На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 вих. N 1-1/152 (п.а.2 ) щодо розробки протоколів надання медичної допомоги дітям та з метою удосконалення надання медичної допомоги дітям з захворюваннями органів травлення та розробки дієвих заходів щодо їх профілактики

1. Затвердити протоколи діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей (далі - Протоколи), що додаються:

1.1. Протокол лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби) у дітей.

1.2. Протокол лікування хронічного гастриту у дітей.

1.3. Протокол лікування хронічного гастродуоденіту у дітей.

1.4. Протокол лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей.

1.5. Протокол лікування функціональних розладів біліарного тракту у дітей.

1.6. Протокол лікування хронічного холециститу (холецистохолангіту).

1.7. Протокол лікування жовчнокам'яної хвороби у дітей.

1.8. Протокол лікування захворювань підшлункової залози у дітей.

1.9. Протокол лікування захворювань кишечнику у дітей.

1.10. Протокол лікування целіакії у дітей.

1.11. Протокол лікування лактазної недостатності у дітей.

1.12. Протокол лікування муковісцидозу у дітей.

1.13. Протокол діагностики та лікування функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей.

2. Департаменту кадрової політики, освіти і науки (Банчук М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації, науково-дослідних установ, закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ:

3.1. Забезпечити впровадження та застосування в діяльності закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 червня 2010 року.

3.2. Щороку до 1 січня при необхідності надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколів.

4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколів.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Лазоришинця В.В.

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ.

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ БІЛІАРНОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЦЕЛІАКІЇ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЛАКТАЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ.

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ

Відповідальний виконавець:

Шадрін О.Г., головний позаштатний спеціаліст із спеціальності "Дитяча гастроентерологія" МОЗ України, д.мед.н., професор, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України"

Рецензенти:

Щербиніна Марина Борисівна, д.мед.н., професор, заступник директора з науково-організаційної та методичної роботи, завідувач відділу науково-організаційної, методичної роботи та амбулаторно-поліклінічної допомоги, ДУ "Інститут гастроентерології АМН України", м. Дніпропетровськ

Ципкун Анатолій Григорович, д.мед.н., професор, завідуючий лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", м. Київ

Захворювання органів травлення мають широке розповсюдження та велике соціальне значення. В структурі загальної захворюваності в нашій країні їх частота складає більш, як 140 на 1000 дітей за офіційними даними і має тенденцію до збільшення. Так, за останні 10 років поширеність гастроентерологічної патології у дітей збільшилась більше як на 20%. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку захворювань ШКТ дозволяють лікарю в своїй практиці широко використовувати різні діагностичні лікарскькі засоби та їх поєднання. Автори, природньо залишають лікарю право вибирати найбільш обґрунтований, з його точки зору, варіант використання тих чи інших досліджень і медикаментів з урахуванням особистого досвіду, перебігу хвороби та індівідуальних особливостей хворого. Але використання офіційно затверджених протоколів діагностики та лікування найбільш поширених гастроентерологічних хвороб у дітей, які базуються на основних принципах науково-доказової медицини безумовно оптимізують практичну роботу, зроблять її більш ефективною. Клінічні протоколи розроблено з метою впровадження уніфікованої системи заходів щодо профілактики, діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей. Нова редакція "Протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей" підготовлена з урахуванням збільшення дитячого віку до 18 років та рекомендацій світових настанов 2006-2009 років.

Характеристика досліджень, на основі яких базуються Протоколи (шкала рівнів доказовості)

А (I) - окреме високоякісне рандомізоване контрольоване дослідження, систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або високоякісний мета - аналіз.

Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.

B (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль".

Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С (IV) - дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль" без рандомізації.

Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень при відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).

D(V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень у разі, якщо дослідження рівнів А(I), В(II-III), С(IV) не проводилися.

Рубрифікація гастроезофагальної рефлюксної хвороби (далі - ГЕРХ) за Міжнародною класифікацією хвороб-Х перегляду (МКХ-10):

К 21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, з езофагітом.

К 21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, без езофагіта.

Визначення: хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомів.

Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:

- Порушення функції нижнього стравоходного сфінктера.

- Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.

- Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.

- Збільшення агресивності шлункового вмісту.

- Дуоденогастральний рефлюкс.

Первинні дослідження: клінічний аналіз крові, аналіз калу на сховану кров, добове моніторування рН стравоходу (Рівень доказовості А), ендоскопія стравоходу.

Інші дослідження проводять за показаннями: рентгенівське дослідження стравоходу і шлунка, стравохідна манометрія, сцинтиграфія стравоходу, біліметрія.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.

До стравохідних симптомів відносять:

- печію,

- регургітацію,

- дисфагію,

- відрижку,

- "симптом мокрої подушки".

* Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з'являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче, прояви якої залежать від положення тіла (виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні), прийому продуктів харчування, які зменшують тонус нижнього стравохідного сфінктеру (жири, шоколад, кава, цитрусові, томати), застосування ліків (антихолінергічних препаратів, антагоністів кальцію, бетаблокаторів, снодійних препаратів, нітратів, прогестерону та ін.).

При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дітей може виникати відчуття гіркоти через закид вмісту дванадцятипалої кишки, який містить жовч.

* Регургітація (стравохідна блювота) відчувається без попередньо нудоти під час їжі, іноді вночі, що особливо небезпечно внаслідок виникнення мікроаспірації, яка призводить до подразнення ефекторних клітин бронхів і легень.

* Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як "симптом мокрої подушки".

* У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

* Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ: - отоларингологічні, пов'язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;

- бронхолегеневі, до яких відносять: стійкий надсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії і бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається упорний рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат глибоко проникає в трахею та бронхи.

- кардіальні - біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апноє та інші кардіальні симптоми за аналогією до "бронхопульмональної маски" також можуть з'являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;

- стоматологічні - витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках - афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР. Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, які можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.

* У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).

* Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, виконаних з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки).

Критерії діагностики.

* "Золотим стандартом" визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючі цей метод дослідження можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45 град. (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

* Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступень його важкості. В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat в модифікації В.Ф.Привороцького):

1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2 см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.

2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см з частковою фіксацією в стравоході.

3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування. З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується риск ускладнень. Найбільш грозний з них - синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизовоі оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливим є ендоскопічний з прицільною біопсією. Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:

1. "Островки" чужорідного циліндричного епітелію.

2. Так звані високі щілинні ерозії.

3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2 см від Z-лінії

4. "Язички" вогнища як продовження слизової оболонки шлунка у нижню третину стравоходу.

5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.

Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3 см) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3 см).

* Рентгенівське дослідження визначає анатомічний стан стравоходу і шлунка, виявляє кола стравохідного отвору діафрагми, структури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунка в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

* Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

* Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше ніж на 10 хвилин свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

* Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Характеристика лікувальних заходів.

Лікування ГЕРХ включає:

- рекомендації хворому змінити стиль життя,

- корекція харчування пацієнта,

- лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка (Рівень доказовості В),

- призначення антисекреторних препаратів і антацидів (Рівень доказовості В),

- використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка.

Загальні рекомендації із режиму:

- уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);

- обмеження прийому ліків, які знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландіни, транквілізатори та ін.

- зниження маси тіла;

- відмова від носіння корсетів, тугих пасок, що збільшують внутрішньочеревний тиск;

- виключення підняття більше 5 кг;

- обмеження робіт, пов'язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м'язів.

Дієтичні рекомендації:

- рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

- виключення переїдання;

- прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;

- відмова від "під'їдання" вночі, горизонтального положення одразу після їди;

- уникнення поспішного вживання їжі;

- обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м'ята, молоко, жирне м'ясо та риба);

- уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

- обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво);

- бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера

* Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагита (мають місце симптоми хвороби, але немає бачених ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом I ступеня тяжкості:

- Антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) та препарати альгінової кислоти, призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном, протягом 2-3 тижнів.

- Прокінетики (домперидон та ін. по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2-3 тижня).

Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.

2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості: призначають блокатори Н2-гістамінорецепторів (2 покоління - група ранітідіна - 150-300 мг на добу; 3 покоління - група фамотидина - 20-40 мг на добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 років сумісно із прокінетиками на 3-4 тижня.

3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 3-4 ступеня тяжкості: на 3-4 тижня призначають прокінетики, інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги) та цитопротектори (смектит, сукральфат, ліквірітон) за 30 хвилин до їжі тричі на день і на ніч, протягом 4 тижнів.

Наступний компонент комплексної програми лікування - використання фізіотерапевтичних методик, які направлені на нормалізацію моторних порушень за рахунок стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (СМТ-форез з прокінетиками) і вегетативного дисбалансу за рахунок покращення церебральної і спинальної гемодинаміки (ДМВ на коміркову зону, електросон ).

У стадії ремісії застосовуються немедикаментозні методи лікування: фітотерапія, рефлексотерапія, гомеопатія, бальнеотерапія.

У разі неефективності консервативної терапії показаннями до хірургічного лікування є:

- ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступень езофагіту),

- кила стравохідного отвору діафрагми,

- виражені позастравохідні прояви,

Використовується фундоплікація по Ніссену іноді по Талю, Тоупе.

Тривалість стаціонарного лікування:

При 1-2 ступенях тяжкості 10-14 днів, при 3-4 ступенях тяжкості - 3 тижня.

При сприятливому варіанті перебігу ГЕРХ (1-2 ступені) основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби та попередити прогресування і розвиток ускладнень.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних ознак активності запалення (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення ендоскопічних ознак активності процесу (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Мінімальний строк нагляду - 3 роки.

Через 3 роки стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 3-4 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії ГЕРХ в амбулаторно-поліклінічних умовах, під наглядом дитячого гастроентеролога, діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають немедикаментозне лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування).

Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення, індивідуально.

Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ГЕРХ в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ. Шифр К29

У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії і тяжкості процесу.

Визначення: Хронічний гастрит - хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарата, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової).

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін ( у дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над запаленням (у дорослих).

Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що ушкоджує).

Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше - гіпоацидні.

У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає 10-15% в структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва)

Робоча класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей, 2002 р.

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

Рентгенологічні й імунологічні дослідження - за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.

Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань.

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром. Болі в животі, пов'язані з прийомом їжі, часто виникають натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній області; ранній біль характерний для фундального гастриту; пізній біль - для антрального гастриту, іноді в нічний час. Відсутній чіткий зв'язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий. Для диспептичного синдрому найбільш характерні: відрижка повітрям, кислим, печія, нудота, схильність до запору. Синдром неспецифічної інтоксикації різного ступеня вираженості.

2) При гіпоацидному ХГ : диспептичний синдром переважає над больовим (у 55-60% пацієнтів). Найбільш характерні: відрижка їжею, нудота, відчуття гіркоти у роті, зниження апетиту, метеоризм, нестійкий характер випорожнення. Больовий синдром слабовиражений: ниючий біль в епігастрії, найчастіше після їжі, характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота, біль виникає та посилюється залежно від якості та об'єму їжі. Синдром неспецифічної інтоксикації значно виражений, переважає астенія з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ - локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГ - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти гастрита: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рH-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (діагностика Г та ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГ, активності запального процесу, наявності деструкції, фази захворювання.

При загостренні:

1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл N 1, N 2, N 5).

4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ХГ(ХГД), асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем. Перевага віддається препаратам колоїдного субцитрату (субсаліцилату) вісмуту у якості базисних з паралельним призначенням антисекреторних препаратів. Починають з потрійної схеми першої лінії.

Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей:

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту переважно для дітей до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + ранітидин.

1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател. (фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у дітей:

- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум - 1 г на добу);

- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум - 500 мг на добу);

- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум - 1 г на добу);

- ніфурател- 15 мг/кг;

- фуразолідон - 10 мг/кг;

- омепразол - 0,5-0,8 мг/кг (максимум - 40 мг на добу);

- пантопразол - 20-40 мг на добу

- ранітидин - 2-8 мг/кг (максимум - 300 мг на добу).

Після проведення ерадикаційної анти-НР-терапії продовжують комплексне лікування ХГ(ХГД) залежно від характеру кислотоутворюючої функції шлунку.

На другому етапі лікування ХГ, а також при рефлюкс-гастриті, синдромі диспепсії дискінетичного типу призначають антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (або 0,5-1 таблетці) через 1,5-2 години після прийому їжі і перед сном. Основний курс лікування - 2 тижні, далі - прийом антацидів за вимогою.

З антацидами при моторних порушеннях призначають прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг/кг/добу 3 рази на день до їжі 10-14 днів, далі - за вимогою. Препарати альгінової кислоти протягом 2-4 тижнів

Паралельно, при необхідності, призначаються цитопротектори і репаранти терміном на 2-3 тижні (смектит - по 0,5-1 пакетику 3 рази на день до їжі, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) - по 0,050,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек та ін.).

1) При спазмах і вираженому больовому синдромі - спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7-14 днів у вікових дозах.

Після скасування антисекреторних препаратів - метаболіки - для поліпшення трофіки СОШ, вітамінні препарати, імунокорректори на 3-4 тижні.

При гіпоацидному ХГ - стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид) терміном на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами (до 4-6 тижнів).

При всіх формах ХГ під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) - на 7-10 днів, двічі на день.

У стадії загострення захворювання застосовуються фізичні методи лікування. Для нормалізації секреторної і моторної функції шлунка та ДПК, а також для підвищення трофіки СОШ призначається один з нижчезазначених методів:

- високочастотна електротерапія (ВЧ) - індуктотермія;

- надвисокочастотна терапія (НВЧ) або мікрохвильова терапія:

- сантиметрова чи дециметрова;

При гіпоацидному гастриті застосовуються:

- гальванізація області шлунка;

- електрофорез з кальцієм за поперечною методикою;

- електростимуляція за допомогою діадинамічних струмів.

Курс лікування складає 7-10 процедур щоденно.

При стиханні загострення. Широко використовують фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію (для нормалізації секреторної і моторної функції шлунку, поліпшення трофіки СОШ використовують індуктотерапію, НВЧ-терапію, діадинамотерапію, магнітотерапію, електросон); при гіпоацидному ХГ (ГД) - гальванізація області шлунку, електрофорез з кальцієм, електростимуляція ДД струмами), теплолікування (парафінові, озокеритові аплікації та ін.). Можливо застосовувати лазерну та магніто-лазерну терапію.

На етапі відновлення використовують рефлексотерапію, гомеопатію, мікрохвильову резонансну терапію та ін. Як альтернативне можна призначати антигомотоксичне лікування.

У стадії клінічної ремісії широко застосовуються фітотерапія, бальнеолікування, фізіотерапія, комплекси ЛФК та інші не медикаментозні методи.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ХГ - до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ХГ основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію, чи розвиток атрофії.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів - 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії ХГ в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал немедикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХГ в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ. Шифр К29

У Міжнародній класифікації хронічний гастродуоденіт (ХГД) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії і тяжкості процесу.

Визначення: Хронічний гастродуоденіт - хронічне рецидивуюче захворювання запального характера, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).

Переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічаються ХГД алергійної природи, рефлюксні (асоційовані з дією жовчі, що ушкоджує).

Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГД, рідше - гіпоацидні. Найбільш поширена форма у дітей - хронічний ГД. В структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58-74%.

Розповсюдженість хронічного ГД - 200-220% (в екологічно несприятливих регіонах 300-400%). Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається хронічний ГД з гіперсекрецією та гіперацидністью.

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) - див. розділ ХГ

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

Рентгенологічні й імунологічні дослідження - за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД - виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД - 35-40%).

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі, відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД - болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГД - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічній біль буває нечасто. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

- болі в животі - ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер'ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкий стул;

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;

- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях - можливе локальне напруження м'язів;

сезонність загострень 35-40%.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запальнодеструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуоденогастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

При загостренні:

1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл N 1, N 2, N 5).

4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. розділ ХГ).

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ГД - до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах (див. розділ ХГ).

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії хронічного ГД в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал не медикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії хронічного ГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА. Шифр К25, К26

Шифр К25 - виразка шлунку (виразкова хвороба шлунку), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.

Шифр К26 - виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку усіх відділів ДПК.

Визначення: Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.

Патофізиологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами "агресії" і факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).

При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (НР+ВХШ - 68-70% випадків, НР+ВХ ДПК - 88-98% випадків).

У переважній більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК - 82-87%, ВХШ - 11-13%, сполучена форма - ВХШ і ДПК - 4-6%.

У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7-16%. Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4-4,3%.

Пік захворюваності припадає на 9-11 років у дівчат і на 12-14 років у хлопчиків.

Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45-75% хворих.

Класифікація (за Барановим О.О. і співавт (1996)).

Обов'язково визначати зв'язок з хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов'язковий супутній діагноз!).

Первинні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена), протеїнограма, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК, а також (при необхідності) периульцерозної зони, визначення наявності інфекції НР (інвазивними і неінвазивними методами)

При наявності показань: визначення групи крові і резус-фактору гістологічне дослідження біоптатів, інтрагастральна рН-метрія, УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, рентгенологічне дослідження, імунограма.

Примітка: результати лікування загострення при ВХ завжди оцінюються клінічними і ендоскопічними дослідженнями в динаміці. Обов'язковий ендоскопічний контроль загоєння виразки.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус (залежать від топографії і стадії процесу).

Анамнез ВХШ - початок поступовий, перебіг - рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок з аліментарними порушеннями.

Анамнез ВХ ДПК - виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг - рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.

Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5-1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.

Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2-3 години після їжі); нічні болі у 50-60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.

Фізикальний статус: ВХШ - пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.

ВХ ДПК - виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий (Менделя) симптом, локальна м'язова напруга, зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Гедда, астеновегетативні прояви.

Примітка: атиповий перебіг ВХ (прихований, безбольовий варіант, "німа виразка") - до 50% хворих, особливо у хлопчиків.

Ускладнення спостерігаються в 15-20% хворих з ВХ, у двічі частіше в хлопчиків (кровотеча - 80%; деформація і стеноз - 10-11%; перфорація - 7-8%; пенетрація - 1-1,5%).

Для сучасного перебігу ВХ ДПК характерно:

- омолодження (маніфестація захворювання в 7-9 років);

- зміни морфогенезу хвороби;

- атиповий перебіг (скритий, безбольовий варіант майже у половини хворих);

- збільшення частоти ускладнень і тяжких варіантів перебігу;

- резистентність до лікування, що проводиться;

- нівелювання сезонності загострень.

За тяжкістю перебігу ВХ виділяють:

- легкий перебіг: строк загоєння виразки - 4 тижні для ВХ ДПК та 6 тижнів для ВХШ; ремісія - більше 1 року; відсутність ускладнень (27-30% хворих);

- перебіг середньої тяжкості: строк загоєння виразки - від 1 до 2 місяців; ремісія - менше 1 року; відсутність ускладнень (25% хворих);

- тяжкий перебіг: нетипова локалізація виразок, численні дефекти (3 та більше), строк загоєння - більше 2 місяців або відсутній, часті рецидиви - більше 2 разів на рік або безперервнорецидивуючий тип перебігу (40-45% хворих).

Діагностика: діагноз ВХ ДПК та ВХШ і її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК. Установлюють топографію, число розміри, стадію виразкового дефекту (I-IV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і НР.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) - гостре запалення з інфільтрацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).

Рентгенологічне дослідження проводять тільки у випадку неможливості виконання ендоскопічного дослідження. Абсолютні RФ ознаки ВХ (симптом "ниші", конвергенція складок в бік виразкового дефекту, рубцево-виразкові деформації) у дитячому віці виявляються тільки в 18-25% хворих.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР.

При загостренні:

1) Вибір режиму харчування (призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу N 1а, N 1 до столу N 5), вибір рухового режиму (оберігаючий, ЛФК).

2) Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, провідних патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу.

При НР-ассоційованій ВХ лікування починають з ерадикації НР: призначається одна з загальноприйнятих схем (потрійна- або квадротерапія) протягом 7 днів з наступним підтвердженням ефективності ерадикації (не менш 4-6 тижнів після закінчення антихелікобактерної терапії) будь-якими двома методами верифікації НР. (див. розділ ХГ).

Після скасування антихелікобактерної терапії і зниження дози антисекреторних препаратів на термін 3-4 тижня призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі; Препарати альгінової кислоти на 2-4 тижні, цитопротектори (смектит, сукральфат, препарати кореня солодцю, лакричного кореня, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін); смектит по 0,5-1 пакетику по 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі; сукральфат по 0,5-1 г 4 рази на день за 0,5-1 години до їжі; ліквіритон (чи інші препарати з кореню солодцю) по 0,05-0,1 г 3 рази на день о їжі; мізопростол по 0,1 г 3-4 рази на день з їжею та на ніч; даларгін - в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1-2 рази на день 10-14 днів; репаранти (обліпіхова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое); імунокоректори (рослинного походження).

При порушенні моторики (рефлюкси, дуоденостаз) - прокінетики (домперидон) на 23 тижні.

2) Симптоматичне лікування: седативні препарати (персен, новопассит, седасен та ін.) по 1 табл. (1 мірн. ложці) 2-3 рази на день 2-3 тижня; антистресорні препарати (сибазон) після консультації з неврологом у віковому дозуванні на 10-14 днів; спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7-15 днів - парентерально на 5-7 днів, при необхідності продовжити per os, чи шляхом електрофорезу ще на 7-10 днів.

Середній курс медикаментозного лікування загострення ВХ ДПК - 4-6 тижнів, ВХШ - 6-8 тижнів.

Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність, обсяг і час проведення протирецидивних курсів лікування зважується індивідуально.

З немедикаментозних методів лікування у фазі загострення використовують: психотерапію, фізіотерапевтичне лікування (індуктотерапію, НВЧ-терапію, мікрохвильову терапію, діадинамотерапію, електрофорез зі спазмолітиками, новокаїном). Пристиханні загострення (ремісії) - магнітотерапію, електросон, теплолікування (парафінові й озокеритові аплікації та ін.), бальнеотерапію, фітотерапію, МРТ, рефлексотерапію.

Протипоказаннями для фізіотерапевтичного лікування є тяжкий перебіг захворювання, кровотеча, індивідуальна непереносимість фізіотерапевтичних методів.

Тривалість стаціонарного лікування при ВХ - 25-28 днів, при важкому перебігу - до 6-8 тижнів. При репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах. У фазі ремісії показане санаторно-курортне лікування.

Ціль лікування:

1) Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2) Усунути контамінацію НР СО.

3) Домогтися відновлення не тільки цілісності, але і функціональної спроможності СО.

4) Попередити розвиток загострень і ускладнень.

При наявності ускладненої ВХ:

- Кровотеча - кривава блювота, дьогтеподібний стул, бліді шкіра та слизові оболонки, запаморочення, холодний піт, прискорення рульсу, падіння АТ;

- Перфорація виразки - гострий "кінжальний" біль, блювота, блідість лиця, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, втягнутий живіт, напруження передньої черевної стінки;

- Стеноз - інтенсивний стійкий біль за грудиною і у верхній половині живота, відчуття переповнення після їжі, відрижка, блювота, що приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення (найчастіше в голівку підшлункової залози) - значне посилення больового синдрому, біль не пов'язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного процесу - виражена пальпаторна болючість, запальний інфільтрат, субфебрильна температура, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

При всіх цих станах показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях). Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до спеціалізованого гастроентерологічного відділення для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду. Вимоги до результатів лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) із двома негативними тестами на НР.

При неповній ремісії - підтримуюче лікування (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).

Диспансерний нагляд. З обліку не знімають (можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії, після стаціонарного обстеження). Педіатр оглядає не менше 2-3 разів на рік, гастроентеролог - 2-3 рази на рік (або частіше за необхідністю), ФГС контроль - 2 рази в рік, або індивідуально.

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін.) - 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу ВХ - проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2-3 рази на рік (наприкінці зими, літа та восени). Об'єм і тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти (стіл N 1 або N 5), намічають комплексне медикаментозне та не медикаментозне лікування. Використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, імунокоректори, адаптогени, вітаміни тощо. Поряд з застосуванням фізіотерапевтичних методів показано лікування мінеральними водами, фітотерапія, ЛФК, психотерапія.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (частіше через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ

Шифр К 82.8, 83.4

Шифр 82.8 - дискінезія, або дисфункція (функціональний розлад) жовчного міхура

Шифр 83.4 - спазм сфінктера Одді (СФО)

Визначення. Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) - функціональні порушення моторики жовчного міхура (ЖМ) та (чи) тонусу сфінктерного апарата внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура та (чи) сфінктерного апарата. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміновано.

Патофізіологічне формування функціональних розладів біліарного тракту (ФРБТ) у дітей обумовлено порушенням нейро-гуморальних механізмів регуляції скоротчувальної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів Одді, Люткенса, Міріцци. Рухова активність біліарного тракту регулюється парасимпатичним та симпатичним відділами вегетативної нервової системи, гастроінтестинальними гормонами (холецистокінін, секретин, гастрин, глюкагон), тиреоідином, окситоцином, кортикостероідними та половими гормонами.

У структурі патології біліарного тракту ФРБТ складають за даними різних авторів 65-85%, переважно прі різних захворюваннях органів травлення у дітей шкільного віку. У дітей дошкільного віку найчастіше зустрічаються ізольовані ФРБТ.

Класифікація функціональних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді

(Римський III Консенсус)

Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді

Е1. Функціональний розлад жовчного міхура

Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді

Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді

1. За локалізацією:

А. Дисфункція жовчного міхура.

Б. Дисфункція сфінктера Одді.

2. За етіологією:

А. Первинні.

Б. Вторинні.

3. За функціональним станом:

А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.

Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді.

Клінічні форми ФРБТ:

- гіперкінетично-гіпертонічна

- гіперкінетично-гіпотонічна

- гіпокінетично-гіпотонічна

- гіпокінетично-гіпертонічна

(м.б. варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура)

Первинні дослідження:

Лабораторні: копрограма; біохімічне дослідження сироватки крові: рівень холестерина, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну загального і фракції, АсАТ, АлАТ, амілизи та ліпази. Мікроскопічне і біохімічне дослідження жовчі (при наявності біліарного сладжа).

Інструментальні: динамічна УЗ холецистографія - ехосонографічне дослідження з визначенням функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді (типу функціональних розладів біліарного тракту).

За показаннями: ФЄГДС, в/в холецистографія, фракційне дуоденальне зондування, бактеріологічне, біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Анамнез - тривалість захворювання більше 3-х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний, через 20-30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність.

Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60-90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін.

Фізикальний статус: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі - збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо - дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астеновегетативний, холестатичний.

Діагностика: діагноз ФРБТ (дискінезії, або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження:

1. Копрограма - підвищення нейтрального жиру, значне підвищення кількості жирних кислот, внутрішньоклітинного крахмалу, клітковини (недостатність жовчовідділення).

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції ( можливі зміни при гіпофункції жовчного міхура, дисфункції СФО). Показники амілази/ліпази у межах норми.

Інструментальні дослідження:

1. УЗ дослідження.

Для оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту використовується динамічна УЗ холецистографія з використанням холекінетичного сніданка (яєчні жовтки, розчин сорбіту, розчин хофітолу). Вимірювання об'єму жовчного міхура (ЖМ) виконується натощак та після стимуляції через 5, 15, 30, 40, 60 хвилин. При УЗ холецистографії реєструються фази скорочення жовчного міхура. Перша фаза триває 4-6 хв., зумовлена станом СФО, подовження цієї фази свідчить про спазм СФО. Друга фаза триває приблизно 15 хв., зумовлена станом СФО, обєм ЖМ зменшується на 29-31%. Третя фаза триває до 30 хв., зумовлена станом сфінктера Люткенса, обєм ЖМ подальше зменшуєтьсся на 30-35%. Четверта фаза - подальше скорочення ЖМ на 33% - 65% у порівнянні з начальним обємом. При гіперкінетичному типі дисфункції ЖМ об'єм жовчного міхура скорочується більше, ніж на 65% на 60-90 хв. після прийому холекінетика; при гіпокінетичному типі - менше, ніж на 33%.

2. Дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням (концентрація сумарних жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, визначення індексів літогенності) та мікроскопією жовчі (виявлення кристалів холестерину, білірубінату кальція) для оцінки літогенності жовчі.

3. Ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія (ЕРХПГ) - розширення загальної жовчної протоки більше 10 мм та затримка контрасту у загальній жовчній протоці (ЗЖП) більше 45 хв. свідчить про підвищення тонусу СФО. Проводиться для уточнення дисфункціональних порушень СФО та діагностики механічних перешкоджень у ЗЖП.

4. ФЕГДС - оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка.

Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура:

біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками печінкових ферментів, кон'югованого білірубіну, амілази/ліпази (при гіпокінетичному типі дисфункції можливий помірно виражений біохімічний синдром холестазу - підвищення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції); дисфункція жовчного міхура за результатами УЗД.

Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО:

Біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками рівня амілази/ліпази; можливо підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, прямої фракції білірубіну, за часом повґязаних з нападами болю; розширення ЗЖП після проведення стимульованого жирною їжею теста - ознака дисфункції СФО (гіпертонус).

Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу:

Епігастральний біль у поєднанні з підвищенням рівня амілази/ліпази сироватки крові; можливо, ознаки біохімічних прявів синдрому холестазу.

Характеристика лікувальних заходів.

1. Дієтичне лікування: організація режиму харчування, показано 4-5 разове харчування, виключаються продукти з холекінетичною дією при ФРБТ з гіперфункцією; при ФРБТ з гіпофункцією доцільно вживання продуктів з холекінетичною дією.

2. Медикаментозна терапія.

А. Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип:

* седативні препарати - фітопрепарати, гомеопатичні засоби, натрію бромід, транквілізатори у вікових дозах; (тривалість курсу і вибір препарату залежить від ступеня виразності неврологічних розладів);

* холеспазмолітичні препарати: дротаверин в дозі 1-1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50-100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон дітям від 5 років по 200-600 мг на добу у 3 прийоми, мебеверін дітям від 12 років по 200 мг 2 рази на добу, прифініум бромід з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу - три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс .- по 1-2 мл, від 1 року до 6 років по 5-10 мл, 6-12 років по 10-20 мл кожні 6-8 годин; у формі таблеток - дітям 6-12 років по 15-30 мг три рази на добу, після 12 років - по 30-60 мг три рази на добу. Тривалість курсу 7-15 днів; при необхідності подовжити курс, препарат необхідно змінити;

* холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - рослинного походження та гомеопатичні засоби та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3-5 мл на кг ваги три рази на день, препарати валеріани (вікові дози). Препарати призначаються курсом по 10-14 днів.

* фізіотерапевтичні процедури: теплові процедури (озокерит, парафінові аплікації, діатермія на область правого підребер'я), індуктотермія, електрофорез із спазмолітиками на область правого підребер'я, ультразвук;

* бальнеотерапія - мінеральні води малої мінералізації і малої газонасиченості (Березовська, Нафтуся та ін.) 3-5 мл/кг маси на 1 прийом, 3 рази на добу протягом 1-1,5 міс.;

* фітотерапія (жовчогонні сбори , переважно холеретичної дії).

Б. Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип:

* тонізуючі препарати - настійка женьшеню, китайського лимоннику, елеутерококу (вікові дози);

* холеретики (у тому числі препарати, що містять екстракт жовчі. Тривалість курсу 2-3 тижні.

* холекінетики (препарати, що стимулюють скорочення жовчного міхура): екстракт листя артишоку по 1/4-1/2 ч.л. 3 рази на добу, сульфат магнію 25% дітям до 3 років - по 1 ч.л., 3-7 років по 1 дес.л., 8-14 років по 1 ст.л. 2-3 рази на добу; сорбіт 20% розчин, ксиліт 20% розчин (0,1-0,2 г на кг маси на прийом) 2-3 рази на добу, галстена (вікові дози), олії рослинні (соняшникова, кукурудзяна, маслинова), насіння льону;

* прокінетики: домперидон дітям з 3 до 12 років по 0,25-0,5 мг/кг маси, дітям старше 12 років по 10 мг 3 рази на добу за 15-30 хв. до їди;

* тюбажи 2 рази на тиждень N 5-7 при гіпотонічній формі з мінеральною водою (середня мінералізація) по 100-200 мл на прийом, 25% розчином сульфата магнію по 20-50 мл, 10-20% розчином сорбіту або ксиліту по 50-100 мл.

* фізіотерапевтичні процедури: електрофорез сульфату магнію на область правого підребер'я, синусоїдальні модульовані струми з розчином грязі, електростимуляція жовчного міхура;

* бальнеотерапія: мінеральні води середньої мінералізації і середньої газонасиченості (Лужанська, Моршинська, Поляна Квасова та інш.) по 3-5 мл на 1 кг маси на прийом, 3 рази на добу протягом 1 міс.;

* фітотерапія (жовчогонні збори з холеретичною, холекінетичною дією).

Тривалість стаціонарного лікування: 2 тижні (можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно).

Ціль лікування:

1) Купіювати симптоми функціональних порушень біліарного тракту.

2) Нормалізувати кінетико-тонічну функцію біліарного тракту.

Вимоги до результатів лікування: відсутність клінічних проявів та ехографічих ознак ФРБТ.

Диспансерний нагляд. 3 роки поза приступного періоду. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після лабораторно-інструментального обстеження.

Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог - за необхідністю.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень:

копрограма - 1 раз на рік, аналіз кала на яйця глистів та найпростіші - 1 раз на рік, УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1 раз на рік (при наявності показань).

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік (на першому році), далі - 1 раз на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієтотерапія, бальнеотерапія, фітотерапія, ЛФК, фізіотерапія).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 3-6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Шифр К 81.1

Шифр К 81.1 - хронічний холецистит

Шифр К 83.0 - холангит

Шифр К 81.1, Шифр К 83.0 -хронічний холецистохолангит (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно)

Визначення:

Хронічний холецистит - захворювання жовчного міхура , в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології.

Хронічний холангит - хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток.

Хронічний холецистохолангит - хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі.

Етіопатогенетичні фактори формування хронічного запального процесу біліарного тракту : інфекція (ентерогенний, гематогенний та лімфогенний шляхи), дисфункціональні розлади біліарного тракту, аномалії розвитку ЖВШ, холелітіаз, панкреатобіліарний рефлюкс, захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади, паразитарні інвазії, аутоімунні процеси.

Класифікація хронічного холециститу (за Ногаллер А.М.)

1. За ступенем важкості: а) легка, б) середньої важкості, в) важка форма.

2. За стадіями захворювання: а) загострення, б) неповної клінічної реміссії, в) реміссії (стійкої, нестійкої).

3. За наявністю ускладнень: а) не ускладнений, б) ускладнений.

4. За характером перебігу: а) рецидивуючий, б) монотонний, в) який чергується.

Первинні дослідження.

Лабораторні: клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП , амілази/ліпази, "С" - реактивного білку (СРБ).

Інструментальні: УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС, ЕРХПГ (при наявності показань).

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Скарги: біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації.

Фізикальний статус: обкладений язик, при пальпації біль у правому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки (не більш 3-х см з-під реберного краю, печінка щільна, не скорочується після прийому холекінетиків), помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.

Діагностика.

Лабораторне дослідження:

1. Клінічний аналіз крові - можливі незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні);

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, ГГТП, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії), позитивний "С" - реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази/ліпази сироватки крові у межах норми.

3. Мікроскопічне дослідження жовчі - показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях В та С, кристали компонентів жовчі -непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм найпростіших.

4. Біохімічне дослідження жовчі - підвищення концентрації вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі В та С при запаленні.

5. Бактеріологічне дослідження жовчі - виявлення патогенної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів ( при тривалому перебігу з частими загостреннями).

6. УЗД - ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), "сладж" у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.

Діагностичні критерії стадії загострення:

значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації; ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий); ознаки запалення та порушення колоїдної стабільності жовчі індекс Ендрюса менше 10 в порції "В").

(при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі.

Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:

помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі (індекс Ендрюса менше 10 в порції "В") .

Діагностичні критерії стадії ремісії:

скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.

Діагностичні критерії форми захворювання:

Легка форма - больовий синдром не різко виражений, загострення 1-2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2-3 тижнів.

Середньої важкості - стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.

Тяжка - різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1-2 рази на місяць та частіше).

Характеристика лікувальних заходів:

При загостренні:

1. Постільний режим на період загострення (3-5 днів), далі - щадний.

2. Дієта в межах столу N 5 за Певзнером.

3. Спазмолітична терапія (див. розділ ФРБТ)

4. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації і запальній реакції периферичної крові):

- препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами.

- препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози).

Курс антибактеріальної терапії 7-10 днів.

За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості.

5. Симптоматична терапія - залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит; при цьому антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати; антацидні препарати, холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії.

6. Фізіотерапевтичні процедури - у залежності від типу функціональних розладів біліарного тракту поза періодом загострення; (розділ ФРБТ).

7. Бальнеотерапія - за тими ж показаннями.

При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту.

Тривалість стаціонарного лікування: до 3-х тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі - в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Ціль лікування:

1) Купіювання больового , диспептичного синдромів.

2) Боротьба з інфекцією.

3) Корекція загального стану дитини.

4) Відновлення функції жовчного міхура.

Вимоги до результатів лікування: усунення проявів захворювання з відновленням функції жовчного міхура. Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія).

Диспансерний нагляд.

Диспансерний нагляд - 3 роки поза періоду загострення. З диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження.

Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - один раз в 3 місяці у перший рік після загострення, далі - 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог та інші - за вимогами.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові- 2 рази на рік, копрограма - 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та найпростіші - 2 рази на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1-2 рази на рік (при наявності показань), УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта, режим харчування, фітотерапія, бальнеотерапія, фізіотерапія, ЛФК).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).

ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА (ХОЛЕЛІТІАЗ) (ЖКХ) Шифр К 80

Шифр К80.2 - Камінь жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз)

Шифр К80.3 - Камінь жовчної протоки(холедохолітіаз) з холангитом (не первинний склерозуючий)

Шифр К80.4 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) з холециститом

Шифр К80.5 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) без холангита або холецистита

Шифр К80.8 - Інший холелітіаз

Визначення. ЖКХ - спадково детерміноване захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну і характерізується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.

Патофізіологічне формування ЖКХ обумовлено спадковою схильністю порушень обміну основних компонентів жовчи,моторно-евакуаторними дисфункціями жовчного міхура, запальними змінами у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах.

Класифікація(на основі класифікації Мансурова Х.Х., у модифікації)

I стадія - фізико-хімічна (початкова, передкаменева)

- густая неоднородная желчь

- біліарний сладж (замазкоподібна жовч)

II стадія - формування жовчних каменів (мікролітіаз)

- біліарний сладж (мікролітіаз)

III стадія - стадія макролітіаза, або каменева, або клінічна

За локалізацією:

- у жовчному міхурі

- у загальній жовчній протоці

- у печінкових протоках

За кількістю конкрементів: одиночні, множинні

За складом конкрементів:

- холестеринові

- білірубінові

За клінічним перебігом:

1) латентний перебіг

2) з наявністю клінічних симптомів:

- больова форма (напади жовчної кольки)

- диспептична форма

- під маскою інших захворювань

За наявністю ускладнень:

- без ускладнень

- з ускладненнями (гострий холецистит, водянка жовчного міхура, холедохолітіаз, жовчні свищи, вторинний біліарний цироз, рубцові структури).

Первинні дослідження:

Лабораторні: клінічний аналіз крові, загальний білірубін і фракції, сироватковий холестерин, загальні ліпіди, тригліцериди, ГГТП, АсАТ, АлАТ; амілаза/ліпаза; мікроскопічне та біохімічне дослідження жовчі (I, II стадія).

Інструментальні:

- УЗ - дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози;

- дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі;

- RO-обстеження черевної порожнини (оглядова RO-графія, пероральна холецистографія, внутрішньовенна халангіохолецистографія) для визначення контрастності конкремента у жовчному міхурі, виявлення патології жовчних проток;

- ЕРХПГ при підозрі на камені жовчної протоки.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Клінічна картина залежить від стадії і характеру перебігу захворювання.

При латентному перебігускарги нагадують прояви дискінезії жовчовивідних шляхів, хронічного холециститу, холецистохолангиту чи хронічного гастродуоденіту.

При загостренні характерний інтенсивний біль у правому підребер'ї, часто епігастрії і пілородуоденальній зоні, ірадиюючий у праве плече, праву лопатку, що супроводжується нудотою, повторною блювотою, лихоманкою, іноді - жовтяницею.

Фізикальний статус: напруга м'язів живота, різкий біль при пальпації у правому підребер'ї і епігастрії, різко позитивні міхурові симптоми, здуття живота, збільшення розмірів печінки (щільної консистенції, болюча) при повній закупорці каменем загальної жовчної протоки - світлі калові маси, темна сеча.

Клінічні синдроми: больовий, диспепсичний, астено-вегетативний синдроми, синдром холестазу.

Діагностика:

1. Клінічний аналіз крові - можливі лейкоцитоз, прискорена ШОЕ (жовчна колька);

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня загального білірубіну за рахунок прямої фракції, лужної фосфатази, рівня загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ;

3. Мікроскопічне дослідження жовчі - дискрінія (кристали холестерину, білірубінату Са і т.д.), прискорення термінів кристалізації, аномальний тип кристалізації.

4. Біохімічне дослідження жовчі- зниження концентрації жовчних кислот і підвищення концентрації холестерину переважно в порції "В", холатохолестериновий коефіцієнт Ендрюса (співвідношення сумарні жовчні кислоти/холестерин) нижче 10 - ознака порушеної колоїної стабільності (літогенності) жовчі.

5. УЗД - наявність ехопозитивних включень у жовчному міхурі (сладж, мікроліти, конкременти);

6. Оглядове RO-обстеження черевної порожнини - при наявності RO-позитивних конкрементів візуалізуються тіні в області жовчного міхура;

7. Пероральна холецистографія, внутрішньовенна халангіохолецисто-графія - визначення контрастності конкремента у жовчному міхурі, візуалізація жовчних проток.

8. ЕРХПГ - наявність конкрементів у просвіті жовчного міхура чи жовчних ходах.

Критерії діагностики I стадії ЖКХ: клінічні прояви та лабораторні ознаки дисфункціональних розладів та хронічних захворювань біліарного тракту; при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.

УЗД біліарного тракту: біліарний сладж, функціональні розлади біліарного тракту (гіпокінезія, гіпертонія), ознаки хронічного запалення ЖВШ.

Критерії діагностики II стадії ЖКХ: клінічні прояви та лабораторні ознаки дисфункціональних розладів та хронічних захворювань біліарного тракту; можливі напади жовчної кольки.

УЗД біліарного тракту: біліарний садж (мікролітіаз - візуалізація у жовчному міхурі неоднорідної жовчі, ехопозитивних включень до 5 мм), функціональні розлади біліарного тракту, ознаки хронічного запалення ЖВШ.

Критерії діагностики III стадії ЖКХ: клінічні прояви в залежності від перебігу захворювання ( латентний перебіг, больова форма (напади жовчної кольки), диспептична форма, під маскою інших захворювань); лабораторні ознаки (можливі): біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення загального білірубін за рахунок прямої/непрямої фракції, ЛФ, ГГТП, загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ, помірне підвищення АсАТ, АлАТ;

УЗД біліарного тракту: ехопозитивні включення (конкременти) у жовчному міхурі, жовчних протоках, що дають акустичну тінь.

Рентгенологічні методи:

- оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - уточнення складу конкремента (рентгенпозитивні конкременти-холестеринові, рентгеннегативні - білірубінові);

- пероральна холецистографія, внутрішньовенна халангіохолецистографія - візуалізація жочних проток, рентгенонегативних конкрементів;

- ЕРХПГ - візуалізація внутрішньо печінкових проток, жовчного міхура у випадку "відключеного" ЖМ, при порушенні видільної функції печінки та недостатності СФО;

Магнітно-резонансна томографія, динамічна гепатобілісцинтіграфія - уточнюючі методи.

Характеристика лікувальних заходів.

А. Лікування на фізико-хімічнійї стадії ЖКХ:

а) дієта в межах столу N 5, збагачена харчовими волокнами;

б) препарати, що впливають на літогенність жовчі (див. далі);

в) холеретики (див. розділ ФРБТ);

г) холекінетики (див. розділ ФРБТ);

д) літолітики (див. далі).

Тривалість курсу терапії не менш 1,5-2 місяців, обов'язкові повторні курси 2-3 рази на рік. Літолітики призначаються протягом 12 місяців.

Б. Лікування на стадії формування жовчних каменів: за схемою А, літолітики призначаються протягом 12-24 місяців.

В. Лікування на стадії макролітіаза:

При загостренні ЖКХ показана госпіталізація.

а) Режим з обмеженням фізичного навантаження.

б) дієта в межах столу N 5, збагачена харчовими волокнами;

в) хірургічне лікування - лапароскопічна холелітотомія і лапароскопічна холецистектомія;

Показання до хірургічного лікування (планового):

- Грубі ангомалії розвитку ЖВС (кіста холедоху, стенои, перетини жовчного міхура та загальної жовчної протоки, підвоєння, гіпоплазія ЖМ та ін.), що порушують процеси жовчовиділення;

- Рецидивуючі болі в животі, що не купіруються;

- Вік дитини від 3 до 12 років.

Протипоказання до хірургічного лікування (планового):

- наявність конкрементів одномоментно в кількох відділах ЖВС, що не порушують жовчовідділення;

- вік до 3 років;

- пубертатний період;

г) консервативна терапія (поза приступу):

- літолітики: препарати урсодезоксіхолевої кислоти - суспензія урсодезоксіхолевої кислоти (10 мг/кг) та інші; тривалість курсу терапії - від 6 до 24 міс.;

- препарати, що впливають на літогенність жовчі: аскорбінова кислота - профілактичні вікові дози 2 рази на рік протягом 1 місяця; гомеопатичні та фітопрепарати - 1/2 вікової дози протягом 2-3 місяців 2-3 курси на рік;

- гепатопротектори (силімарин та інші фітопрепарати, гомеопатичні засоби) у вікових дозах призначаються на 2-3 міс., 2-3 курси на рік;

- ентеросорбенти протягом 10-14 днів, 3-4 курси на рік;

- ЛФК

- Фізіотерапія (поза загострення): парафінові аплікації, індуктотермія на область печінки, електрофорез магнію.

Г. Лікування жовчної кольки:

а) спостереження хірурга;

б) суворий постільний режим;

в) холод на ділянку правого підребер'я при симптомах подразнення черевини, при легкому приступі - тепло на ту ж ділянку;

г) анальгетики: метамізол натрію (50% - 0,1 мл/рік життя) та його комбінації; омнапон протипоказаний (викликає спазм сфінктера Одді);

д) спазмолітики: дротаверин (2% - 0,5-2 мл), папаверін (2% - 1-2 мл), платифілін (0,2% - 1 мл); прифінію бромид - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1-1,15 мл підшкірно;

е) еуфілін (в/в - 2,4% - 0,1 мл/кг);

ж) при тривалому больовому синдромі - новокаїнова паранефральна блокада чи новокаїн в/в;

з) після усунення больового синдрому - жовчогонний чай, збільшення кількості рідини (лужні мінеральні води), курс антибактеріальної терапії (препаратами вибору є антибіотики, що створюють терапевтичне депо в жовчному міхурі - див. "Хронічний холецистохолангит").

Тривалість стаціонарного лікування: 7-10 днів після усунення больового синдрому.

Ціль лікування:

1) Купіювати клінічні прояви.

2) Зменшити розмір конкрементів.

3) Зменшити активність фізіко-хімічних порушень жовчи.

4) Попередити формування конкрементів, розвиток ускладнень.

Вимоги до результатів лікування: усунення больового синдрому, розчинення конкрементів чи їх хірургічне видалення.

Диспансерний нагляд. Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - один раз на 3 місяці в перший рік після загостення, далі - 2 рази на рік; отоларинголог, стоматолог та інші - за вимогами.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові - 1 раз на рік, копрограма - 2 рази на рік, УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1 раз на рік (за необхідністю).

Диспансерний нагляд - протягом життя.

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші). Протипоказаннями до курортного лікування є ЖКХ з частими приступами жовчної кольки, наявності активної інфекції та ускладненнями (механічна жовтяниця, емпієма, водянка жовчного міхура).

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ. Шифр К 86.1

Визначення. Хронічний панкреатит (ХП) - поліетіологічне захворювання з фазово-прогресуючим перебігом, осередковими чи дифузнодегенеративними, деструктивними змінами ацинарної тканини, екзокринної і ендокринної функцій.

В структурі дитячої гастроентерологічної патології панкреатити займають 90% (за даними різних авторів). З однаковою частотою хворіють хлопчики і дівчатка. Різноманітність розповсюдженості пов'язана із складністю патогенетичних механізмів розвитку ХП, відсутністю уніфікованої класифікації і єдиних методичних підходів до виявлення цієї патології та її лікування.

Головні чинники захворювання:

* травми черевної порожнини;

* гострі вірусні захворювання та бактеріальні інфекції (епідемічний паротит, ГРВІ, вірусний гепатит, ентеровірусні захворювання, колі інфекція, сепсис, скарлатина, дизентерія тощо);

* захворювання дванадцятипалої кишки та гепатобіліарної системи;

* психічні травми;

* хронічні вогнища запалення;

* токсичні, зокрема медикаментозні, ураження;

* дефіцит в їжі білків та вітамінів.

Класифікація (за Г.В.Римарчук, 1998 р.)

1. За походженням: первинний та вторинний.

2. Перебіг захворювання: рецидивуючий, з постійним больовим синдром, латентний.

3. Період захворювання: загострення, субреміссії, клініко-лабораторної реміссії.

3. Тяжкість перебігу: легкий, середньої важкості, важкий.

4. Ускладнення: кальцифікація, кіста, недостатність інкреторної функції.

Первинні дослідження. Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, цукор крові натще, амілаза, ліпаза крові і сечі, копрограма, еластаза - 1 калу, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

Синдроми, симптоми, фізикальний статус.

Домінуючий симптом при загостренні ХП - біль (інтенсивний, нападоподібний, що іноді опоясує, локалізується в середній частині надчеревної області і ліворуч від серединної лінії). Звичайний напад болі провокується погрішностями харчування, або виникає після перенесених бактеріальних і вірусних інфекцій. Тривалість больового синдрому у більшості дітей продовжується від однієї до трьох годин, іноді до доби. Біль зменшується в положенні лежачі на лівому боці чи на животі, після приймання аналгетиків або спазмолитиків. Виникнення больового синдрому обумовлено внутрішньопротоковою гіпертензією і запаленням панкреатичних нервових стовбурів.

Диспептичний синдром характеризується постійною нудотою, неприборканою блювотою, що не приносить полегшення. При зовнішньосекреторній панкреатичній недостатності розвиваються ознаки мальдігестії: рясний, пінистий, напіврідкий стілець і метеоризм, в той час, коли при нетяжкому перебігу захворювання спостерігається схильність до запору.

Поряд із больовим і диспептичним синдромами завжди присутній астено-вегетативний синдром: загальна слабість, головний біль, емоційна лабільність, запаморочення, порушення сну.

Під час загального обстеження виявляють такі симптоми:

* Загальний стан дитини значно порушений, шкіра бліда, сірувато-ціанотична, періорбітальний ціаноз. Порушення мікроциркуляції у вигляді петехіальної висипки, судинного малюнку долонь або екхімозів. Можливе підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;

* При пальпації виявляється напруження м'язів епігастрію (симптом Керте), біль під час пальпації у лівому ребровохребтовому куті (симптом Мейо-Робсона), напруження лівого косого м'яза живота у вигляді болючого тяжа, який починається від середини лівої ребрової дуги і закінчується біля зовнішнього краю прямого м'яза живота. Посилення болю визначають на 3-5 см вище від пупка по зовнішньому краю прямого м'яза живота (симптом Кача). У багатьох хворих спостерігається біль у трикутнику Шоффара, іноді можна пропальпувати збільшену підшлункову залозу (ПЗ). Для проведення диференційної діагностики з захворюваннями шлунка і кишечнику проводиться пальпація ПЗ по Гротту (три позиції).

Особливості клінічного прояву пов'язані із ступенем тяжкості ХП. При тяжкому перебігу переважають інтенсивні больові кризи, в той час, коли при легкій- біль нападоподібний, короткочасний, без іррадіації, швидко зникає при своєчасному лікуванні.

Діагностика.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження допомагають визнати ступінь ураження ПЗ, її зовнішньо-секреторної недостатності, проявів запального характеру і деструктивних змін.

У період загострення в аналізах периферичної крові виявляють лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфоцитоз, еозинофілію і підвищену ШОЕ. Копрологічне дослідження засвідчує наявність у випорожненнях нейтрального жиру (стеаторея) і змінених м'язових волокон (креаторея). При легкому ступені ураження ПЗ копрограма не змінюється.

Інформативними критеріями ХП є зміни ензимного спектру крові, сечі, калу. Важливе значення мають методики визначення ізофеферментного спектру амілази, ліпази, трипсину та його інгібіторів, еластази-I. З діагностичної точки зору амілазу відносять до групи індикаторних ферментів, показник якої в найменшому ступені залежить від екстрапанкреатичних чинників. Рівень амілази підвищується через 2-12 годин від початку загострення ХП і швидко падає протягом 2-4 днів. Рівень ліпази підвищується декілька пізніше (через 3-4 доби). Нормальна активність ферментів крові і сечі не виключає загострення ХП. Для діагностики у цьому випадку можливо використання провокаційних тестів із введенням прозерину або прийманням глюкози. В нормі після цього рівень амілази крові підвищується до 60% від початкового, при вираженій панкреатичній недостатності - до 30%.

Характерно завищення рівня трипсину в фазу загострення ХП та одночасне зменшення співвідношення інгібітор/трипсин.

Тяжкий перебіг захворювання супроводжується зниженням рівня ензимів.

"Золотим стандартом" визначення панкреатичної недостатності є виявлення показника фекальної еластази-I, яка в період загострення зменшується нижче 150 мкг/г калу.

Інформативним методом діагностики ХП у дітей є ультрасонографія як неінвазивний і доступний метод дослідження. Про наявність хронічного запалення свідчать зміни розмірів ПЗ (збільшення), ехоструктури (чергування гіпер- і гіпоехогенних дільниць), контурів і форми залози, розширення основного панкреатичного протоку, наявність кальцинатів.

Характеристика лікувальних заходів.

У період загострення ХП дитина потребує госпіталізації із забезпеченням максимального фізичного та психоемоційного спокою, суворої дієтотерапії:

* На 24-48 годин призначається водно-чайна пауза, дитині дають слабко-мінералізовані лужні води. Після чого включають до харчового раціону: протерті каші на воді, слизові супи без масла, білий хліб, нежирний сир, несолодкий чай. З 5-го дня включають протерті відварені овочі, а з 7-9-го дня - відварені м'ясо, рибу у протертому вигляді. Тільки з 15-20 дня можна ввести до раціону дитини свіжі фрукти та овочі. Через 1 місяць дитину переводять на стіл N 5 П. Цей стіл має підвищену кількість білків (до 130% від фізіологічної потреби) і знижену кількість жирів (до 80%).

* Для ліквідації больового синдрому застосовують: аналгетики (метамізол натрію (50% - 0,1 мл/рік життя) та його комбінації), наркотичні аналгетики (тримеперидин), спазмолітики - дротаверин (2% - 0,5-2 мл), папаверін (2% - 1-2 мл), платифілін (0,2% - 1 мл); прифінію бромид - з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в, атропін (0,1% - 1-1,15 мл підшкірно 7-10 днів. У перші дні загострення і при тяжкому перебігу вводять парентерально, при покращенні - per os.

* Патогенетично обґрунтовано пригнічення функціональної активності ПЗ за рахунок зниження шлункової секреції, тому призначають:

Комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі .

* Сильну пригнічуючу дію на функцію ПЗ мають регуляторні пептиди - соматостатин, даларгін, глюкагон. Засібом вибору в лікуванні вираженого загострення при тяжких формах ХП є аналог ендогенного соматостатину - сандостатин. Призначається по 25-50 мкг 2-3 рази на день підшкірно протягом 5-7 днів.

Даларгін (синтетичний аналог опіоідних пептидів) по 1 мг 2 рази на добу або у вигляді назального електрофорезу.

* Зменшення ферментативної токсемії проводиться при тяжких формах загострення ХП шляхом парентерального введення інгібіторів протеолізу. Доза підбирається в залежності від ступеня ферментемії і стану дитини.

* З метою дезінтоксикації та ліквідації порушень обміну речовин у перші дні при тяжкому перебігу вводять в/в краплинно глюкозоновокаїнову суміш ,сольові розчини, 5% розчин альбуміну, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В.

* При неприборканій блювоті і нудоті призначаються прокинетики: домперидон та ін.

* Для профілактики гнійних ускладнень при важких формах ХП призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини, макроліди, фторхінолони (у дітей понад 12 років)).

* Після ліквідації больового синдрому (через 4-6 днів) призначаються панкреатичні ферменти, що не містять жовч (панкреатин). Перевага віддається мікрогранульованим ферментам з кислотостійкою оболонкою (креон, пангрол та інші), які приймаються під час їжі тричі на день приблизно до двох тижнів (призначення ферментів потребує індивідуального підходу з урахуванням симптомів панкреатичної недостатності, обов'язково під контролем копрограми).

У період субремісії проводять фізіотерапевтичне лікування (індуктотермія, діатермія, ультразвук, парафін, озокерит), фітотерапію і бальнеотерапію.

Тривалість стаціонарного лікування: 28-30 днів (при відсутності ускладнень).

Ціль лікування: забезпечити ліквідацію клінічних проявів хвороби та попередити прогресування і хронізацію панкреатита.

Вимоги до результатів лікування: ліквідація запального процесу і забезпечення функціонального спокою ПЗ. Попередити розвиток загострень і ускладнень.

Диспансерний нагляд: протягом 1-го року після стаціонарного лікування дитину обстежують в поліклініці кожні 3 місяці; при панкреатичній недостатності призначають 3-4 рази на рік курс ферментів по 2 тижні кожний. Наступні роки проводиться обстеження дитини двічі на рік, за показаннями проводять замісну терапію. Амбулаторно кожні 3 місяці контролюється рівень амілази крові і сечі, копрограма. Ультразвукове дослідження проводиться двічі на рік. У разі виявлення клінічних та лабораторних проявів захворювання дитину обов'язково госпіталізують.

Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХП в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

З диспансерного нагляду діти з ХП не знімаються, переводяться у підлітковий кабінет.

ХВОРОБА КРОНА. Шифр К-50

Визначення. Хронічне рецидивуюче захворювання, яке характеризується трансмуральним гранульоматозним запаленням із сегментарним ураженням різних відділів травного тракту.

Класифікація: (В.Н.Копейкин і соавт., 2001)