На виконання спільних наказів Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 19.02.2009 N 102/18 та від 03.11.2009 N 798/75 "Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини" та з метою покращання якості надання медичної допомоги дорослому населенню з хронічною хворобою нирок

1. Затвердити:

1.1. Стандарт надання медичної допомоги хворим із хронічною хворобою нирок V стадії, які лікуються гемодіалізом, що додається.

1.2. Уніфіковані клінічні протоколи, що додаються:

1.2.1 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії: показання та протипоказання до гемодіалізу, початок гемодіалізу, проведення інтермітуючого гемодіалізу;

1.2.2 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок V стадії: "судинний доступ" у хворих, які лікуються методом гемодіалізу;

1.2.3 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії з анемією;

1.2.4 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: профілактика, діагностика та лікування серцево-судинних захворювань;

1.2.5 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: діагностика та корекція недостатності харчування;

1.2.6 лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок VД стадії: діагностика стану та корекція порушень фосфорно-кальцієвого обміну.

2. Міністру охорони здоров'я АР Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я:

2.1 впровадження та дотримання стандарту та клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом, у підпорядкованих закладах охорони здоров'я.

2.2 розробку та впровадження у закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) відповідно до стандарту та клінічних протоколів надання медичної допомоги, затверджених цим наказом.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра охорони здоров'я України Аніщенка О.В. та першого віце-президента НАМН України Запорожан В.М.

Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.

Шифр згідно МКХ-10: N 18

Дата наступного оновлення - 2013 р.

1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd

2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy/.

3. Наказ МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби".

4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.

5. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137-S181, 2001 (suppl 1)

6. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6

7. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80

8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.

9. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.

10. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.

11. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.

12. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.

13. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

14. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табеля оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

15. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

eKt/V - доза діалізу

АТ - артеріальний тиск

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЕКГ - електрокардіографія

ЕКГ - електрокардіографія

ЕПО - еритропоетин

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗПС - захворювання периферичних судин

ЗКС - захворювання клапанів серця

ІХС - ішемічна хвороба серця

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності

КН - клінічна настанова

ст - стадія

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКФ - швидкість клуб очкової фільтрації

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст. із застосуванням інтермітуючого гемодіалізу (ГД).

А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.

А.1.7 Розробники:

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8 Епідеміологія:

За даними національного реєстру хворих на ХХН, станом на 01.01.2010 року, в Україні зареєстровано 401980 хворих на ХХН I-V стадій. З них 5364 хворих на ХХН V ст., які потребують лікування методами замісної ниркової терапії або трансплантації нирки. Однак лікування діалізом протягом 2009 року отримувало 4599 пацієнтів. До того ж, щороку з'являється до 150 нових пацієнтів на 1 млн. населення України.

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Перший сеанс інтермітуючого ГД

Метою першого гемодіалізу є недопущення розвитку дизеквілібріум-синдрому.

Це досягається проведенням першого сеансу ГД протягом 2 годин поспіль з використанням низькопоточного діалізатору і швидкості потоку крові 200 мл/хв. Вибір площі мембрани діалізатору залежить від ваги пацієнта (чим більша вага, тим більша площа мембрани діалізатора).

На початку лікування гемодіалізом сеанси ГД проводяться щодня; коли пацієнт досяг необхідного режиму лікування ГД, етап початку гемодіалізу вважається закінченим.

З метою попередження тромбозу екстракорпорального контуру застосовують гепарин: болюс - 50 МО/кг з подальшим постійним введенням 250-2000 МО/год під контролем АЧТЧ. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Алгоритм 1 - Початок ГД

А.3.2 Проведення інтермітуючого гемодіалізу.

1. Частота проведення гемодіалізу не рідше 3-х разів на тиждень.

2. Тривалість одного сеансу - не менше 4-х годин. У пацієнтів з ШКФ більше 2 мл/хв. (див. відповідні правила розрахунку) тривалість сеансу може бути зменшена, за умови відсутності ознак MIA-синдрому, корекції артеріальної гіпертензії при застосуванні не більше ніж одного антигіпертензивного засобу, відсутності набряків, гіперфосфатемії та гіперкальціемії.

3. Доза гемодіалізу визначається, як eKt/V (див. відповідний алгоритм визначення). eKt/V повинен становити >- 1,2.

4. Вимоги до мембрани діалізатору:

а) синтетична;

б) стерилізація парою або гамма-випроміненням.

5. Оптимальна швидкість потоку крові через діалізатор - 300 мл/хв., але при цьому не повинно відбуватись зниження тиску в артеріальній магістралі системи менше - 150 мм рт.ст.

6. Швидкість потоку діалізуючого розчину 500 мл/хв.

7. Температура діалізуючого розчину залежить від температури навколишнього середовища, температури тіла хворого і показників його гемодинаміки.

8. Вимоги до діалізуючого розчину:

а) використовуються бікарбонатний діалізуючий розчин (за необхідності можливе застосування ацетатного буферу);

б) концентрація натрію діалізуючого розчину залежно від натрію плазми пацієнта;

в) концентрація калію в діалізуючому розчині 2 ммоль/л (див. алгоритм 1);

г) концентрація кальцію в діалізуючому розчині 1,25-1,5 ммоль/л;

д) для хворих без цукрового діабету використовується концентрація глюкози діалізуючого розчину 0-2 ммоль/л; у пацієнтів з цукровим діабетом концентрація глюкози в діалізуючому розчині повинна становити 5,5 ммоль/л.

9. Антикоагуляція:

Гепарин в болюсній дозі 50 МО/кг маси тіла пацієнта з подальшим постійним введенням 250-2000 МО/год. Введення антикоагулянту припиняється за 30 хв. до закінчення процедури.

Алгоритм 2. - Визначення концентрації калію в діалізуючому розчині

Алгоритм 3. - Заходи по забезпеченню адекватної діалізної дози

Алгоритм 4. - Корекція гіпобікарбонатемії

А.3.3 Правила визначення ШКФ у хворих на гемодіалізі

Дослідження проводиться в проміжку між двома сеансами гемодіалізу.

1. Визначення концентрації креатиніну та сечовини крові проводиться двічі: 1-ша проба набирається безпосередньо після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження; 2-га проба набирається безпосередньо на початку наступного сеансу гемодіалізу.

2. Збирання сечі починається після сеансу гемодіалізу від якого починається дослідження і триває до наступного сеансу гемодіалізу. Сечовий міхур повинен бути випорожнений безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Сеча збирається в чистий об'єм та зберігається при температурі + 4-8 град.C. Перед наступним сеансом сечовий міхур повинен бути повністю порожній.

Визначаються об'єм сечі та концентрація креатиніну та сечовини.

А.3.4 УСКЛАДНЕННЯ ГЕМОДІАЛІЗУ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

ДИЗЕКВІЛІБРІУМ СИНДРОМ - порушення осмотичної рівноваги внаслідок перепаду осмолярності між плазмою та ліквором при надто інтенсивному початку ГД терапії.

Клінічна симптоматика дизеквілібріум-синдрому: головний біль, нудота, блювота, втрата свідомості. Симптоми дизеквілібріум - синдрому можуть спостерігатися і при гіперосмолярних станах, гіперкальціємії, гіперглікемії, гіпонатріємії, важких гіпотоніях та алюмієвій інтоксикації. Диференціально-діагностичними ознаками дизеквілібріум синдрому є:

- виникнення на початку ГД терапії;

- частіше у дітей та пацієнтів похилого віку з високою гіпертензією;

- при високих показниках азотемії (сечовини) та декомпенсованому ацидозі;

- клінічні прояви мають не локальний, а генералізований характер;

- позитивна клінічна динаміка при введенні гіпертонічних розчинів (40-60 мл 40% розчину глюкози, 10% розчину хлориду натрію, протипоказані маніт, манітол).

Лікування:

- введення гіпертонічних розчинів (40-60 мл 40% розчин глюкози, 10% розчину хлориду натрію;

- припинення ГД;

- продовження лікування в режимі ізольованої ультрафільтрації;

- обов'язкова корекція артеріального тиску.

Профілактика:

поступове введення хворого у програму ГД, тривалість першого сеану не більше 2 годин, застосування ізольованої ультрафільтрації за необхідності дегідратації більше 5 кг (дивись алгоритм ввідного ГД).

ІНТРАДІАЛІЗНА ГІПОТОНІЯ (ІДГ) - зниження систолічного артеріального тиску <- 20 мм рт.ст. або середнього артеріального тиску <- 10 мм рт.ст., що супроводжується клінічною симптоматикою.

Причини:

- зниження об'єму циркулюючої крові внаслідок надмірної швидкості ультрафільтрації;

- дегідратація нижче рівня "сухої ваги";

- прийом антигіпертензивних препаратів перед сеансом ГД;

- вплив ацетатного буферу;

- перегрів діалізуючого розчину;

- споживання їжі під час процедури гемодіалізу;

- порушення автономної регуляції кровообігу при ЦД;

- зменшення серцевого викиду, діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ішемічна хвороба серця.

Безпосередня корекція ІДГ:

1. припинити УФ

2. при відсутності ефекту зупинки УФ ввести 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію

3. при відсутності ефекту вищезазначеного повторити болюс 0,9% розчину хлориду натрію

Профілактика ІДГ:

1. Оцінити суху вагу пацієнта

Обмеження споживання солі - 2-3 г/д

Перевірити дозу та режим гіпотензивної терапії

У пацієнтів з частими епізодами ІДГ уникати приймання їжі під час або одразу після сеансу ГД

Застосовувати бікарбонатний діалізат

2. Знизити Т діалізату на 0,5 град.C (мінімальна 35 град.C)

3. Застосовувати профілювання натрію та УФ під час сеансу ГД (не використовувати пульсові профілі).

Застосовувати ГДФ як альтернативу "холодного діалізу"

СУДОМИ М'ЯЗІВ - ускладнення у вигляді раптового болючого скорочення групи м'язів або одного м'язу.

Судоми виникають внаслідок:

- надмірної дегідратації;

- низького рівня натрію у діалізаті (< 134 ммоль/л);

- надмірної швидкості ультрафільтрації.

- Корекція: припинити ультрафільтрацію, ввести 200-300 мл 0,9% розчину хлориду натрію, продовжити ГД без ультрафільтрації.

Виникнення судом м'язів гомілок під час сеансу ГД при помірній ультрафільтрації свідчить, що "суха маса " хворого на 400-500 мл більша від констатованої у даний момент.

ГІПЕРТЕНЗІЯ -гіпертензія у діалізних пацієнтів визначається як переддіалізний тиск > 140/90 мм Hg та післядіалізний > 130/90 мм Hg у пацієнтів молодого віку та тих, чиє очікуване життя на ГД понад 3 роки.

Корекція: обмежити споживаня солі менше 2-3 г/д: поступове зменшення сухої ваги на 200-500 гр. за 1 процедуру; слід пам'ятати про lag-фазу, тобто можливе відставання нормалізації АТ на 2 тижні-місяць. За потреби медикаментозної корекції у междіалізному періоді препаратами вибору є ІАПФ та БРА-II.

ПОВІТРЯНА ЕМБОЛІЯ - потенційно фатальне ускладнення, причинами якого є порушення функціонування системи діалізного моніторингу або недотримання правил безпеки процедури.

Перша допомога: негайно перекрити венозну магістраль та відключити насос по крові. Опустити голову хворого та перевернути на лівий бік, інгаляція 10% киснем, при необхідності - реанімаційні заходи.

ТРОМБОЗ екстракорпорального контуру виникає при помилках у роботі інфузійної системи, неадекватній антикоагуляції, зниженій чутливості до гепарину. При частковому тромбозі - перевірити роботу гепаринової помпи, за потреби збільшити дозу гепарину. При повному тромбозі венозної пастки або діалізатору - замінити кров'яну систему з діалізатором та продовжити діаліз.

ГЕМОЛІЗ

Під час сеансу ГД гемоліз розвивається у випадках:

- застосовання гіпоосмолярного діалізуючого розчину;

- залишку невідмитого стерилізату під час re-use;

- недостатньої промивки після хімічної обробки апарату;

- t діалізату > 39 град.C;

- бактеріального забруднення діалізату;

- "окультний гемоліз" - травматизація еритроцитів насосом крові в артеріальній магістралі, якщо тиск крові перед насосним сегментом нижче 200 мм рт.ст.; травматизація еритроцитів у фістульних голках та підключичних катетерах при надмірній швидкості кровотоку.

Клінічна картина: болі у спині, попереку, озноб, підвищення температури тіла, болі за грудиною, задуха. Кров на виході з діалізатора - "лакова". При центрифугуванні крові сироватка має розовий колір.

Лікування: негайне відключення хворого без повернення крові із діалізатора та кровопровідних магістралей, введення преднізолону 60-180 мг, екстрений ГД, гемотрансфузія з індивідуальним підбором донора, при збереженні залишкової функції нирок - довенна трансфузія розчину натрію гідрокарбонату до рівня pH сечі > 7,0 та стимуляція діурезу.

А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:

На рівні первинної допомоги лікування ГД не надається.

А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікаряминефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Центр нефрології та діалізу повинен бути у складі багатопрофільної медичної установи.

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемо- та гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (розчини електролітів, гіпо-, ізо- та гіпертонічні розчини хлориду натрію та глюкози, плазмозамінні та дезінтоксикаційні розчини, анальгетики, антигіпертензивні препарати, антикоагулянти, антиагреганти, діуретики, препарати компонентів крові, протимікробні, противірусні, протигрибкові препарати, глюкокортикостероїди, засоби для неінгаляційного наркозу, еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза, антигеморрагічні засоби, інотропні засоби, інсулін, стимулятори та блокатори H2-рецепторів та подібні за дією препарати), дизенфекційні засоби, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, назогастральний зонд, катетери для катетеризації сечового міхура, внутрішньовенні катетери для гемодіалізу, дезінфекуючі розчини.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- Ваги

- Пристрій для контролю за життєво-важливими функціями організму

- Тонометр

- Електрокардіограф.

- Переносний набір для реанімації (ларингоскоп, інтубаційні трубки, дихальний мішок "АМБУ", портативний дефібрилятор, набір медикаментів та голок, шприців, повітроводи, роторозширювачі)

А.5 Індикатори якості медичної допомоги

Б. Бібліографія

1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd

2. Клінічні настанови/Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy/.

3. Наказ МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби"

4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.

5. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)

6. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6

7. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61-S80

8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.

9. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.

10. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.

11. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.

12. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.

13. Наказ МОЗ України від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

14. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

В. Додатки

Додаток 1. Показання та протипоказання до лікування ГД

Додаток 2. Реєстраційна карта хворого на ХХН або з трансплантованою ниркою (витяг з наказу МОЗ N 65/462 від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби")

Додаток 3. Рекомендації з проведення амбулаторного діалізу (витяг з наказу МОЗ N 65/462 ) від 30.09.2003 р. "Про організацію нефрологічної служби")

Показання до лікування ГД:

За наявності у пацієнта ХХН-V ст. необхідно оцінити позитивний вплив лікування гемодіалізом на стан здоров'я пацієнта і ризики та небезпеку початку замісної ниркової терапії. Однак, лікування гемодіалізом повинно бути розпочато до зниження ШКФ нижче 8 мл/хв/кв.м. Лікування гемодіалізом може бути розпочато у пацієнтів з ХХН-IV ст. за наявності будь-якого одного з факторів наведених в таблиці 1.

Протипоказання до лікування ГД:

- Незгода хворого.

- Агональний стан.

- Деменція (діагностована психіатром).

- Некурабельний злоякісний процес.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

eKt/V - доза діалізу

АТ - артеріальний тиск

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЕКГ - електрокардіографія

КН - клінічна настанова

ст - стадія

ХХН - хронічна хвороба нирок

ШКФ - швидкість клуб очкової фільтрації

АВФ - артеріо-венозна фістула

СП - судинний протез

ЦВК - центральний венозний катетер

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи.

А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати лікування пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю V ступеня, порядок формування судинного доступу та моніторинг його стану.

А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.

А.1.7 Розробники:

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8 Епідеміологія:

Дисфункція судинного доступу у хворих на ХХН VД ст. є однією з основних причин захворюваності пацієнтів на гемодіалізі (ГД), а "відмова" судинного доступу є найчастішою причиною госпіталізацій серед цих пацієнтів.

А.2 ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Бажані характеристики судин передпліччя, які забезпечують успішність формування артеріо-венозної фістули:

діаметр артерії > 1,6 мм (внутрішній просвіт),

швидкість кровотоку в артерії > 40 см/с,

індекс резистентності артерії < 0,7,

діаметр вени > 2,5 мм.

А.3.2 Використання судинного доступу для гемодіалізу:

Оптимальним типом СД є АВФ; у випадку неможливості формування АВФ імплантують СП (Настанова 3.2, рівень доказовості III). ЦВК використовують лише при неможливості формування АВФ або СП, або потреби негайно розпочати діаліз за відсутності зазначених вище типів СД.

Артеріо-венозну фістулу слід формувати за 4-6 міс до очікуваного початку лікування ГД; оптимальним місцем формування АВФ є нижня 1/3 передпліччя (Настанова 3.3, рівень доказовості III). У пацієнтів, у яких неможливе формування АВФ судинний протез слід формувати за 3-6 тижнів до початку діалізної терапії.

Після формування АВФ використовувати її можна через 4-8 тижнів; можливо використовувати АВФ через 2 тижні після формування, якщо це допоможе уникнути постановки ЦВК.

Бажані характеристики АВФ, що сприяють її успішному використанню:

швидкість кровотоку > 600 мл/хв,

діаметр > 0,6 см,

глибина розташування < 0,6 см.

Після формування СП використовувати його можна через 2 тижні та після зникнення набряку кінцівки.

Перед формуванням АВФ судини верхніх кінцівок слід обстежити за допомогою УЗД з метою оптимізації формування СД (Настанова 2.1, рівень доказовості II).

У випадку відсутності сформованої АВФ або СП встановлюють ЦВК безпосередньо перед початком лікування ГД (Настанова 10.1, рівень доказовості III). За відсутності протипоказань ЦВК встановлюють у праву внутрішню яремну вену (Настанова 10.2, рівень доказовості II); інші місця - права зовнішня яремна вена, ліва внутрішня та зовнішня яремна вена, підключичні вени, феморальна вена. Підключична вена використовується лише у разі неможливості використання яремної вени; встановлюють катетер на боці, протилежному фістулі, що дозріває або яка планується. Якщо очікувана тривалість використання ЦВК перевищує 3 тижні, слід використовувати тунельовані ЦВК.

Догляд за центральним венозним катетером.

Догляд за ЦВК проводити щодня.

Візуально оцінити місце виходу катетера (наявність почервоніння, кірочок, гнійних виділень).

Місце виходу катетера закривається стерильною сухою пов'язкою.

А.3.3 Проведення інтермітуючого гемодіалізу:

Алгоритм 1. Проведення гемодіалізу з використанням артеріо-венозної фістули

1. Візуально оцінити АВФ, оцінити наявність "тремтіння".

2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9% розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.

3. Пункцію проводити у рукавичках оброблених антисептичним засобом, пункція фістули нового пацієнта здійснюється у нових рукавичках.

4. Ділянку шкіри перед пункцією обробити антисептичним розчином протягом 1 хв. До кінця діалізу не можна торкатися обробленої антисептиком ділянки шкіри.

5. Пунктувати АВФ на відстані понад 3 см від анастомозу, в одне і теж місце - лише через 10-12 діб після попередньої пункції, використовувати всю довжину фістули для попередження аневризми.

6. Пунктувати судину артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою за або проти току крові під кутом 45 град.; перевірити прохідність голки; голку повернути по осі на 180 град., заповнити 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та зафіксувати.

7. Пунктувати судину венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою в напрямку кровотоку; перевірити прохідність голки; голка повернути по осі на 180 град., заповнити 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та зафіксувати.

8. "Артеріальну" частину екстракорпорального контуру приєднати до артеріальної голки; відкрити кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; почати заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.

9. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозну" частину контуру приєднати до венозної голки.

10. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:

- швидкість кровотоку

- тривалість процедури

- температура

- ультрафільтрація

- показники натрію

- показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)

- швидкість введення гепарину.

11. Розпочати сеанс гемодіалізу.

Алгоритм 2. Завершення гемодіалізу з використанням а-в фістули

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу, на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 10 хв. до повної зупинки кровотечі.

5. Після чого на місце пункції накладають пов'язку.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

Алгоритм 3. Проведення гемодіалізу з використанням судинного протезу

1. Візуально оцінити СП, оцінити наявність "тремтіння"

2. Заповнити екстракорпоральний контур 0,9% розчином натрію хлориду згідно інструкції виробника.

3. Судинний протез пунктують під кутом 45 град. артеріальною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180 град., заповнюється 0,9% розчином хлориду натрію в об'ємі 10-15 мл та фіксується.

4. Судинний протез пунктують під кутом 45 град. венозною голкою зрізом догори з затиснутою кліпсою у напрямку кровотоку; перевіряється прохідність голки; голка повертається по осі на 180 град., заповнюється 0,9% розчином натрію хлориду в об'ємі 10-15 мл та фіксується.

5. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріальної голки; відкриваються кліпси на венозній та артеріальній частинах магістралі; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю при швидкості кровотоку на апараті 100 мл/хв.

6. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозної голки.

7. Виставляються на моніторах ГД машини параметри згідно протоколу діалізу:

- швидкість кровотоку;

- тривалість процедури;

- температура;

- об'єм та швидкість ультрафільтрації;

- показники концентрації натрію;

- показники концентрації бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний);

- швидкість введення гепарину;

8. Розпочати сеанс гемодіалізу.

Алгоритм 4. Завершення гемодіалізу з використанням судинного протезу

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на артеріальній голці та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на венозній голці та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Вийняти по черзі голки притискаючи місце пункції марлевими шариками протягом 20-30 хв. до повної зупинки кровотечі; після цього на місце пункції накладають пов'язку.

6. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

7. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

Алгоритм 5. Проведення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера

1. Аспірувати гепарин з катетера.

2. Перевірити адекватність прохідності обох ходів катетера: зняти захисний ковпачок, приєднати шприц (10 мл) з 0,9% розчином натрію хлориду, відкрити кліпсу та перевірити прохідність шляхом інтенсивного введення-виведення рідини шприцом; у разі задовільної прохідності затиснути кліпсу, від'єднати шприц.

3. Швидко промити катетер 0,9% розчином натрію хлориду, не залишаючи кров в катетері навіть на короткий час.

4. "Артеріальна" частина екстракорпорального контуру приєднується до артеріального ходу; починається заповнення екстракорпорального контуру кров'ю зі швидкістю 100 мл/хв.

5. Після заповнення екстракорпорального контуру кров'ю "венозна" частина контуру приєднується до венозного ходу.

6. Виставляються машинні параметри згідно діалізного листа:

- швидкість кровотоку

- тривалість процедури

- температура

- ультрафільтрація

- показники натрію

- показники бікарбонату (якщо діаліз бікарбонатний)

- швидкість введення гепарину.

8. Розпочинається сеанс гемодіалізу

Алгоритм 6. Завершення гемодіалізу з використанням центрального венозного катетера

1. Зупинити насос, закрити кліпсу на "артеріальній частині" катетера та від'єднати пацієнта від апарату.

2. Артеріальну частину магістралі приєднати до контейнеру з 0,9% розчином натрію хлориду, включити насос та розпочати повернення крові.

3. Після завершення повернення крові зупинити насос, затиснути кліпсу на "венозній частині" катетера та від'єднати венозну частину магістралі від пацієнта.

4. Промити кожну частину катетера фізіологічним розчином та встановити гепаринові пробки в об'ємі, зазначеному виробником.

5. Оцінити візуально діалізатор (наявність тромбування волокон діалізатору), та відмітити показники у діалізній карті у графі "діалізатор".

6. Зважити пацієнта, та записати вагу у графі "вага після діалізу".

А.3.4 Правила визначення рециркуляції у судинному доступі:

У випадку низького/зниження показника Kt/V при виключенні інших факторів слід перевірити наявність рециркуляції у СД; виникнення рециркуляції може бути ознакою розвитку венозного стенозу. Існує багато методик визначення рециркуляції.

Гіпертонічний р-н глюкози-вимірюють концентрацію глюкози у артеріальної магістралі (A) при v = 300 мл/хв, потім у венозну пастку вводять 5 мл 20% глюкози протягом 4 с; рівно через 13 с беруть кров з артеріальної магістралі протягом 4 с (B). B <- A - немає рециркуляції. R = 0,046 (B - A) + 0,07.

Сечовина - тест виконують через 30 хв процедури ГД при виключеній ультрафільтрації. Беруть проби крові з артеріальної (A) та венозної (B) частин магістралі. Миттєво зменшують швидкість кровотоку до 120 мл/хв та через 10 с перетискають артеріальну частину одразу вище порту забору крові та набирають кров з порту (C). Продовжують діаліз у звичайному режимі. Рециркуляція у відсотках розраховується за формулою: P = ((C - A) / (C - B)) х 100. Наявність рециркуляції понад 10% потребує подальше обстеження СД для вирішення цієї проблеми.

А.3.5 УСКЛАДНЕННЯ СУДИННОГО ДОСТУПУ, їх профілактика та лікування:

ДИСТАЛЬНА ІШЕМІЯ КІНЦІВКИ.

Синдром обкрадання клінічно проявляється біллю у спокої та при проведенні сеансу діалізу, утворенням виразок, некротизацією тканин аж до втрати кінцівки. Тому бажано виявляти пацієнтів групи ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) формування СД-обумовленного синдрому обкрадання передопераційно. Передопераційне обстеження таких пацієнтів включає оцінку параметрів кровотоку та діаметру брахіальної, ульнарної та радіальної артерій для виявлення стенозу або оклюзій. Відсутність або низький діастолічний потік крові добре корелює з неспроможністю артерій пальмарної дуги до вазодилятації. Усі ГД пацієнти груп ризику (літні люди, пацієнти з ЦД) повинні бути оглянуті протягом 24 годин після формування АВФ. Слід перевірити чутливість, температуру шкіри, наявність артеріальної пульсації у порівнянні з контрлатеральною кінцівкою. Післяопераційне обстеження полягає в оцінці кровотоку приносної артерії до та після анастомозу. Зміна напрямку кровотоку при Допплерівській сонографії є ознакою "обкрадання".

Пацієнти повинні знати про необхідність термінового повідомлення медичного персоналу у випадку виникнення вище перерахованих скарг.

СТЕНОЗ СУДИННОГО ДОСТУПУ БЕЗ ТРОМБОЗУ.

Гемодинамічно значимий стеноз (понад 50% просвіту судини) слід хірургічно корегувати при:

- наявності тромбозів СД в анамнезі;

- підвищенні тиску при поверненні крові під час діалізу ("венозного тиску");

- виникненні рециркуляції понад 20%;

- виникненні фізикальних змін СД;

- зниженні дози ГД;

- зниженні швидкості кровотоку у СД.

Тромбоз АВФ, що супроводжується стенозом лікуванню майже не піддається.

При виникненні дисфункції не тунельованого катетеру його слід видалити.

ІНФІКУВАННЯ СУДИННОГО ПРОТЕЗУ.

При локальному інфікуванні СП слід призначити антибіотики згідно чутливості. Масивна інфекція СП повинна лікуватись антибіотиками згідно чутливості та супроводжуватись видаленням СП. До визначення чутливості антибіотикотерапія повинна перекривати Грам-позитивний та Грам-негативний спектр.

ІНФІКУВАННЯ АРТЕРІО-ВЕНОЗНОЇ ФІСТУЛИ.

Інфікування АВФ є рідкісним ускладненням і повинне лікуватись антибіотиками протягом 6 тижнів як бактеріальний ендокардит. У випадку виявлення септичних емболів фістулу слід зупинити.

АНЕВРИЗМА АВФ.

Потребує хірургічного лікування лише у випадку залучення місця анастомозу; слід уникати пункції ділянки аневризми.

ПСЕВДОАНЕВРИЗМА СП.

Потребує хірургічного лікування у випадках швидкого росту, розмірі понад 2 діаметрів СП, зміні шкіри над нею та інфікуванні.

А.4 РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

А.4.1 Вимоги до установ, що надають первинну медичну допомогу:

Лікування хворих з ХХН V ст. здійснюється в лікувальній установі, яка у своїй структурі має центр нефрології та діалізу, тобто не належить до тих, що надають первинну медикопрофілактичну допомогу.

А.4.2 Вимоги до установ, які надають вторинну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам з ХХН надається лікарями-нефрологами та середнім медичним персоналом, який отримав спеціальну підготовку для роботи з гемодіалізними пацієнтами.

За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей (кардіолог, хірург, інфекціоніст, уролог, акушер-гінеколог, невролог, ревматолог, ендокринолог, гематолог, гастроентеролог, онколог).

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Матеріали: Витратні матеріали для гемодіалізу, гемодіафільтрації (діалізатори, гемодіафільтри, кровопровідні магістралі, голки, розчини). Медикаменти (гепарин, протамін, урокіназа, етамзилат), розчини дезінфекційних засобів, шприци, системи для в/в ведення розчинів, лабораторні реактиви, рентгенологічна плівка, реактиви для її проявлення, вата, перев'язувальний матеріал, пінцети, ножиці, скальпель, дезінфекуючі розчини.

Обладнання

- Система водопідготовки

- Апарати для проведення гемодіалізу, гемодіафільтрації.

- УЗД апарат

А.5 ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ

Б. БІБЛІОГРАФІЯ

1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: http://www.pharma-center.kiev.ua/view/smd

2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Hemodialysis Adequacy.

3. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access. http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/.

4. NKF-K/DOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VASCULAR ACCESS: UPDATE 2000 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 37:S137 - S181, 2001 (suppl 1)

5. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6

6. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80

7. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): ii1.

8. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.

9. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_anemia.

10. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V. 45 (suppl 3).-P. S1 - S154.

11. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004.

12. Наказ МОЗ та НАМНУкраїни від 30.09.2003 N 65/462 "Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю".

13. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 N 631 "Про затвердження примірного табелю оснащення медичним обладнанням та виробами медичного призначення обласної лікарні".

14. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.

ГД - гемодіаліз

Д - діаліз

ЗАК - загальний аналіз крові

ЕПО - еритропоетин

КНТ - коефіцієнт насичення трансферину

ПД - перитонеальний діаліз

ПТГ- паратиреоїдяий гормон

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

СРБ - С-реактивний білок

СФ - сироватковий ферити

ТАРЕ - тривалі активатори рецепторів еритропоетину

ХХН - хронічна хвороба нирок

ЧКАКМ - червоно-клітинна аплазія кісткового мозку

ШКТ - шлунково-кишковий тракт

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

A.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок VД ст., Анемія

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18

А.1.3 Протокол призначений для лікувальних установ, які у своїй структурі мають центр нефрології та діалізу та надають медичну допомогу хворим з ХХН VД ст.

А.1.4 Мета протоколу: визначити алгоритми профілактики., діагностики та лікування анемії у пацієнтів з ХХН VД ст.

А.1.5 Дата складання - квітень 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу - квітень 2013 р.

А.1.7 Розробники:

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8. Епідеміологія:

Анемія - є одним з провідних факторів прогресування ХХН, розвитку коморбідних станів та має потужний негативний вплив на якість життя хворих, які отримують замісну ниркову терапію. Доведено, що анемія у хворих на ХХН обумовлена дефіцитом продукції еритропоетину, однак серед інших факторів ризику її прогресування є нестача запасів заліза, наявність порушень харчового статусу, хронічне запалення та хронічні крововтрати на гемодіалізі.

А.2 Загальна частина

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

розроблений на основі адаптованих клінічних настанов для лікувально-профілактичних установ II-III рівнів, які надають допомогу хворим з ХХН

А.3 Етапи діагностики і лікування

А.3.1 Загальний алгоритм діагностики та визначення лікувальної тактики

А.3.2 Алгоритм лікування препаратами еритропоетину та тривалими активаторами рецепторів еритропоетину.

Загальні положення

- Перевагу слід надавати підшкірному шляху введення ЕПО.

- Кратність введення ЕПО - 1-3 рази на тиждень, таким чином, щоб тижнева доза була розподілена рівномірно між введеннями, а інтервали між введеннями були приблизно однаковими.

- Під час фази корекції кратність введення ЕПО становить 3 рази/тиждень. В подальшому при зменшенні дози ЕПО спочатку змінюється разова доза, з потім кратність. При збільшенні дози ЕПО спочатку змінюється кратність, а потім разова доза.

Приклади:

- доза 2000 МО/тиждень: перевагу слід віддавати наступному режиму введення 1000 МО в 1-й та 3-й сеанс гемодіалізу на тиждень.

- збільшення дози з 2000 МО/тиждень (1000 МО в 1-й та 3-й сеанс ГД) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.

- при зменшенні дози ЕПО з 6000 МО/тиждень (2000 МО/щосеансу) до 4000 МО/тиждень режим введення наступний: 1000 МО в 1-й і 2-й сеанси ГД на тижні та 2000 МО в 3-й сеанс ГД.

- Метою лікування ЕПО є досягнення цільового рівня Hb (110-120 г/л) протягом 4 місяців та підтримання його в подальшому.

- Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з рівнем Hb і 130 г/л.

- Терапія ЕПО повинна бути припинена у всіх пацієнтів з цукровим діабетом, ХСН, захворюваннями периферійних судин та рівнем Hb і 120 г/л.

- Всі пацієнти, що потребують ЕПО в дозі >- 130-150 МО/кг/тиждень, при підшкірному введенні потребують з'ясування причин резистентності до ЕПО-терапії.

- У випадку необхідності провіщення "терапії навантаження" препаратами заліза ( див. А.3.3.) лікування ЕПО починають після 2-тижневої терапії навантаження препаратами заліза.

- У випадку відсутності необхідності в проведенні "терапії навантаження" лікування препаратами заліза та ЕПО проводять одночасно.

Титрування ЕПО в фазі корекції:

Підтримуюча фаза ЕПО

Підтримуюча фаза ЕПО (продовження)

Тривалі активатори рецепторів еритропоетину (ТАРЕ)

- Застосовуються довенно або підшкірно.

- Початкова доза становить 0,6 мкг/кг 1 раз на 2 тижні.

- У пацієнтів, які отримували ЕПО, до лікування ТАРЕ доза встановлюється залежно від попередньої дози ЕПО (див. таблицю).

- Якщо приріст гемоглобіну становить менше 10 г/л за місяць, дозу ТАРЕ збільшують на 50%.

- У випадку приросту рівня гемоглобіну більше 20 г/л за місяць дозу ТАРЕ зменшують на 50%.

- При перевищенні цільових рівнів гемоглобіну ТАРЕ відміняють до зниження рівня гемоглобіну менше 120 г/л.

А.3.3 Лікування анемії у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД препаратами заліза

Загальні положення

- Всі пацієнти, які отримують ЕПО повинні отримувати препарати заліза.

- Основний шлях введення препаратів заліза - внутрішньовенний.

- Серед внутрішньовенних препаратів заліза перевагу слід надавати препаратам декстрану заліза.

- При документованій алергічній реакції на декстран заліза застосовується сахарат заліза.

- Перше застосування внутрішньовенних препаратів заліза в клініці у конкретного пацієнта вимагає введення тестової дози.

- Тестова доза вводиться відповідно до правил компанії-виробника. Під час введення тестової дози сеанс гемодіалізу повинен проводитись в режимі, що виключає розвиток інтрадіалізної гіпотензії.

- Результат введення тестової дози вважається негативним, якщо протягом 1 години після її введення не виникло проявів гіперчутливості негайного типу.

- У разі виникнення гіперчутливості негайного типу, позитивна тестова доза, її лікування проводиться відповідно до загальних принципів з урахуванням ступеня важкості (антипстаммні препарати, глюкокортикостероїди, інфузійна терапія, оксигенотерапія). Сеанс гемодіалізу переривається лише при розвитку реакції гіперчутливості важкого ступеня.

- При негативній тестовій дозі подальше застосування препарату заліза проводиться без введення тестових доз.

- При сумнівних результатах введення тестової дози (розвиток гемодинамічної реакції, причиною якої може бути процедура гемодіалізу) застосовують повторне введення тестової дози під час наступного сеансу гемодіалізу.

- Результати введення тестової дози занотовуються до історії хвороби.

- Застосування внутрішньовенного препарату заліза можливе лише при негативному результаті введення тестової дози.

- Препарати заліза повинні вводитись внутрішньовенно крапельно розведеними в фізіологічному розчині хлориду натрію 0,9% (якщо інше не рекомендоване компанією-виробником) зі швидкістю 25 мг заліза за 30 хвилин. Препарати заліза повинні вводитись під сеансу гемодіалізу в екстракорпоральний контур до діалізатора. Внутрішньовенне болюсне введення препаратів заліза можливе лише при введенні тестової дози.

- Введення препаратів заліза повинно бути припинено у всіх пацієнтів при збільшенні СФ >- 2000 мг/л, при рівні Hb >- 130 г/л, якщо цільові рівні показників обміну заліза досягнуті.

- Введення заліза повинно припинятись при документованій бактеріальній інфекції.

- Терапія навантаження: 400-600 мг заліза в/в протягом 2-х тижнів, після чого розпочинається терапія ЕПО з подальшим введенням 25-50 мг заліза, що діалізу (підтримуюча терапія).

- Показники обміну заліза - сироватковий феритин (СФ) і коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) - повинні контролюватись один раз на 3 місяці, а у пацієнтів з неадекватною відповіддю на ЕПО - один раз на місяць.

- Цільовими рівнями показників обміну заліза у стабільних пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД є: СФ - 500-800 мг/л та КНТ 35-50%.

- Пацієнтам, які отримують препарати заліза в дозі 100 і більше мг/тиждень необхідно відмінити препарати заліза за 7 днів до визначення показників обміну заліза.

- Показники обміну заліза повинні визначатись не раніше ніж через 24 години після внутрішньовенного введення препаратів заліза.

Пероральні препарати заліза

- Пероральні препарати заліза у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД повинні використовуватись тільки при неможливості терапії внутрішньовенними препаратами заліза.

- Препарати заліза застосовуються в дозах, що забезпечують надходження елементного заліза в кількості не менше 200 мг/добу розділених на 2-3 прийоми.

- Пероральні препарати заліза повинні вживатись окремо від їжі та інших ліків (за 1 годину до, або через 2 години після їх вживання).

- При виникненні побічних ефектів з боку ШКТ пероральні препарати заліза повинні призначатись на ніч. Якщо це не призвело до зменшення симптомів, проводять зменшення дози препарату на фоні прийому препарату на ніч.

Зменшення дози відбувається до максимальної, що переноситься.

- Препарати, що містять двохвалентне залізо можуть краще всмоктуватись, ніж препарати, що містять трьохвалентне залізо.

- При терапії препаратами заліза повинні застосовуватись монопрепарати заліза.

Алгоритм призначення терапії препаратами заліза анемії у пацієнтів з ХХН-V Д

А.3.4 Гемотрансфузії у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД

Метою лікування анемії у пацієнтів є збільшення тривалості та якості життя і запобігання необхідності проведення гемотранфузій.

Показання до гемотрансфузій у пацієнтів з ХХН-V ст. на ГД

1. Hb менше 50 г/л.

2. Hb менше 70 г/л і пацієнт має наступні симптоми: виражену слабкість, стенокардію, диспное та/або цукровий діабет, ІХС, вік старше 70 років.

3. Hb менше 70 г/л внаслідок гострої кровотечі чи гемолізу.

4. Hb менше 70 г/л та резистентність до ЕПО.

5. Резистентність до ЕПО внаслідок залізодефіциту при неможливості застосування внутрішньовенних препаратів заліза.

Одночасно з проведенням гемотрансфузій розпочинається терапія ЕПО. Введення препаратів заліза можливе не раніше ніж через 2-4 тижні після припинення гемотрансфузій та контролю показників обміну заліза (1 мл еритроцитів містить 1 мг заліза).

А.3.5 Лікування ЕПО-резистентності

ЕПО-резистентність неможливість досягти підвищення Hb на 5-10 г/л протягом двох тижнів терапії ЕПО в дозах 130-150 МО/кг/тиждень або більше при підшкірному введенні або підтримувати цільові рівні Hb чи зниження рівня Hb за таких доз ЕПО.

Табл. Типові запальні та інфекційні процеси у діалізних пацієнтів відповідно до рівня СРБ.

Червоно-клітинна аплазія кісткового мозку (ЧКАКМ)

А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1 Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

Медично-профілактична допомога надається в умовах спеціалізованих відділень.

А.4.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

А.4.2.1 Кадрові ресурси

Медична допомога пацієнтам надається нефрологом.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Матеріали: еритропоезстимулюючі засоби, препарати заліза.

А.5 Індикатори якості медичної допомоги

Б. Бібліографія

1. Адаптована клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. (Електронний ресурс)//Київ. - 2010. - Режим доступу: httpl//www.pharma-center.kiev.ua/view/smd

2. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates Vascular Access http:/www.kidney. org/professionals/kdoqi/.

3. European Best Practice Guidelines for haemodialysis adequacy Nephrol Dial Transplant (2002) 17 (Suppl 7): 5-6

4. Dialysis Adequacy (HD) Guidelines (The CARI guidelines). NEPHROLOGY 2005; 10, S61 - S80

5. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (2004) 19 (Suppl 2): iil.

6. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant (1999) 14 (Suppl 5): 5.

7. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines anemia.

8. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. National Kidney Foundation.//Am J Kidney Dis. 2005. V.45(suppl 3).-P.S1-S154.

9. Клінічна настанова з кращої практики ведення гемодіалізу. Електронний документ.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

АГ - артеріальна гіпертензія

АКШ - аорто-коронарне шунтування

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АТ - артеріальний тиск

ББ - бета-блокатори

БКК - блокатори кальцієвих каналів

БРА - блокатори рецепторів до ангіотензину II

ВАБК - внутрішньоаортальна балонна контрапульсація

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ГСН - гостра серцева недостатність

ДАТ - діастолічний артеріальний тиск

ДНПВ - діаметр нижньої порожнистої вени

ЕКГ - електрокардіографія

ЕПО - еритропоетин

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЗПС - захворювання периферичних судин

ЗКС - захворювання клапанів серця

ІХС - ішемічна хвороба серця

КА - коронарні артерії

КВГ - коронаровентрикулографія

КТ - комп'ютерна томографія

КФК - креатинфосфокіназа

КШ - коронарне шунтування

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛПВЩ - ліпопротеїни високої щільності

ЛПНЩ - ліпопротеїни низької щільності

ЛШ - лівий шлуночок

МА - миготлива аритмія

МРТ - магнітно-резонансна томографія

МВ - КФК - креатинфосфокіназа-МВ

МО - міжнародні одиниці

МРА - магнітно-резонансна ангіографія

ОГК - органи грудної клітки

ПРС - порушення ритму серця

ПТ - пульсовий тиск

ПТГ - паратиреоїдний гормон

САТ - середній артеріальний тиск

ССЗ - серцево - судинні захворювання

ТТ - тромболітична терапія

ФВ - фракція викиду

ХСН - хронічна серцева недостатність

ЦВЗ - церебро-васкулярні захворювання

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШКФ - швидкість клубочкової фільтрації

INR - International normalized ratio

LVAD - left ventricular assist device

МІА - malnutrition, inflammation, and atherosclerosis

А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1.1 Діагноз: Хронічна хвороба нирок V Д ст.

А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: N 18

А.1.3 Потенційні користувачі: лікарі-нефрологи

А.1.4 Мета протоколу стандартизувати профілактику, діагностику та лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з хронічною хворобою нирок (ХХН) V ст., які лікуються ГД.

А.1.5 Дата складання - 29.04.2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу - 29.04.2013 р.

А.1.7 Розробники:

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -

МОЗ -

А.1.8 Епідеміологія:

За результатами багаточисельних сучасних досліджень найчастішими причинами смерті хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) є серцево-судинні захворювання (ССЗ). Третина госпіталізацій, що відбулися у хворих на ХХН, за невідкладними показаннями, обумовлена розвитком ССЗ. Смертність хворих від ССЗ, що отримують ниркову замісну терапію, складає 40-48%.

А.2.3 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ