Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду

1. Затвердити тимчасові методичні рекомендації щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A (H1N1 2009), що додаються.

2. Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду тимчасові методичні рекомендації щодо запровадження інфекційного контролю у лікувально-профілактичних установах для запобігання ураження пандемічним вірусом грипу A (H1N1 2009) довести до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, міністерств, інших центральних органів виконавчої влади в установленому порядку.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра - головного державного санітарного лікаря України О.М.Біловола.

Методичні рекомендації призначені для використання у лікувально-профілактичних установах (ЛПУ), де надається медична допомога хворим із синдромальним комплексом, що відповідає за клінічними і/чи епідеміологічними ознаками захворюванню на грип та інші гострі респіраторні вірусні інфекції (далі - ГРВІ). Документ складено на підставі ряду рекомендацій ВООЗ(1), щодо дотримання основних положень інфекційного контролю в ЛПУ з метою попередження інфікування вірусом грипу та іншими ГРВІ медичного, допоміжного персоналу, хворих, студентів-медиків та інших осіб, які безпосередньо спілкуються із хворим в ЛПУ. Рекомендації базуються на сучасних знаннях щодо структури паразитарної системи і заходів впливу на розвиток епідемічного процесу грипу та інших ГРВІ.

(1) WHO/CDS/EPR/2007.6/ Инфекционный контроль и профилактика острых респираторных заболеваний, способных вызывать эпидемии и пандемии, в здравоохранении. - Временные рекомендации ВОЗ, июнь 2007. - 90 с.

Ряд положень, викладених у цьому документі, може у подальшому доповнюватися при отриманні нових даних щодо можливостей раціоналізації профілактичних і протиепідемічних заходів впливу на епідемічний процес грипу та інших ГРВІ.

У березні 2009 року на території Мексики розпочав циркуляцію серед людей вірус грипу A (H1N1 2009), що спричинив нову пандемію грипу. Станом на жовтень 2009 року 195 країн повідомили про підтверджені випадки захворювання людей на пандемічний грип A (H1N1 2009). Більшість випадків захворювань перебігають у легкій чи середній клінічних формах, але у частини хворих спостерігаються важкі ускладнення (пневмонії, енцефаліти у дітей, ниркова недостатність, поліорганна недостатність) і летальні завершення при цьому.

Джерелом збудника інфекції є інфікована вірусом людина з клінічними ознаками або без клінічних ознак хвороби. Період заразливості особи залежить від тривалості виділення вірусу і розпочинається за 1 добу до появи симптомів хвороби і може тривати до 7 днів, але окремі особи можуть виділяти вірус більш тривалий період, особливо діти раннього віку та особи з імунодефіцитними станами. Найбільша кількість вірусу виділяється у перші 2-3 дні хвороби, що, схоже, корелює з тривалістю гарячки.

Поширення вірусу відбувається повітряно-краплинним і контактно-побутовим шляхом, в обох випадках вхідними воротами для вірусу є слизові очей, носа, ротоносогорлянки. У першому випадку вірус поширюється з краплями, що утворюються при диханні, розмові, чханні, кашлі, приблизно у радіусі до 1 м від хворої особи, а також при проведенні аерозоль генеруючих процедур, коли "ядерцева" фаза, що містить вірус, поширюється на значні відстані з турбулентними потоками повітря. Чинниками передачі при контактно-побутовому шляху можуть бути будь-які предмети спільного користування (ручки дверей, вимикачі світла, кнопки ліфту, телефони, медичні інструменти і апаратура; а також будь-які поверхні, особливо горизонтальні; руки тощо). Тривалість виживання вірусу на твердих поверхнях становить до 72 годин, на м'яких і меблях - до 24 годин, на руках - до 5 хвилин. Збудник інактивується детергентами, стандартними спирт- і хлорвмісними дезінфектантами за 30 секунд.

Тривалість інкубаційного періоду становить до 7 днів (у середньому 2-3 дні), період клінічних проявів - у межах 1-3 тижнів. Приблизно половину госпіталізованих складають хворі з груп ризику. Групами ризику щодо виникнення ускладнень є вагітні жінки (особливо у другому і третьому триместрах); діти молодшого віку (особливо до 2 років); особи з хронічними станами таких категорій: хронічні респіраторні хвороби, хронічні кардіоваскулярні хвороби, хронічні обмінні порушення (показано для діабету), хронічні ниркові й печінкові хвороби, ожиріння, особи з імунодефіцитом (вроджений або набутий, у том числі, ВІЛ-інфіковані), хронічні неврологічні і нейром'язові стани, інші стани, що негативно впливають на імунітет, дихальну функцію. Близько третини хворих на грип, які лікувалися у відділеннях інтенсивної терапії, не мали супутньої патології й були практично здоровими до моменту інфікування вірусом пандемічного грипу A (H1N1 2009).

Аналіз протиепідемічних заходів в осередках грипу та інших ГРВІ, що виникали в ЛПУ, дозволив провести пріоритетний розподіл заходів інфекційного контролю в наступному порядку:

1. Зменшення кількості потенційних джерел збудника інфекції займає перше пріоритетне місце серед протиепідемічних заходів. До цієї категорії заходів належать: мінімізація відвідувань ЛПУ (перш за все, поліклінік, ФАПів, лікарських амбулаторій, амбулаторій лікаря загальної практики сімейної медицини) особами, що мають легкий клінічний перебіг і не належать до груп ризику з розвитку ускладнень; припинення планових відвідувань амбулаторно-поліклінічних закладів хворими з підозрілими або підтвердженими випадками грипу до того часу, доки вони не перестануть виділяти вірус у довкілля; заборона відвідувачам з ознаками грипу та інших ГРВІ бути присутніми в ЛПУ.

2. Технічний контроль, що передбачає перш за все контроль зовнішнього середовища в ЛПУ, займає другий ранг серед цих заходів. Вони особливо ефективні, оскільки зменшують або усувають контакт із джерелом інфекції й багато з них можуть бути здійснені адекватно без впливу людського фактору. Окрім того, ці елементи захищають як персонал, так і хворих. Прикладами технічного контролю є облаштування перегородок на етапі сортування хворих та інших місцях спільного перебування з метою зменшення впливу екрануванням персоналу і хворих.

3. Адміністративний контроль включає заходи щодо забезпечення діяльності й політики для зменшення і блокування ризиків. Оскільки керівництво і співробітники лікувальної установи можуть суттєво впливати на їх ефективність, то цей блок обіймає третє місце серед заходів інфекційного контролю. Прикладами цього виду контролю є підтримка і проведення вакцинації; контроль стану здоров'я персоналу з недопущенням до роботи осіб з ознаками грипу та інших ГРВІ; запровадження респіраторної гігієни/етикету при кашлі; розмежування і обладнання місць для очікування хворими з ознаками грипу та інших ГРВІ у приймальних відділеннях і невідкладної допомоги; керування потоками хворих; призначення відповідальних осіб за дотримання інфекційного контролю; проведення тренінгів з інфекційного контролю; зменшення кількості персоналу, які доглядають за хворими на грип.

4. Засоби індивідуального захисту (далі - ЗІЗ) займають найнижчий рівень за рангом. Це остання лінія захисту фізичної особи від небезпеки зараження, яке не може бути контрольованим або усунутим в інший спосіб. Ефективність використання ЗІЗ залежить від багатьох чинників, зокрема, від постійності та правильності їх використання.

Основу інфекційного контролю складають наступні блоки:

раннє і швидке виявлення хворих на грип та інші ГРВІ серед медичного та допоміжного персоналу ЛПЗ та хворих з іншою паталогією;

дотримання стандартних заходів захисту персоналу при наданні допомоги всім хворим;

дотримання спеціальних заходів при наданні допомоги хворим з підозрілим або ймовірним діагнозом грипу та інших ГРВІ;

створення інфраструктури інфекційного контролю в ЛПУ;

підтримка заходів інфекційного контролю.

Медичний персонал має пройти навчання і підготовку з питань інфекційного контролю для профілактики пандемічного грипу та інших ГРВІ і розвитку ускладнень при цьому. Навчання має включати інформацію щодо ризиків, використання ЗІЗ, вакцинації, технічних й адміністративних заходів, особливості захисту при проведенні аерозольгенеруючих процедур, симптомів і ускладнень пандемічного грипу та інших ГРВІ.

Раннє і швидке виявлення хворих на пандемічний грип та інші ГРВІ серед персоналу ЛПУ потребує знання ним симптомів хвороби і повідомлення про це безпосереднього керівника. До таких симптомів можуть належати гарячка, кашель, утруднене дихання, біль або стиснення у грудній клітці чи животі, несподіване головокружіння, затьмарення свідомості, блювота, повторний підйом температури після відносного покращення стану здоров'я.

Стандартні заходи запобігання інфікування персоналу в ЛПУ - це основні заходи інфекційного контролю в системі охорони здоров'я. Вони проводяться для мінімізації поширення збудників інфекційних захворювань при наданні медичної допомоги і для запобігання прямого контакту з кров'ю, біологічними рідинами, виділеннями і раневою поверхнею. Стандартних заходів запобігання необхідно дотримуватися постійно, на ВСІХ рівнях надання медичної допомоги, при наданні допомоги УСІМ хворим. Обов'язковим є проведення тренінгів персоналу з метою навчання його стандартним заходам.

До стандартних заходів належать:

гігієна рук;

використання ЗІЗ для попередження контакту з біологічними рідинами або рановими поверхнями хворого;

респіраторна гігієна і етикет при кашлі;

профілактика пошкоджень голками або іншими колючими і ріжучими предметами;

збір і видалення відходів;

очистка і дезінфекція предметів, поверхонь і обладнання.

Основні положення гігієни рук включають наступні положення:

Рекомендованим є використання рідкого мила і автоматичної подачі води, контейнерів для сміття і паперових рушників, що попереджує побутові контакти. Персонал зобов'язаний дотримуватися гігієни рук постійно до і після контакту з хворим, при забруднені рук виділеннями з дихальних шляхів, перед надяганням і після зняття ЗІЗ (додатки 1 і 2).

Засоби індивідуального захисту включають використання рукавиць, халатів, захисних окулярів і щитків, медичних масок і респіраторів (додаток 3). Інші предмети (шапочки, взуття) можуть також використовуватися додатково.

Загальні принципи використання ЗІЗ включають наступні положення:

Необхідно завжди обробляти руки перед тим, як взяти і надягнути будь-який ЗІЗ.

Слід негайно зняти і замінити будь-який пошкоджений багаторазовий ЗІЗ.

Після завершення процедури слід як можна швидше зняти ЗІЗ з метою попередження забруднення поверхонь і оточуючих предметів.

Усі одноразові ЗІЗ після використання слід негайно викидати у відповідні ємкості для утилізації відходів.

Необхідно завжди обробляти руки після зняття та утилізації будь-якого ЗІЗ.

Використання ЗІЗ органів дихання є одним із ключових елементів стандартних заходів захисту при респіраторних інфекціях. У закладах охорони здоров'я використовують два типи засобів захисту органів дихання: захисні медичні маски і протиаерозольні респіратори, вибір яких залежить від потенційних ризиків утворення великодисперсного чи дрібнодисперсного аерозолю.

Захисні медичні маски забезпечують захист від великодисперсних аерозолів, а протиаерозольні респіратори - як від великодисперсних, так і від дрібнодисперсних (коли краплинки тривалий час залишаються завислими в повітрі) аерозолів.

Протиаерозольний респіратор ефективно захищає від дрібнодисперсних інфекційних аерозолів, тільки якщо він герметично закриває обличчя (між респіратором і шкірою обличчя по лінії прилягання не проходить повітря).

Вибір ЗІЗ органів дихання залежить від типу процедур, що плануються, і пов'язані з цим ризиком контакту персоналу з виділеннями дихальних шляхів та іншими біологічними рідинами (додаток 4).

Показання до використання захисних медичних масок є:

персоналу ЛПУ - при наданні стандартної медичної допомоги хворим на захворювання, що передаються повітряно-краплинним шляхом, зокрема, на грип та інших ГРВІ;

хворим - при наявності симптомів інфекційних захворювань дихальних шляхів: за межами палати для ізоляції (для проведення діагностичних процедур), при лікуванні за місцем проживання, при транспортуванні, на етапі сортування і первинного медичного огляду у приймальному відділенні, - якщо того дозволяє стан хворого.

Показаннями до використання протиаерозольних респіраторів є виконання процедур, що супроводжуються утворенням дрібнодисперсного аерозолю: бронхоскопія, відбір харкотиння, інтубація трахеї та екстубація, відсмоктування вмісту бронхів, відбір лаважу, інші процедури, що можуть спричинити кашель (розпилення ліків, потоки кисню), серцево-легенева реанімація, розтин померлих. При цьому обов'язковим є також використання засобів захисту очей (окуляри, щитки).

Узагальнена інформація щодо використання ЗІЗ із врахуванням етапу надання медичної допомоги в ЛПУ і виду маніпуляції наведена у додатку 5.

Правила використання ЗІЗ органів дихання включають такі пункти:

захисні медичні маски і респіратори слід негайно замінювати при їх зволоженні або забрудненні;

якщо використання маски чи респіратора не потрібно, то їх необхідно зняти (вони не мають бути розміщені на шиї);

після дотику до маски чи респіратора, їх зняття чи утилізації, потрібно негайно обробити руки;

при кожному надяганні респіратора необхідно провести пробу на герметичність, щоб не допустити проходження повітря між ним і шкірою.

Техніка використання зазначених ЗІЗ та їх зняття наведена у додатках 6, 7, 8.

Респіраторна гігієна і етикет при кашлі мають за мету контролювати потенційні джерела інфекції в ЛПУ, в місцях проживання та спільного перебування людей. Це досягається шляхом використанням масок, прикривання рота і носа при кашлі або чиханні одноразовими серветками (хустинками) з належною їх подальшою утилізацією (додаток 9).

Збір і видалення відходів; профілактика пошкоджень голками або іншими колючими і ріжучими предметами; очистка і дезінфекція предметів і обладнання, у тому числі й апаратів штучної вентиляції легень, проводиться згідно діючих нормативних документів (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).

Очистка і дезінфекція обладнання для підтримання дихання (наприклад, ендотрахеальне обладнання), бронхоскопи, спірометри, анестезіологічне обладнання є потенційними чинниками передачі збудників інфекції.

Загальні принципи роботи з використаним, потенційно зараженими (контамінованим) дихальним обладнанням це:

важливо запобігати будь-який контакт використаного обладнання зі шкірою (руками), слизовими і одежею персоналу ЛПУ;

не допускати розбризкування рідини під час його очистки і дезінфекції;

дотримуватися методики і етапів очистки, дезінфекції та/чи стерилізації (фізичні - висока температура чи автоклавування; хімічні - відповідно до чинних нормативних документів) (1, 2, 4, 6);

будь-яке одноразове обладнання після використання має бути поміщене у відповідний контейнер для відходів.

Обробка предметів і поверхонь у місцях перебування хворого передбачає попередню обробку і дезінфекцію всього, що контактувало зі шкірою і слизовими покровами хворого, а також спільних предметів, що використовуються персоналом. Для очистки, що проводиться кожного разу перед дезінфекцією, використовують розчини з нейтральними детергентами, а для дезінфекції - розчини хлорвмісних дезінфектантів (0,5 - 0,05% гіпохлорит натрію тощо) або спиртововмісні розчини, які наносяться на поверхні шляхом змочування на 10 хв. або зрошення - на 30 хв. Посуд, яким користувався хворий, миється під проточною водою з використанням миючих засобів, що містять поверхнево-активні речовини. Особлива увага приділяється обробці ручок дверей, вимикачів світла, кнопок ліфтів, медичного інвентарю, інших спільних предметів вжитку. При проведенні прибирання і дезінфекції необхідно використовувати ЗІЗ, що включають:

резинові рукавиці;

халат і резиновий фартух;

щільне взуття.

У випадку розбризкування або пролиття біологічних рідин необхідно провести прибирання за наступним алгоритмом:

вдягнути халат, фартух і резинові рукавиці;

помити поверхню водою з миючим засобом з використанням одноразової ганчірки;

помістити ганчірку до водонепроникного контейнеру для відходів;

продезінфікувати поверхню робочим розчином дезінфектанту;

зняти рукавиці й фартух, помістити їх до контейнеру для подальшої очистки і дезінфекції;

зняти халат і помістить його до відповідного контейнеру;

обробити руки.

Спеціальні заходи при наданні допомоги хворим з підозрілим або ймовірним діагнозом грипу та інших ГРВІ включають:

заходи щодо джерел збудника інфекції:

припинення планових відвідувань амбулаторно-поліклінічних закладів хворими з підозрілими або підтвердженими випадками грипу та інших ГРВІ до того часу, доки вони не перестануть виділяти вірус у довкілля;

заборона відвідувачам з ознаками грипу чи інших ГРВІ перебувати в ЛПУ;

мінімізація відвідувань ЛПУ (перш за все, поліклінік, ФАПів, лікарських амбулаторій, амбулаторій лікаря загальної практики сімейної медицини) особами, що мають легкий клінічний перебіг і не належать до груп ризику за розвитку ускладнень;

раннє виявлення та ізоляція хворих з ймовірним або підозрілим захворюванням на грип та інші ГРВІ серед хворих, якщо захворювання виникло на госпітальному етапі.

Захист медичного персоналу:

шляхом вакцинації проти пандемічного і сезонного грипу;

контроль стану здоров'я медичного персоналу;

недопущення персоналу до роботи при наявності ознак грипоподібного захворювання;

зменшення кількості персоналу, що доглядає за хворими з підтвердженим грипом, особливо при проведенні аерозольгенеруючих процедур.

Адекватні заходи в амбулаторно-поліклінічних закладах і приймальних відділеннях стаціонарів під час звертання хворих за медичною допомогою:

зменшення строку очікування і затримки при транспортуванні хворих;

наявність оголошень, розміщених на зручній для читання висоті, з метою інформування персоналу, хворих і відвідувачів про необхідність дотримання певних запобіжних заходів;

забезпечення максимальної вентиляції повітря (бажано 12-кратної в годину);

організація місць для сидіння (очікування) на відстані до 1 м між кріслами або для окремих сімей (якщо можливо);

облаштування перегородок (фізичних бар'єрів) в місцях спільного перебування з метою екранування (захисту) персоналу і хворих;

користуватися пов'язками, масками, антисептиком для рук в зонах очікування та інших місцях скупчення людей;

адекватне сортування;

забезпечення дотримання гігієни рук, респіраторної гігієни, етикету при кашлі на етапі сортування хворих;

розмежування і обладнання місць для очікування хворими з ознаками грипу у приймальних відділеннях;

керування потоками хворих;

обмеження переміщення хворих з палат чи відділень;

обмеження використання транспорту для медичних потреб.

Забезпечення безпечного середовища життєдіяльності в ЛПУ за рахунок:

дотримання гігієни поверхонь;

ефективної загальної вентиляції;

провітрювання приміщень;

зменшення турбулентних потоків повітря;

використання високоефективних фільтрів (HEPA) на механічних і камерних вентиляторах;

використання локальної витяжної вентиляції(2) (у разі її наявності) при проведенні аерозольгенеруючих процедур, що мають проводитися у боксованих приміщеннях для дихальних інфекцій з метою попередження поширення аерозолю в інші приміщення (додаток 10).

використання закритих відсмоктувачів при проведенні інкубації хворим;

використання боксів при проведенні лабораторних маніпуляцій, що супроводжуються утворенням інфекційного аерозолю.

(2) Згідно рекомендацій ВООЗ, кратність обміну повітря має бути 12-кратною на годину

У разі відсутності адекватної витяжної вентиляції слід враховувати, що після проведення аерозольгенеруючих процедур зменшення концентрації збудника у повітрі до безпечного рівня триває 3 години, після чого необхідно провести ретельну дезінфекцію усіх поверхонь.

Слід запровадити протоколи для прибирання (обробки), в тому числі, поверхонь, до яких часто дотикаються багато осіб. Необхідно проводити моніторинг факторів середовища життєдіяльності в ЛПУ (додаток 11).

Поширення вірусу пандемічного грипу та інших ГРВІ відбувається повітряно-крапельним механізмом передачі, що вимагає запровадження ряду запобіжних заходів для недопущення ураження при потраплянні великих крапель (кашель, чхання, розмова), а також при утворенні дрібнодисперсного аерозолю (проведення аерозольгенеруючих процедур).

У першому випадку ефективними запобіжними заходами є:

використання ЗІЗ - при знаходженні на відстані < 1 м від хворого використовуйте медичну маску (одягніть перед тим як зайти до палати);

ізоляція хворих - шляхом розміщення їх в одномісних палатах, також допускається групова ізоляція при однотипних за етіологією захворюваннях або за спільними клініко-епідеміологічними ознаками. В останньому випадку належить витримувати дистанцію між ліжками не менше 1 м (захист дистанцією); облаштовувати перегородки (екранування);

обмеження переміщення хворих, але якщо у тому є необхідність - потрібно користуватись медичною маскою;

обробка рук - після зняття ЗІЗ.

При утворенні дрібнодисперсного аерозолю стандартні запобіжні заходи мають бути доповнені: