Відповідно до пункту 6.28 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, абзацу третього пункту 24 Положення про медико-соціальну експертизу, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 3 грудня 2009 року № 1317, та наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30 липня 2012 року № 577 "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України від 5 вересня 2012 року за № 1504/21816,

1. Затвердити:

1.1. Технічний опис бланка форми № 156-1/о - "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом і Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом", затвердженого наказом МОЗ України від 30 липня 2012 року № 577 "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 5 вересня 2012 року за № 1505/21817, що додається.

1.2. Технічний опис бланка форми № 157-1/о - "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією і Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією", затвердженого наказом МОЗ України від 30 липня 2012 року № 577 "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 5 вересня 2012 року за № 1509/21821, що додається.

1.3. Технічний опис бланка форми № 158/о - "Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках", затвердженого наказом МОЗ України від 30 липня 2012 року № 577 "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 5 вересня 2012 року за № 1514/21826, що додається.

1.4. Технічний опис бланка форми № 158-1/о - "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги і Довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у додаткових видах допомоги", затвердженого наказом МОЗ України від 30 липня 2012 року № 577 "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 5 вересня 2012 року за № 1515/21827, що додається.

1.5. Технічний опис бланка форми № 168-1/о - "Довідка про причинний зв'язок смерті з професійним захворюванням або трудовим каліцтвом", затвердженого наказом МОЗ України від 30 липня 2012 року № 577 "Про затвердження форм первинної облікової документації, що використовуються в медико-соціальних експертних комісіях", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 5 вересня 2012 року за № 1533/21845, що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій взяти до відома та забезпечити виготовлення бланків первинної медичної документації до 1 березня 2013 року згідно з технічним описом та використання їх медико-соціальними експертними комісіями.

3. Директору Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзею встановити постійний контроль за використанням форм первинної облікової документації, що виготовлені на бланках відповідно до технічного опису.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я О. Толстанова.

1. Цей Технічний опис визначає загальний вигляд бланка "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом і Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом" (далі - форма № 156-1/о):

1.1. Форма № 156-1/о виготовлена на аркуші паперу формату 148,0 х 210,0 мм.

1.2. На бланк нанесена перфорація по лінії відрізу.

1.3. Текст форми № 156-1/о розміщується на лицьовому та зворотному боках аркуша.

1.4. З лицьового та зворотного боків - білі поля з чотирьох сторін по 3 мм.

1.5. Загальний вигляд:

на лицьовий бік нанесено чотири фарби офсетного друку та одну фарбу високого друку, на зворотний бік - дві фарби офсетного друку;

на лицьовий бік форми № 156-1/о нанесена рамка, дві захисні сітки з псевдорельєфом та текстом;

на зворотний бік нанесена рамка, захисна сітка та текст.

1.6. Для виготовлення бланків форми № 156-1/о використовується папір, що має такі технічні характеристики:

склад - 100% деревинної целюлози;

щільність - 80 - 120 г/м-2;

власна флюоресценція - не більше 3%;

захисне білило;

білість - не менше 80%;

за всіма геометричними розмірами (крім товщини ліній дизайну та мікрошрифту) ± 0,5 мм.

2. Друковані елементи захисту:

2.1. Лицьовий бік бланка задруковується двома захисними сітками із псевдорельєфом, зворотний бік - однією захисною сіткою.

2.2. У дизайні бланка як елемент захисту використано мікрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збільшувальних приладів.

2.3. Нумерація бланка складається із серії з трьох літер та номера з шести цифр, виконаних способом високого друку.

3. Текст форми № 156-1/о:

3.1. Лицьовий бік:

ліворуч у рамці горизонтально розміщено напис "Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я". Під написом нижче розміщені дві горизонтальних лінії довжиною 49 мм. Нижче під лініями - напис "Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма". Під написом розміщена горизонтальна лінія довжиною 49 мм, а нижче - текст "Код за ЄДРПОУ" та вісім клітинок, розмір яких 4x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, розташованих суцільно;

праворуч у рамці - напис "МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ", нижче наноситься лінія, під нею - "Форма первинної облікової документації", під якою зазначено: "№ 156-1/о";

під ними у два рядки розміщено напис "ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України", нижче - вісім клітинок, розміром 4x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, розташованих суцільно, та символ "№", після якого - п'ять клітинок, розмір яких 4x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, розташованих суцільно;

нижче посередині міститься напис "ВИПИСКА", ще нижче - рядок "з акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань", наступний рядок - "для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом";

наступний рядок по центру - "(для подання до державної адміністрації)";

нижче посередині рядок "___" ____________ 20__ року", а під ним - "(дата огляду)";

ще нижче цифра 1., після якої проведена горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру зроблено напис "(місцезнаходження МСЕК)";

під цим рядком цифра 2., після якої нанесено горизонтальну лінію довжиною 127 - 128 мм, під якою посередині зроблено напис "(профіль МСЕК)";

наступний рядок - цифра 3., після якої горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру напис "(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)";

ще нижче цифра 4., після якої розміщена горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру напис "(місце проживання інваліда)";

наступний рядок містить цифру 5., після якої напис "Дата народження інваліда", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5х4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено запис "(число, місяць, рік)";

під цим рядком нанесено цифру 6., після якої напис "Група інвалідності на час огляду", а за ним горизонтальну лінію довжиною 95 мм;

нижче - цифра 7., після якої напис - "Причина інвалідності" та горизонтальна лінія довжиною 99 мм;

далі - горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм;

наступний рядок містить цифру 8., після якої напис "Основний діагноз", та горизонтальну лінію довжиною 104 мм;

далі - дві горизонтальні лінії довжиною 127 - 128 мм;

нижче розміщена горизонтальна пунктирна лінія з написом посередині "лінія відрізу" та малюнок ножиць з двох боків. По цій лінії робиться перфорація.

Далі посередині зроблено напис "МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ";

нижче розташована горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру напис "(місцезнаходження МСЕК)";

під цим рядком нанесено горизонтальну лінію довжиною 127 - 128 мм, посередині якої напис "(профіль МСЕК)";

нижче - напис "ДОВІДКА № ___" по центру;

під цим рядком посередині міститься напис "до акта огляду медико-соціальною експертною комісією щодо визначення медичних показань" та наступний рядок "для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом";

нижче - рядок по центру "(видається інваліду)";

ще нижче - цифра 1., після якої зліва розміщено прямокутник розміром 30х40 мм з написом по центру "Місце для фотокартки";

паралельно прямокутнику розміщено три горизонтальні лінії довжиною 102 мм кожна;

перед першою лінією - цифра 2., під якою міститься напис "(прізвище,)", під другою - "(ім'я, по батькові)";

перед наступною лінією - цифра 3., під якою напис - "(група інвалідності)";

наступний рядок містить цифру 4., після якої напис "Дата огляду", а за ним розміщено вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під ними розміщено напис "(число, місяць, рік)".

3.2. Зворотний бік:

по центру розміщено напис "ВИСНОВОК";

нижче - цифра 9., після якої напис "Є медичні показання для забезпечення" та горизонтальна лінія довжиною 78 мм, під якою напис "(модифікація автомобіля)";

далі - горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм;

наступний рядок містить напис "передбачені пунктом", далі - горизонтальна лінія 15 мм та написи " Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого наказом МОЗ України від 23 січня 1995 року № 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за № 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінсоцполітики та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 1 серпня 2002 року за № 622/6910".

У наступному рядку після цифри 10. - напис "Придатний до керування" та горизонтальна лінія довжиною 94 мм, під якою розмішено напис "(модифікація автомобіля)";

нижче - рядок після цифри 11. з написом "Є медичні протипоказання до керування" та горизонтальною лінією довжиною 76 мм, під якою напис "(модель автомобіля)";

під цим рядком - напис "відповідно до пункту", далі горизонтальна лінія довжиною 13 мм та напис " Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року № 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за № 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінсоцполітики та МОЗ України від 15 липня 2002 року № 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 1 серпня 2002 року за № 622/6910".

Наступний рядок містить цифру 12., після якої напис "Дата переогляду", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5х4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

нижче - цифра 13., після якої рядок з написом "Підстава для видачі виписки: акт №" і горизонтальна лінія довжиною 35 мм та написи "огляду МСЕК щодо визначення медичних показань" і в наступному рядку - "для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом";

наступний рядок на відстані 6 см від лівого краю - цифра 14., після якої напис "Дата видачі виписки", а за ним розміщені вісім клітинок для запевнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

нижче на відстані 21 мм від лівого краю та 95 мм від верхнього краю бланка розміщено напис "М.П.";

ще нижче на відстані 65 мм від лівого краю розміщено напис "Голова МСЕК", горизонтальна лінія довжиною 60 мм, під якою напис "(підпис) (П.І.Б.)";

нижче розташовано горизонтальну пунктирну лінію з написом посередині "лінія відрізу" та малюнок ножиць з двох боків. По цій лінії робиться перфорація.

Далі по центру розміщено напис "ВИСНОВОК";

у наступному рядку після цифри 5. - напис "Придатний до керування" та горизонтальна лінія довжиною 94 мм з розміщеним під нею написом "(модифікація автомобіля)";

далі - горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм;

наступний рядок містить цифру 6., після якої напис "Переогляд", та горизонтальну лінію довжиною 113 мм;

нижче після цифри 7. - рядок з написом "Підстава для видачі висновку: акт № ___", горизонтальну лінію довжиною 35 мм та написи "огляду МСЕК щодо визначення медичних показань", в наступному рядку - "для забезпечення інваліда автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом";

наступний рядок на відстані 8 см від лівого краю - цифра 8., після якої напис "Дата", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

нижче на відстані 21 мм від лівого краю та 193 мм від верхнього краю бланка розміщено напис "М.П.";

наступний рядок містить напис "Голова МСЕК" і горизонтальну лінію довжиною 60 мм, під якою напис "(підпис) і (П.І.Б.)".

1. Цей Технічний опис визначає загальний вигляд бланка "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією і Довідка до акта огляду медико-соціальною експертною комісією" (далі - форма № 157-1/о):

1.1. Форма № 157-1/о виготовлена на аркуші паперу формату 148,0х210,0 мм.

1.2. На бланк нанесена перфорація по лінії відрізу.

1.3. Текст форми № 157-1/о розміщується на лицьовому та зворотному боках аркуша.

1.4. З лицьового та зворотного боків - білі поля з чотирьох сторін по 3 мм.

1.5. Загальний вигляд:

лицьовий бік задруковано чотирма фарбами офсетного друку та однією фарбою високого друку, зворотний бік - двома фарбами офсетного друку;

лицьовий бік форми № 157-1/о задруковано рамкою, двома захисними сітками з псевдорельєфом та текстом;

зворотний бік задруковано рамкою, захисною сіткою та текстом.

1.6. Для виготовлення бланків форми № 157-1/о використовується папір, що має такі технічні характеристики:

склад - 100% деревинної целюлози;

щільність - 80 - 120 г/м-2;

власна флюоресценція - не більше 3%;

захисне білило;

білість - не менше 80%;

за всіма геометричними розмірами (крім товщини ліній дизайну та мікрошрифту) ± 0,5 мм.

2. Друковані елементи захисту:

2.1. Лицьовий бік бланка задруковується двома захисними сітками із псевдорельєфом, зворотний бік - однією захисною сіткою.

2.2. У дизайні бланка як елемент захисту використано мікрошрифт, який можливо прочитати за допомогою збільшувальних приладів.

2.3. Нумерація бланка складається із серії з трьох літер та номера з шести цифр, виконаних способом високого друку.

3. Текст форми № 157-1/о:

3.1. Лицьовий бік:

ліворуч у рамці горизонтально розміщено напис "Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я". Під написом нижче розміщені дві горизонтальних лінії довжиною 49 мм. Нижче під лініями - напис "Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма". Під написом розміщена горизонтальна лінія довжиною 49 мм, а нижче - текст "Код за ЄДРПОУ" та вісім клітинок, розмір яких 4x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, розташованих суцільно;

праворуч у рамці - напис "МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ", нижче наноситься лінія, під нею - "Форма первинної облікової документації", під якою зазначено: "№ 157-1/о";

під ними у два рядки розміщено напис "ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України", нижче - вісім клітинок, розміром 4x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, розташованих суцільно, та символ "№ ", після якого - п'ять клітинок, розмір яких 4x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, розташованих суцільно;

нижче посередині міститься напис "ВИПИСКА", ще нижче - рядок "з акта огляду медико-соціальною експертною комісією";

нижче зліва - "до довідки серії". На цьому самому рівні, але праворуч міститься символ "№ " та номер бланка (шість цифр), виконаний високим способом друку спеціальною фарбою;

наступний рядок по центру - "(надсилається за місцем призначення пенсії чи місцезнаходженням пенсійної справи)";

нижче розміщена цифра 1., після якої міститься горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру - напис "(місцезнаходження МСЕК)";

ще нижче - цифра 2., після якої нанесена горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою посередині знаходиться напис "(профіль МСЕК)";

наступний рядок містить цифру 3., після якої горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, по центру якої зроблено напис "(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)";

нижче після цифри 4. зроблено напис "Дата народження", за яким розміщено вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

на цьому самому рівні, але правіше після цифри 5. - напис "Місце проживання" та горизонтальна лінія довжиною 41 мм;

нижче розміщено горизонтальну лінію довжиною 127 - 128 мм;

ще нижче після цифри 6. - напис "Дата огляду інваліда", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

на цьому самому рівні, але правіше, після цифри 7. - напис "Огляд" та горизонтальна лінія довжиною 42 мм з написом під нею "(первинний, повторний)";

нижче після цифри 8. нанесено напис "Група інвалідності", а за ним - горизонтальна лінія довжиною 103 мм, під якою по центру - напис "(словами)";

ще нижче після цифри 9. міститься напис "Причина інвалідності" та горизонтальна лінія довжиною 99 мм;

наступний рядок після цифри 10. містить напис "Інвалідність встановлена до", горизонтальну лінію довжиною 40 мм, напис "20", ще одну лінію довжиною 8 мм та слово "року";

нижче після цифри 11. розташовано напис "Дата чергового переогляду", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

під ним - горизонтальна пунктирна лінія з написом посередині "лінія відрізу" та малюнком ножиць з двох боків. По цій лінії робиться перфорація.

Наступний рядок містить напис "Висновки медико-соціальних експертних комісій про умови і характер праці інвалідів є обов'язковими для адміністрації підприємств, установ і організацій".

Нижче посередині зроблено напис "МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ";

ще нижче після цифри 1. розміщено горизонтальну лінію довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру - напис "(місцезнаходження МСЕК)";

під цим рядком після цифри 2. нанесено горизонтальну лінію довжиною 127 - 128 мм, під якою посередині знаходиться напис "(профіль МСЕК)";

нижче - напис "ДОВІДКА" по центру;

під цим рядком посередині міститься напис "до акта огляду медико-соціальною експертною комісією":

нижче - напис по центру "(видається інваліду)";

ще нижче зліва після цифри 3. - слово "Серія", на цьому самому рівні, але праворуч міститься символ "№ " та номер бланка (шість цифр), виконаний високим способом друку спеціальною фарбою;

далі нижче після цифри 4. - горизонтальна лінія довжиною 127 - 128 мм, під якою по центру зроблено напис "(прізвище, ім'я, по батькові інваліда)";

наступний рядок після цифри 5. містить напис "Дата народження", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

на цьому самому рівні правіше після цифри 6. розташовано напис "Дата огляду", а за ним розміщені вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

нижче після цифри 7. - напис "Огляд інваліда" та горизонтальна лінія довжиною 119 мм, під якою - напис "(первинний, повторний)";

під цим рядком після цифри 8. - напис "Група інвалідності", а за ним - горизонтальна лінія довжиною 103 мм, під якою по центру - напис "(словами)";

нижче після цифри 9. міститься напис "Причина інвалідності" та горизонтальна лінія довжиною 99 мм;

ще нижче після цифри 10. рядок містить напис "Інвалідність встановлена на строк до", горизонтальну лінію довжиною 40 мм, напис "20", ще одну лінію довжиною 8 мм та слово "року";

нижче після цифри 11. розміщено напис "Дата чергового переогляду", а за ним розміщено вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)".

3.2. Зворотний бік:

перший рядок після цифри 12. містить напис "Діагноз МСЕК" та горизонтальну лінію довжиною 112 мм;

нижче розміщено три горизонтальні лінії довжиною 127 мм кожна;

наступний рядок після цифри 13. містить напис "Висновок про умови та характер праці";

нижче розміщено п'ять горизонтальних ліній довжиною 127 мм кожна;

ще нижче після цифри 14. міститься рядок з написом "Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності інваліда";

під ним розміщено три горизонтальні лінії довжиною 127 мм кожна;

наступний рядок після цифри 15. містить напис "Підстава: акт огляду МСЕК №" та горизонтальну лінію довжиною 35 мм;

нижче після цифри 16. зроблено напис "Дата", а за ним розміщено вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

наступний рядок на відстані 65 мм від лівого краю містить написи "Голова МСЕК", горизонтальну лінію довжиною 33 мм, під якою - напис "(підпис)" та дужки, в яких міститься горизонтальна лінія довжиною 27 мм, під якою напис "(П.І.Б.)";

нижче на відстані 21 мм від лівого краю та 98 мм від верхнього краю бланка розміщено напис "М.П.".

Під написом розміщена горизонтальна пунктирна лінія з написом посередині "лінія відрізу" та малюнок ножиць з двох боків. По цій лінії робиться перфорація.

Наступний рядок після цифри 12. містить напис "Висновок про умови та характер праці";

нижче розміщено п'ять горизонтальних ліній довжиною 127 мм кожна;

ще нижче після цифри 13. міститься рядок з написом "Рекомендовані заходи щодо відновлення працездатності";

під цим рядком розміщено чотири горизонтальні лінії довжиною 127 мм кожна;

нижче після цифри 14. рядок містить напис "Підстава: акт огляду МСЕК №" та горизонтальну лінію довжиною 35 мм;

наступний рядок після цифри 15. містить напис "Дата", а за ним розміщено вісім клітинок для заповнення даних, розмір яких 5x4 мм, без верхньої горизонтальної границі, в такому порядку: дві клітинки - для запису числа, дві клітинки - для запису місяця та чотири клітинки - для запису року, під якими розміщено напис "(число, місяць, рік)";

нижче рядок на відстані 65 мм від лівого краю містить напис "Голова МСЕК", горизонтальну лінію довжиною 33 мм, під якою напис "(підпис)" та дужки, в яких міститься горизонтальна лінія довжиною 27 мм, під якою - напис "(П.І.Б.)";