1. Повне найменування, місцезнаходження одержувача субвенції - об'єкта ревізії (перевірки).

2. Номер рахунка одержувача субвенції - об'єкта ревізії (перевірки) і найменування органу державного казначейства або установи банку, де його відкрито.

3. Зміст бюджетного правопорушення, сума субвенції, використана не за цільовим призначенням, та прізвища посадових осіб, які допустили таке правопорушення.

4. Кількість перевірених підприємств, установ та організацій - __, у тому числі ті, де виявлено нецільове використання субвенції - __.

5. Виявлено фактів нецільового використання субвенції на суму ____ тис. гривень.

6. Повернуто до державного бюджету коштів субвенції на суму __ тис. грн., (___ відсотків), до місцевого бюджету _____ тис. грн. (__ відсотків).

7. Передано у правоохоронні органи:

- кількість актів ревізій -

- на суму ____ тис. гривень.

8.Притягнуто до дисциплінарної, цивільної та адміністративної відповідальності:

- кількість осіб -

- у т.ч. звільнено із займаних посад -

9. Прийнято постанов, рішень, наказів -

Керівник уповноваженого державного органу (підпис).