Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя населення", з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду

1. Затвердити методичні рекомендації "Профілактика, клініка, дігностика, лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-діхлорфеноксиоцтової кислоти у робітників сільського господарства", що додаються.

2. Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду методичні рекомендації "Профілактика, клініка, дігностика, лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-діхлорфеноксиоцтової кислоти у робітників сільського господарства" довести в установленому порядку до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, зацікавлених міністерств, інших центральних органів виконавчої влади.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на в.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Мухарську Л.М.

Гербіциди на основі 2,4-діхлорфеноксіоцтової (2,4-Д) кислоти широко використовуються у всьому світі та в Україні для боротьби з бур'янами переважно зернових культур (пшениці, ячменю, кукурудзи та ін.). Висока ефективність і відносна низька ціна гербіцидів на основі 2,4-Д-кислоти обумовлює їх широке застосування у сільському господарстві. Цьому сприяють не тільки виражені гербіцидні і арборицидні властивості цих сполук, але і порівняно невисока токсичність - більшість препаратів відносяться до 2-3 класу небезпечності зі слабо вираженими кумулятивними властивостями. Дотримання гігієнічних вимог при їх застосуванні, як правило, не супроводжується токсичною дією на працюючих. На жаль, серед окремих робітників сільського господарства існує думка про малу токсичність похідних 2,4-Д-кислоти, у зв'язку з чим нерідко допускаються грубі порушення техніки безпеки і недотримання заходів особистого захисту, що призводить до розвитку інтоксикацій як у робітників, зайнятих виробництвом цих препаратів, так і при їх застосуванні у сільськогосподарській практиці. Небезпека несприятливої дії на здоров'я людей 2,4-Д-гербіцидів може бути пов'язана як із впливом на професійний контингент, що займається захистом сільськогосподарських культур, так і на рільників, виконуючих у цей час ручні операції на сусідніх полях (1, 13, 14).

Великий об'єм використання гербіцидів на основі 2,4-Д-кислоти в Україні (4-6 тисяч тон щорічно) є потенційно небезпечним у випадку порушення технології їх використання і може призводить до розвитку гострих отруєнь даними препаратами у робітників сільського господарства. Тільки за останні 10-15 років зареєстровано біля 10 випадків групових гострих отруєнь у рільників. У загальній структурі гострих отруєнь пестицидами у рільників, отруєння гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти складають більше 60%, нерідко супроводжуються зниженням або втратою професійної працездатності з інвалідизацією, завдаючи цим значних соціально-економічних збитків.

Практичне значення методичних рекомендацій обумовлене необхідністю удосконалення сучасних принципів діагностики, лікування, експертизи працездатності з урахуванням особливостей клінічних проявів гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти.

Методичні рекомендації розроблені з урахуванням результатів обстеження, динамічного спостереження і лікування понад 300 рільників, що перенесли гостре отруєння гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти та аналізу літературних даних. Представлена характеристика основних синдромів інтоксикації, критеріїв їх діагностики і оцінки ступеню тяжкості. Надані раціональні методи лікування і профілактики отруєнь.

Методичні рекомендації призначені для санітарних лікарів, профпатологів, лікарів лікувальних закладів (дільничних, районних, обласних лікарень), експертів МСЕК, фахівців Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві і професійних захворювань.

Вивчення причин розвитку гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти показало, що всі випадки групових отруєнь у рільників виникли внаслідок грубих порушень гігієнічних вимог щодо їх використання. У всіх випадках отруєння буряководів гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти виникли внаслідок інгаляційного і транскутанного впливу підвищених концентрацій гербіцидів на основі 2,4-Д-кислоти внаслідок їх зносу із сусідніх полів з зерновими культурами, що оброблялися у цей час фермерами з використанням тракторних обприскувачів. Підвищені концентрації гербіцидів були визначені у повітрі робочої зони постраждалих буряководів та виявлені у їх біосередовищах.

Існуюча сільськогосподарська практика свідчить про можливість застосування пестицидів некваліфікованими користувачами. В ряді випадків у фермерів відсутні посвідчення на право виконання робіт з пестицидами і агрохімікатами, а їх плани і графіки робіт по застосуванню пестицидів не погоджені з відповідною державною санітарно-епідеміологічною службою, з сусідніми землекористувачами та населенням, садиби або сільгоспугіддя яких знаходяться у безпосередній близькості. Відсутність системи взаємосповіщення про застосування пестицидів на полях серед землекористувачів є основною причиною виникнення гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти у рільників і свідчить про необхідність удосконалення заходів по їх попередженню.

3.1. Основні напрямки токсичної дії гербіцидів на основі 2,4-Д

3.2. Синдромологія гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти

Аналіз клінічних проявів у хворих (8 випадків групових отруєнь - більше ніж 400 чоловік) з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти показав, що основними скаргами потерпілих є подразнення шкіри обличчя, губ, язика, різь в очах, оніміння області навколо рота, кистей і ступнів, головний біль, запаморочення, нудота, блювання, різка слабкість у м'язах кінцівок, особливо при ходьбі, серцебиття, інколи - задуха, болі в області серця, правому підребер'ї. В окремих випадках спостерігалася короткочасна втрата свідомості. При отруєннях амінною сіллю 2,4-Д характерне зниження гостроти нюху, а при отруєннях дикотексом - зелений колір сечі і йодоформний запах із роту. Відсутність гіперсалівації, сльозотечі, бронхореї, судом, міозу, пригнічення холінестерази дозволило виключити отруєння фосфорорганічними сполуками. Основними клінічними проявами отруєння гербіцидами на основі 2,4-Д є неврологічні порушення, серед яких переважають астено-вегетативний синдром (АВС) - у 85-90% випадках, вегетативно-сенсорна поліневропатія верхніх і нижніх кінцівок у 60-70% випадків, в окремих випадках розвивається токсична енцефалопатія (далі - ЕП) (табл.3.1). Майже у третини хворих діагностуються синдроми токсичної кардіо- і гепатопатії, у поодиноких випадках - гіпохромна анемія і гострий ерозивний гастрит. У постраждалих переважає легка (I ст.) і середня (II ст.) інтоксикації (13, 14).

Легкий ступінь отруєння характеризується головним пульсуючим болем переважно в скроневих ділянках, відчуттям важкості в голові, запамороченням, загальною слабкістю і слабкістю в м'язах кінцівок, різзю в очах, сухістю і відчуттям шкрябання у горлі, відчуттям оніміння язика, нудотою, рідше блюванням. Об'єктивно відмічаються інтенсивна гіперемія обличчя і блідість шкірних покривів тулуба, можлива судинна гіпотонія, схильність до брадикардії (в окремих випадках відмічалась тахікардія).

Інтоксикація середнього ступеня тяжкості супроводжується інтенсивним головним болем, запамороченням, різкою загальною слабкістю і особливо інтенсивною слабкістю м'язів нижніх кінцівок, різзю в очах, сухістю і відчуттям шкрябання в горлі, іноді осиплістю голосу, нудотою, багаторазовим блюванням, онімінням кистей і стоп. Нерідко спостерігається короткочасна втрата свідомості.

Об'єктивно у цих хворих відмічається різка гіперемія обличчя, ін'єкція судин кон'юнктиви, лабільність пульсу з переважанням тахікардії, судинна гіпотонія (лише в окремих випадках спостерігається підвищення артеріального тиску (АТ), переважно у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу). У більшості осіб підвищується частота дихання. Під час транспортування хворих необхідно контролювати АТ, так як може повторюватися втрата свідомості через різке падіння АТ. Дослідження крові на вміст пестицидів у перші 24-48 годин дозволяє виявити підвищення рівня гербіцидів на основі 2,4-Д.

3.3. Надання першої медичної допомоги хворим з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д

Специфічних антидотів для лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д немає. Тому постраждалого необхідно вивести або вивезти з небезпечної зони впливу гербіциду на повітря (не менше ніж за 1000 м від обробленого гербіцидами поля). Звільнити від одягу, так як він може бути забрудненим гербіцидом, а також для виключення стиснення дихання. Промити слизові оболонки очей і шкірні покриви під струменем води або 1-2% розчином гідрокарбонату натрію протягом 10-15 хв., а при забрудненні шкіри розчином гербіциду - необхідно видалити пляму сухим тампоном, не розмазуючи і не втираючи, а вже потім промити проточною холодною водою з милом. Прополоскати порожнину рота і горло проточною водою або 1% розчином гідрокарбонату натрію. При непритомному стані або втраті свідомості - вдихання нашатирного спирту (на вату декілька крапель), інгаляція кисню, підшкірні ін'єкції кардіотонічних засобів (кофеїну 10%-1 мл, кардіаміну - 1-2 мл).

Незалежно від шляху надходження отрути в організм необхідно промити шлунково-кишковий тракт зондовим або беззондовим методом. На догоспітальному етапі промивання може бути беззондовим: хворий випиває 10-12 склянок води, після чого викликають блювання. Цю процедуру повторюють 3-4 рази. Потім промивають шлунок 2-3 літрами теплої води з сорбентами (активоване вугілля, вуглецеві ентеросорбенти: карболонг, КАУ, СКН, СКН-2 з розрахунку 80-100,0 г на літр води) з повторним промиванням шлунку водою.

У дільничній або центральній районній лікарні рекомендується повторити зондове промивання шлунку, потім необхідно дати сольове проносне (40 г або 2 столові ложки сульфату магнію на склянку води), зробити високу сифонну клізму з гіпертонічним розчином.

Після зондового промивання шлунку хворому призначається лужне пиття. У випадку тяжкого ступеня інтоксикації, призначається внутрішньовенна інфузійна терапія (до 400 мл на добу). Для інфузійної терапії застосовують фізіологічний розчин 200,0-400,0 мл, сорбілакт або реосорбілакт (200,0-400,0 мл). Подальше лікування проводять в залежності від переваги клінічних синдромів.

3.4. Особливості неврологічних порушень, їх діагностика і лікування

У хворих з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти основними клінічними проявами являються неврологічні порушення. Всі хворі відмічають головний біль, запаморочення, слабкість м'язів нижніх кінцівок, парестезії в кистях і стопах, хиткість при ходьбі, в'ялість, загальмованість, сонливість. При дослідженні стану черепно-мозкових нервів виявляється превалювання порушень іннервації окомоторних нервів, що проявляється не доведенням очних яблук, послабленням акту конвергенції і акомодації. В окремих випадках відмічається легка анізокорія. Майже у третини хворих відзначається зниження корнеальних рефлексів або їх відсутність, легка гіпомімія, низькоамплітудний горизонтальний ністагм, поява субкортикальних рефлексів, нерідко спостерігається болючість точок виходу трійчастого нерву. У більшості хворих в перші дні після отруєння спостерігається похитування у позі Ромберга, помірно виражений статичний тремор пальців витягнутих рук, нечітке виконання координаторних проб. Майже у всіх хворих виявляються вегетативні розлади: болючість вегетативних вузлів шиї, гра вазомоторів обличчя, акрогіпотермія, акрогіпергідроз, мармуровість шкірних покривів кінцівок, у окремих хворих - помірний акроціаноз та пастозність кистей і стоп. У всіх хворих спостерігалися психоемоційні розлади: лабільність настрою, дратівливість, плаксивість, в'ялість, сонливість удень і поганий сон уночі. У більшості постраждалих при РЕГ - дослідженні виявлені порушення церебральної гемодинаміки, що характеризуються значною зміною тонусу мозкових судин і пульсового кровонаповнення з переважанням реограм гіпотонічного типу, для котрих характерно укорочення анакроти до 0,05-0,07 сек., збільшення коефіцієнту тонічного напруження до 1,8-2,5, дифузне зниження пульсового кровонаповнення в усіх судинних басейнах. Майже у третини хворих спостерігається дистонічний тип змін, який характеризується нерівномірністю та мінливістю форми РЕГ-хвилі, значними коливаннями коефіцієнта тонічної напруги до 1,3-3,0, пульсового кровонаповнення і відповідно РЕГ-індексу як у бік підвищення, так і зниження. Рідше відмічається гіпотензивний тип РЕГ з подовженням анакроти до 0,1-0,12 с. і зниженням показника тонічної напруги судин до 1,1-1,6, реографічного індексу - до 1,1-1,3 ом. Гемодинаміка периферичних судин характеризується переважно дистонічним типом порушень. В структурі біоелектричної активності мозку постраждалих осіб зменшується питома вага альфа-ритму і бета-активності. У осіб з токсичною енцефалопатією переважає ЕЕГ з ознаками грубої дезорганізації.

У більшості хворих (80-85%) діагностується астено-вегетативний синдром (АВС), переважно легкого ступеня вираженості. У чверті хворих уже протягом першого тижня з'являються вегетативні кризи з частотою 2-3 рази на тиждень, здебільшого симпато-адреналового типу. Кризи починаються з ознобу, підвищення систолічного артеріального тиску до 140-170 мм рт.ст. і діастолічного - до 100-120 мм рт.ст., у поєднанні з тахікардією, головним болем, може спостерігатися виникнення запаморочення, нудоти, досить часто блювання. Тривалість нападу від 20 хвилин до 2-3 годин. Інколи вегетативні напади повторюються 2-3 рази на добу, їх закінчення супроводжується виділенням великої кількості сечі та відчуттям загальної слабкості.

Експериментально-психологічні дослідження у хворих після гострого отруєння похідним 2,4-Д виявляють зниження таких нейропсихічних реакцій, як увага, мислення, довгострокова і асоціативна пам'ять. Виявляються у хворих також порушення взаємовідносин процесів активації і гальмування, загальне уповільнення психічних процесів, при цьому виявлено залежність наведених порушень від ступеню прояву неврологічної симптоматики. Найбільш виражені нейропсихічні порушення поведінкових реакцій спостерігаються у осіб з токсичною енцефалопатією.

У більшості хворих (до 70% випадків) уже в перші дні виявляються ознаки вегетативно-сенсорної поліневропатії верхніх і нижніх кінцівок у вигляді порушень чутливості по поліневритичному типу - високі "рукавички" і "шкарпетки" з розвитком периферичних нейросудинних порушень, які виявляються РВГ, холодовою і пальцевою адреналіновою пробами.

АВС I ст. характеризується підвищеною стомлюваністю, головним болем, явищами дратівливої слабкості, порушенням сну. Ці розлади супроводжуються зниженням фону настрою, не частими вегетативними кризами. АВС II ст. можна діагностувати у випадках, коли до зазначених симптомів приєднуються ознаки зниження або підвищення сухожильних рефлексів, млявість підошовних і черевних рефлексів та явища вираженої вегетативної дисфункції - часті (2-3 рази на тиждень) вегетативні кризи переважно симпато-адреналового типу, червоний стійкий дермографізм, гіпергідроз, браді- чи тахікардія, синусова аритмія, схильність до невротичних реакцій. Синдром токсичної енцефалопатії I ст. встановлюється у випадках із більш вираженими неврологічними порушеннями з ознаками органічного враження ЦНС: при частому інтенсивному головному болю дифузного характеру, запамороченні, при наявності десимінованої неврологічної симптоматики з активацією субкортикальних рефлексів, ознак ураження окомоторних та інших черепно-мозкових нервів, підвищення сухожильних рефлексів, анізорефлексії. Енцефалопатія II ступеню встановлюється у випадках, коли до наведених симптомів приєднуються виражені ознаки ураження ЦНС з явищами пірамідізації, часті вегетативно-судинні пароксизми і порушення психо-емоціональної сфери. ВСП I ст. характеризується наявністю сенсорних порушень по поліневритичному типу з помірними вегетативними розладами (акрогіпергідроз, мармуровість шкірних покривів, незначне зниження шкірної температури кінцівок). ВСП II ст., крім сенсорних порушень, характеризується інтенсивними нестерпними майже постійними парестезіями, особливо в нічний час, а також вираженими периферичними нейро-судинними порушеннями.

Поряд із загальною детоксикаційною терапією при лікуванні астено-вегетативного синдрому і токсичної енцефалопатії одночасно з ноотропами (пірацетам, ноотропіл) призначаються судинні засоби (трентал, актовегін, цінарізін, компламін (ксантінолу нікотинат), вегетотропні засоби (белласпон, беллоід, беллатамінал, краплі Зеленіна, або пірроксан), а також помірні дози седативних засобів (заспокійливий чай, валеріана, настойка піону, корвалол) або транквілізаторів (тазепам, сібазон, нозепам, фенозепам). У випадках вираженої астенії та зниженні артеріального тиску підключаються: сіднофен, сіднокарб, ацефен, аміналон або фенібут.

Лікування тяжких ступенів гострих отруєнь одночасно з інтенсивною детоксикацією потребує лікувальних заходів, спрямовані на нормалізацію метаболізму мозкової тканини, відновлення порушень окислювального фосфорилювання, а також проведення дегідратації шляхом внутрішньовенного введення 10-20% розчину глюкози з інсуліном, калієм, АТФ, кокарбоксилазою і вітамінами групи В і С. Призначають також еуфілін, антигіпоксанти (пірацетам, ноотропіл, стугерон, аміналон, пантагам, пірідітол, інстенон, рібоксін, токоферол, галаскорбін). При цьому пірацетам застосовують внутрішньовенно починаючи з 2-4 г і поступово підвищуючи дозу до 4-6 г на добу. Тривалість лікування та вибір індивідуальної дози проводять з урахуванням маси тіла, стану хворих і динаміки клінічних проявів отруєння. З поліпшенням загального стану переходять до прийому пірацетаму per os, починаючи з 1,2 г (по 0,4 г 3 рази на добу) і доводять дозу до 2,4 г; в окремих випадках - до 3,4 г на добу; з подальшим зниженням до 1,2 г на добу. Для нормалізації сну рекомендується діапірам (пірацетам з діазепамом), у разі перебігу інтоксикації на фоні хронічного порушення мозкового кровообігу рекомендується фезам (пірацетам з цінарізіном) або ороцетам (пірацетам з оротовою кислотою) по 1-2 капс. 3 рази на день.

3.5. Особливості ураження гепатобіліарної системи і шлунку, їх діагностика і лікування

Після гострого отруєння 2,4-Д протягом перших 3-5 днів майже у третини постраждалих розвивається гостре токсичне ушкодження гепатобіліарної системи і ШКТ, що може призвести до розвитку гострої токсичної гепатопатії I і II ступеня вираженості і в окремих випадках гострого ерозивного гастриту.

Поряд з цим, спостерігається загострення неспецифічної загальносоматичної патології досліджуваних систем. Токсична гепатопатія встановлюється лише у тих випадках, коли в анамнезі за даними медичної документації у хворих до отруєння була відсутня патологія гепатобіліарної системи. Гостра токсична гепатопатія I ступеня характеризується помірно вираженим цитолітичним синдромом, що свідчить про підвищення проникливості клітинних мембран і характеризується помірним ізольованим зростанням активності АЛТ, ЛДГ і в меншій мірі АСТ. При УЗД ознак ушкодження печінки у цих хворих немає. При II ступені токсичної гепатопатії до проявів цитолітичного синдрому приєднується помірно виражений гепатодепресивний синдром, в основі якого лежить підвищення проникливості цитоплазматичних мембран і, в певній мірі, їх руйнування. Водночас це супроводжується підвищенням активності АЛТ, АСТ, ЛДГ, помірним зниженням білірубіну, протромбіну, холестерину і в більшій мірі церулоплазміну. УЗД виявляє помірне збільшення сагітального і вертикального розмірів печінки на 1,5-2 см, підвищення ехогенності і дрібні вогнища жирової інфільтрації. Поряд з цим, в перший час після гострого отруєння спостерігається дисбаланс в системах ПОЛ/АОЗ. Останній проявляється більшим вмістом продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), в основі яких лежать не грубі соматичні ушкодження, а тонкі обмінні процеси, які розвиваються раніше виражених клінічних ознак патології. Одночасно спостерігається зниження активності ферментів природньої системи антиоксидантного захисту: супероксиддисмутази, каталази і церулоплазміну.

В поодиноких випадках гостре отруєння 2,4-Д проявляється розвитком гострого ерозивного гастриту, який характеризується деструктивно-дистрофічним ушкодженням слизової оболонки шлунку У вигляді гострих ерозій - плоских поверхневих утворень з геморагічними крапкоподібними включеннями на поверхні. Враження слизової оболонки ШКТ відбувається внаслідок безпосереднього впливу токсичних сполук при надходженні, всмоктуванні і виведенні їх із організму.

Розвиток структурно-геморагічних ушкоджень слизової оболонки шлунку супроводжується активацією перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту (супероксиддисмутази, каталази, церулоплазміна), що свідчить про зменшення в слизовій оболонці вмісту вітамінів Е і С, які приймають активну участь в механізмах стабілізації мембран клітин організму.