичного харчування населення та його зв'язку із хронічними захворюваннями, що надало можливість нового розуміння впливу дієти на патогенез певних хвороб. Окрім когортних досліджень також закінчено численні рандомізовані дослідження та випробовування на біологічних моделях. Аналіз та узагальнення результатів наукової роботи лягли в основу розробки рекомендацій щодо здорового харчування різних країн світу. Такі рекомендації можуть мати певні відмінності у залежності від регіону, але основні акценти є аналогічними та спрямовані на найбільш важливі продукти харчування та нутрієнти.

Реформування первинної медико-санітарної допомоги та впровадження сімейної медицини передбачає, серед іншого, посилення профілактичної складової у діяльності первинної ланки медичного обслуговування, яка найбільш наближена до населення. Відповідно до п. 2.2.9. "Примірного положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги" , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 23 лютого 2012 року № 131, на цю ланку покладається проведення санітарно-просвітницької роботи та навчання населення здоровому способу життя. Таким чином, виникає необхідність інформаційно-методичного забезпечення цієї діяльності для лікарів загальної практики-сімейної медицини (далі - лікар ЗП-СМ). При підготовці даного документу були використані результати тих наукових робіт, які стосувались вивчення раціонів харчування окремих груп населення, а також враховано глобальні та регіональні рекомендації ВООЗ та досвід інших країн, які досягли суттєвого прогресу у вирішенні проблем шкідливого впливу нездорового харчування.

Метою даного документу є надання обґрунтованої інформації для підвищення підготовленості лікаря ЗП-СМ до просвітницької роботи серед населення та добірки рекомендацій ВООЗ і програми CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention - Загальнонаціональна інтегрована профілактика неінфекційних захворювань; далі - CINDI) щодо здорового харчування.

Цей матеріал призначений для лікарів ЗП-СМ, а також для лікарів інших спеціальностей, яким необхідна сучасна інформація для надання рекомендацій дорослому населенню з питань здорового харчування.

Головною концептуальною відмінністю сучасних рекомендацій щодо харчування, які використовуються у практиці лікаря від традиційних підходів, є те, що харчування будь-якої людини, у тому числі дієтичне, базується на чотирьох головних складових: адекватності енергетичним витратам, збалансованості за вмістом найважливіших продуктів та нутрієнтів, безпечності їжі та максимально можливого збереження задоволення від її споживання. При цьому, дієта хворої людини повинна максимально включати ці чотири складові. Пацієнти не повинні групуватись "навколо дієтичних столів" за ознакою власної хвороби. Зважаючи, що основою харчування будь-якої людини повинно бути фізіологічне повноцінне харчування, то підхід до харчування пацієнтів повинен бути оснований на формуванні здорової дієти із індивідуальними налаштуваннями з урахуванням несприйняття певних продуктів та особливостей наявного захворювання.

В основу запропонованих методичних рекомендацій, покладені результати тих наукових робіт, які стосувались вивчення раціонів харчування окремих груп населення, а також "Керівництва програми CINDI щодо харчування" (далі - керівництво) та рекомендації ВООЗ, які дадуть можливість медичним працівникам грамотно виконувати свою роль у цьому найважливішому напрямку галузі охорони здоров'я. Для цього лікарю ЗП-СМ необхідно глибоко розуміти основні принципи та підходи щодо зміни лікувальної парадигми охорони здоров’я на профілактичну.

Широкий діапазон профілактичних заходів, здійснення яких дозволить досягти мети профілактики, включає:

політику суспільного здоров'я, законодавство та організаційні заходи в таких важливих напрямках, як впровадження здорового харчування, підвищення фізичної активності, боротьба з курінням тютюнових виробів тощо;

освітню роботу з населенням, спрямовану на заохочення людей підтримувати й зміцнювати здоров'я шляхом заміни шкідливих особистих звичок на такі, що сприяють здоров'ю;

виявлення певних ризиків для здоров'я, які можуть спричинити захворювання, і своєчасне застосування ефективних заходів щодо корегування будь-якого відхилення;

пошук і визначення асимптоматичних ранніх стадій захворювання для його лікування.

Профілактична стратегія може бути спрямована на все населення в цілому або на групи людей з високим ризиком виникнення певного захворювання. Цим особам мають пропонуватися індивідуальні консультації та особисті рекомендації щодо зміни способу життя, певні обстеження і тактика лікування.

Стратегія високого ризику домінує у медичних підходах до профілактики. Проте, щоб бути ефективною, профілактика має бути спрямованою на статус ризику всього населення. Лікарі ЗП-СМ, які працюють у первинних структурах охорони здоров'я, повинні навчати населення здоровому способу життя. Працівники охорони здоров'я мають бути основними творцями громадської думки, лідерами з усіх питань, які впливають на здоров'я.

Ключовим завданням працівників охорони здоров'я при здійснення своєї практичної роботи є питання коригування факторів ризику хронічних захворювань. Особливо це стосується лікарів та медичних сестер котрі постійно взаємодіють зі своїми пацієнтами. Будь-яка популяція пацієнтів включає певні групи втручання, зокрема:

здорові люди;

особи, які мають шкідливі для здоров'я звички - групи ризику;

особи з доклінічними проявами захворювання;

пацієнти зі скаргами і симптомами, що вказують на певне захворювання;

особи з доклінічними проявами захворювання.

Зустрічі лікарів з пацієнтами у закладах охорони здоров’я та/або за місцем проживання пацієнта дають можливість для здійснення таких заходів:

1. Оцінка індивідуального ризику, тобто визначення тих звичок та моделей поведінки, які складають або визначають персональний ризик для здоров'я, а також оцінка імовірності наслідків для здоров'я дії цих факторів. Це може включати, наприклад, опитування щодо генетичної схильності пацієнта до захворювання; фіксацію шкідливих звичок; вимірювання росту і маси тіла, артеріального тиску, рівня холестерину. Враховуючи багатофакторну етіологію НІЗ, при оцінці здоров'я слід брати до уваги всі взаємопов'язані ризики.

2. Оцінка ризику повинна супроводжуватися практичними порадами про те, як контролювати взаємопов'язані ризики. Так, під час вимірювання зросту й маси тіла пацієнт потребує поради стосовно харчування (споживання калорій) і фізичної активності (витрачання калорій); при вимірюванні артеріального тиску він повинен одержати поради щодо факторів, які впливають на його підвищення (вживання алкоголю й солі, ожиріння, недостатня фізична активність). Поради мають бути індивідуальними.

3. Пропагування здорового способу життя і надання допомоги пацієнтам у зміні моделі поведінки щодо харчування, вживання алкогольних напоїв, фізичної активності, куріння тютюнових виробів та інших звичок є провідним завданням лікаря ЗП-СМ. Інформація, одержана із джерела, що заслуговує довіри, може обумовити бажання щось змінити. Рекомендації стосовно здорового способу життя мають бути переконливими і надаватись у вигляді відповідно обгрунтованих порад.

5. Раннє направлення пацієнтів до спеціаліста для діагностики, консультації або лікування.

4. Етичні принципи інформаційного втручання з профілактичною метою

Інформацію, навчання, рекомендації й поради стосовно способу життя іноді можна розглядати як небажане втручання медицини в особисте життя людини. У цьому випадку одержана інформація може підштовхнути людей на пошук тривожних сигналів у своєму організмі, спричинити неспокій, страх, занепокоєння з приводу можливості виникнення небезпечних захворювань у майбутньому. Люди повинні вважати одержану ними інформацію і поради корисними для свого здоров'я, оскільки ці заходи здійснюються з добрих міркувань зміцнити здоров'я і запобігти можливим захворюванням.

Дуже важливо впроваджувати певні норми медичної етики та деонтології і додержуватись їх. Так, не можна пропонувати будь-які заходи без наявності остаточних доказів їхньої ефективності щодо зниження захворюваності й смертності або поліпшення якості життя. Лікарі ЗП-СМ повинні дати право пацієнту бути цілком інформованим про можливу обмеженість тестів і небезпеку процедур, а також право приймати рішення стосовно погодження чи відмови від заходів, що пропонуються. Під час будь-якої бесіди поради повинні відповідати індивідуальним особливостям пацієнта.

Харчування - це вживання харчових продуктів відповідно до фізіологічних (дієтичних) потреб організму. Раціональне харчування - це фізіологічне повноцінне харчування потенційно здорових людей, тобто таке, що забезпечує організм людини оптимальною кількістю поживних речовин та енергії відповідно до норм фізіологічних потреб організму людини. Поняття здорового харчування, як елемент здорового способу життя, передбачає оптимальне співвідношення раціонально організованого харчування у поєднанні із регулярними фізичними навантаженнями.

Харчування завдяки своїм функціям та біологічній дії:

1. Забезпечує ріст і розвиток молодого покоління.

2. Формує високий рівень здоров’я.

3. Відновлює працездатність.

4. Збільшує тривалість життя.

5. Зменшує рівень аліментарних захворювань та найважливіших неінфекційних захворювань з аліментарними чинниками ризику.

6. Сприяє захисту населення від впливу несприятливих виробничих та екологічних умов.

7. Сприяє одужанню та профілактиці рецидивів захворювань.

До пріоритетних напрямків сучасної науки про харчування належать організація раціонального збалансованого харчування; профілактика аліментарних захворювань, пов'язаних з дефіцитом білка, мікронутрієнтів, інших незамінних факторів харчування; підвищення обізнаності населення в питаннях здорового харчування. Науковою основою організації раціонального харчування людини, незалежно від її віку, статі, стану здоров’я та фахової приналежності, є загальні фізіолого-гігієнічні вимоги до харчового раціону, режиму харчування та умов приймання їжі.

Раціональне харчування будується на таких принципах:

1. принцип кількісної повноцінності - відповідність енергетичної цінності раціону дорослої людини енерговитратам організму.

2. принцип якісної повноцінності - збагачення харчового раціону усіма нутрієнтами, які необхідні для пластичних цілей та регуляції фізіологічних функцій.

3. принцип збалансованості - збалансованість харчового раціону за вмістом нутрієнтів.

4. принцип оптимальності - дотримання режиму харчування.

5. принцип адекватності - відповідність хімічного складу їжі, її засвоєння та перетравлювання метаболічним процесам людини.

6. принцип задоволення.

7. принцип безпечності.

Європейське регіональне бюро ВООЗ неухильно й послідовно заохочує й підтримує країни в розробці й здійсненні політики й планів дій в галузі харчування й продовольства. У зв'язку із цим і для того, щоб допомогти працівникам охорони здоров'я більш ефективно виконувати свою роль у вирішенні цього завдання, було розроблено "Керівництво програми CINDI щодо харчування". Забезпечення доступу до різноманітної здорової й безпечної їжі - один з найкращих шляхів зміцнення здоров'я. З врахуванням цього Європейське бюро ВООЗ розробило даний інструмент для працівників охорони здоров'я. В ньому містяться "Дванадцять принципів/щаблів здорового харчування". Керівництво CINDI щодо харчування разом із прикладеним до нього плакатом було розроблено за технічної участі експертів, що працюють у програмі ВООЗ з комплексного втручання з метою боротьби з неінфекційними захворюваннями.

Комплексний підхід до профілактики НІЗ пропонується на основі досвіду програми CINDI, яка узагальнила свій досвід багатьох країн у вигляді системи цілей і принципів стосовно хронічних захворювань та виробила "Стратегію попередження хронічних захворювань у Європі". Україна була учасником мережі CINDI протягом її активності та апробації, було проаналізовано ситуацію і національні тенденції проблеми на основі офіційних статистичних та інших опублікованих матеріалів, а також проведених спеціальних популяційних досліджень. Україна має всі можливості для впровадження надбання програми у сферу охорони і збереження громадського здоров’я.

У керівництві коротко сформульовані деякі основні наукові аргументи на користь існування взаємозв'язків між раціоном харчування й здоров'ям і зроблений акцент на профілактиці хронічних захворювань, таких як серцево-судинні захворювання, деякі види раку, гіпертонія, ожиріння й цукровий діабет, у розвитку яких важливими факторами ризику є як нездорове харчування, так і відсутність фізичної активності.

Продукти харчування й та роль, яку вони відіграють у зміцненні здоров'я, повинні сприйматися як невід'ємний елемент первинної ланки охорони здоров'я. Як правило, ключова роль, яку їжа відіграє стосовно здоров'я, недостатньо розуміється працівниками охорони здоров’я. Населення ж, навпаки, починає проявляти більшу стурбованість із приводу взаємозв'язку між продуктами харчування й здоров'ям. Тому саме на лікарів ЗП-СМ лягає відповідальність за правильну і достовірну інформацію про харчування, і саме з метою полегшення цього завдання й було написане керівництво CINDI.

У керівництві розглядаються головним чином проблеми, пов'язані з харчуванням, і лише поверхово торкаються питання фізичної активності й надлишкового споживання алкоголю. Програма CINDI при розробці даного керівництва, грунтувалася на принципах документа ВООЗ "ЗДОРОВ'Я-21: основи політики досягнення здоров'я для всіх у Європейському регіоні ВООЗ" та узгоджувалася із програмою ВООЗ по виробленню й здійсненню політики в області харчування, грудного вигодовування і продовольчої безпеки.

Інформацію, яка міститься у керівництві лікарі ЗП-СМ можуть доводити до відома своїх пацієнтів для того, щоб допомогти їм у запобіганні НІЗ і зміцненні здоров'я. У керівництві переконливо показано, що здорове харчування засноване головним чином на продуктах рослинного, а не тваринного походження. У ньому також зроблений особливий наголос на необхідності поширення інформації про зв'язок здоров'я й харчування серед найбільш уразливих категорій населення, зокрема, серед малозабезпеченого населення. Подібно тому, як життєво важливе значення має якість чистого повітря й води, так і якість споживаної їжі відіграє ключову роль в формуванні здоров'я людини.

Калорійність щоденного раціону харчування, або іншими словами набору продуктів харчування, є головним фактором для підтримки здорової ваги. Надмірне споживання калорій призводить до появи надмірної ваги та ожиріння, які є серйозною аліментарною проблемою та асоційовані із передчасною смертністю, підвищеним ризиком серцево-судинних хвороб, діабету, раку та інших небезпечних станів.

Для пацієнтів з нормальною вагою кількість калорій, що постачаються з продуктами харчування повинна відповідати витратам енергії. Тобто, споживання їжі передбачає регулярну фізичну активність для витрат енергії, що надійшла до організму людини. ВООЗ рекомендує оцінювати енергетичні витрати з урахуванням віку людини, статі, ваги та рівня фізичної активності. Алгоритм розрахунків наведено у таблиці 1.

Наприклад, жінка у віці 25 років із масою тіла 60 кг за розрахунками має основний обмін на рівні 1383 ккал, а її загальні енергетичні витрати при низькому рівні фізичної активності становлять 1383 ккал х 1,3 = 1798 ккал. Саме стільки енергії повинна отримувати пацієнтка для підтримки стабільної здорової маси тіла.

Існують й інші способи визначення енергетичних витрат із використанням інструментів для проведення непрямої калориметрії, наприклад, -13С-бікарбонатний дихальний тест або застосування табличних даних.

Калорійність дієти підраховується за допомогою відтворення раціону із складанням анкети або щоденника харчування. Безумовно, найпростішим, швидким та об'єктивним показником для оцінки вихідної енергетичної адекватності дієти витратам є визначення індексу маси тіла (далі - ІМТ) відповідно до даних, наведених у таблиці 2.

Як відомо ІМТ визначається за нескладною формулою - вага у кілограмах поділена на квадрат зросту у метрах. Цей показник обов'язково повинен бути визначена та внесена до медичної документації, оскільки є ключовим показником для оцінки статусу харчування хворої або здорової людини.

Рис. 1. Карта індексу маси тіла

Зважаючи на вкрай важливе значення підтримання фізіологічного співвідношення між поступленням та витратам енергії, лікар ЗП-СМ повинен докласти максимум зусиль для налагодження ефективного співробітництва з пацієнтом у питанні забезпечення здорової ваги тіла. Головними напрямками розв'язання цієї непростої проблеми мають стати:

1. Оцінка надходження енергії за допомогою щоденника харчування.

2. Визначення загальних енергетичних витрат.

3. Контроль динаміки адекватності калорійності дієти за допомогою ІМТ.

Слід звернути увагу на те, що питання калорійності дієти має обговорюватись з усіма пацієнтами, а не лише з тими, у кого є відхилення ІМТ від нормальних показників.

7.1. Макронутрієнти

Макронутрієнти представляють собою групу хімічних сполук, що входять до складу продуктів харчування та споживаються у відносно великій кількості. Три головні групи макронутрієнтів - вуглеводи, білки та жири забезпечують енергетичні та пластичні потреби організму людини. Сьогодні більшість експертів відносять до макронутрієнтів і харчові волокна.

Згідно сучасних поглядів на рекомендації з харчування загальна калорійність дієти має бути розподілена серед макронутрієнтів наступним чином:

- 45-65% енергії з вуглеводів;

- 10-35% енергії з білку;

- 20-35% енергії з жиру.

На перший погляд здається, що такий розподіл не має конкретного практичного застосування. Але це не так. Будь які модифікації здорової дієти, зумовлені захворюванням пацієнта не повинні порушувати співвідношення калорійності макронутрієнтів. Адже наслідками такого порушення може бути значне порушення статусу харчування, що зумовлює ускладнений перебіг хвороби та підвищений ризик смертності. В якості прикладу можна навести пацієнтів із хронічним панкреатитом, яким замість адекватної замісної ферментної терапії значно обмежують жири у раціоні харчування, що в результаті призводить до поглиблення порушень харчування у хворих.