1.1. Листок непрацездатності виготовлено на аркуші паперу формату 146 х 210 мм з допуском +-0,5 мм.

1.2. Текст листка непрацездатності розміщується на обох боках аркуша. Формат набору: на лицьовому боці - 194 х 131 мм з допуском +-0,5 мм, на зворотному боці - 188 х 126 мм з допуском +-0,5 мм.

1.3. Поля:

1.3.1. Лицьовий бік:

- верхнє - 7 мм;

- нижнє - 9 мм;

- ліве - 4 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів +-0,5 мм.

1.3.2. Зворотний бік:

- верхнє - 10 мм;

- нижнє - 11 мм;

- ліве - 10 мм;

- праве - 10 мм.

Допуск на розміри полів +-0,5 мм.

1.4. Загальний вигляд:

1.4.1. Лицьовий бік:

З правого боку листка непрацездатності на відстані 10 мм від краю проходить вертикальна суцільна лінія.

Лицьовий бік листка непрацездатності складається з двох частин, розділених одна від одної суцільною лінією відрізу, що проходить паралельно до верхнього краю аркуша на відстані 39 +-0,5 мм від нього і проводиться від правого до лівого поля. Верхня частина розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить від верхнього поля до лінії відрізу на відстані 17 +-0,5 мм від лівого краю.

Нижня частина лицьового боку аркуша розділяється вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 8 +-0,5 мм від лівого краю і проводиться від лінії відрізу до нижнього поля, права частина - для оформлення текстової частини листка непрацездатності. Угорі і внизу нижньої частини лицьового боку справа прямокутником, окресленим суцільною лінією, виділено місце для печатки лікувально-профілактичного закладу. Розмір прямокутника - 16 х 9 мм з допуском на розміри +-0,5 мм. Прямокутники розміщуються горизонтально на відстані 20 +-0,5 мм від лінії відрізу і нижнього краю аркуша.

1.4.2. Зворотний бік:

Зворотний бік листка непрацездатності складається з п'яти частин, що розділяються одна від одної суцільними лініями, які проходять паралельно до верхнього краю на відстані 39, 71, 91, 122 мм з допуском +-0,5 мм на кожний розмір від правого до лівого поля.

Перша частина є цілісною і містить текст, її нижнім краєм є лінія відрізу.

Друга, третя, четверта і п'ята частини поділяються на дві половини вертикальною суцільною лінією, що проходить на відстані 24 +-0,5 мм від лівого краю аркуша від лінії відрізу до нижнього поля.

До складу п'ятої частини входять дві таблиці: перша складається з 4 колонок і 8 рядків, друга - з 6 колонок і 2 рядків. Таблиці починаються від вертикальної лінії, що ділить частини на дві половини, і закінчуються біля правого поля.

Для виготовлення бланків листків непрацездатності використовується папір, що має такі технічні характеристики:

1. Склад за волокном: деревна целюлоза - 100 %.

2. Маса 1 кв. м - 70 г.

3. Відсутність оптичного вибілювача.

4. Колір - білий.

5. Розривна довжина, м, не менше - 3000.

6. Ступінь проклеювання, мм: 1,2-1,8.

7. Гладкість (за Бекком), С: 30-80.

8. Непрозорість, % - 86.

9. Водяний знак двотоновий плоскосітчастий.

10. Захисні волокна двох видів:

- видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів;

- не видимі при денному світлі, які починають світитися при дії ультрафіолетових променів.

3.1. Лицьовий бік:

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності вертикально розміщено текст: "Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров'я". Висота першої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм (гарнітура - Times New Roman, кг 8/8).

У лівій половині верхньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом: "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами). Гарнітура - Pragmatica Cond СТТ, кг 14, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм. У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА (гарнітура Times New Roman, кг 9), висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" розміщено слова, написані великими літерами напівжирним шрифтом Pragmatica Cond СТТ, кг 9: "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N", висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Продовжується напис пунктирною лінією довжиною 20 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Наступні два рядки призначені для заповнення лікарем паспортних даних хворого і позначені пунктирною лінією довжиною 76 мм. Під першою пунктирною лінією зроблено напис малими літерами в дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)" (Times New Roman, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм), під другою - напис "(місце роботи, найменування підприємства, установи, організації)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче - напис "Виданий" (Times New Roman кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 65 мм, рядок закінчується текстом "20.... р." Під пунктирною лінією - напис у дужках "(число, місяць)" (Times New Romann, кг 6/6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Відстань між рядками - 7 мм.

Праворуч від цього напису проведена пунктирна лінія довжиною 37 мм, розміщена на 2 мм нижче від першої пунктирної лінії, під нею - напис "(прізвище лікаря)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

На 7 мм нижче від цієї лінії зроблено напис "N медичної карти" (Times New Roman, кг 8/10, висота літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм), продовжений пунктирною лінією довжиною 8 мм, а ще на 7 мм нижче - пунктирна лінія довжиною 37 мм, під пунктирною лінією - напис "Підпис одержувача" (Times New Roman, кг 6, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа у верхній частині листка непрацездатності за суцільною вертикальною лінією розміщено вертикальний напис "КОРІНЕЦЬ" великими літерами. Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

Верхня частина лицьового боку відокремлена від нижньої суцільною лінією, під якою в центрі аркуша - напис "ЛІНІЯ ВІДРІЗУ" (великими літерами) (Times New Roman, кг 8, розряджений). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм.

Справа внизу, у нижній половині листка непрацездатності, за суцільною вертикальною лінією розміщено напис "ПРИМІТКА:" Висота літери - 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений). На нижній частині лицьового боку зліва на відстані 8 +-0,5 мм від лівого краю проходить вертикальна суцільна лінія від лінії відрізу до нижнього краю листка. Зліва, у нижній половині листка, проходить вертикальний текст "ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ" (великими літерами). Висота літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм (гарнітура Times New Roman, кг 8, розряджений).

У лівій половині нижньої частини листка непрацездатності розміщено напис напівжирним шрифтом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами) (гарнітура - Pragmatica Cond СТТ, кг 14, напівжирний, висота літери - приблизно 4 мм, ширина - приблизно 2 мм). У цьому самому рядку вказані серія бланка (наприклад, серія ДОА, гарнітура Times New Roman, кг 9, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм) і номер бланка (наприклад, "148918", напис зроблено напівжирним шрифтом, гарнітура Times New Roman, кг 11, висота літери - приблизно 3 мм, ширина - приблизно 2 мм). Під написом "ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ" (великими літерами)

розміщено слова великими літерами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" (напівжирним шрифтом Pragmatica Cond СТТ, кг 9, висота літери - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1,5 мм), які продовжуються пунктирною лінією довжиною 18 мм. Під цим написом у дужках малими літерами зроблено напис "(відповідне підкреслити)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Під написами "ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА N" та "відповідне підкреслити" на відстані один від одного 7 +-0,5 мм розташовані 4 пунктирні лінії довжиною 103 +-0,5 мм.

Під першою пунктирною лінією у дужках зроблено напис "(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров'я)" (висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 1,5 мм. Гарнітура Times New Roman, кг 6).

Таким самим шрифтом зроблено написи:

Під другою пунктирною лінією посередині напис у дужках "(число місяць)".

Під третьою пунктирною лінією напис у дужках "(прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного)".

Під четвертою пунктирною лінією напис у дужках "(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)".

На початку другої пунктирної лінії надруковане слово "Виданий" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм), закінчується рядок текстом "20.... р."

Третя пунктирна лінія за 14 мм до кінця має слово "Вік" (Times New Roman, кг 8, висота великої літери - приблизно 2 мм, ширина - 1,5 мм, висота малої літери - приблизно 1,5 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм) і продовжується пунктирною лінією на 8 мм.

Під пунктирною лінією у дужках напис "(повних років)" (Times New Roman, кг 6, висота літери - приблизно 1 мм, ширина - приблизно 0,5 мм).

Справа в таблиці набрано текст (гарнітура Times New Roman, кг 6) у 4 графи:

- "Печатка закладу охорони здоров'я" 16 х 9 мм;

- "Чол.", "Жін." (позначення) 16 х 4 мм;

- "відповідне підкреслити" 16 х 7 мм;

- "Шифр МКХ-10" 16 х 7 мм; продовжується пунктирною лінією довжиною 7 мм.

Нижче розміщена графа висотою 10 мм на всю ширину аркуша, розділена на 2 колонки:

- у лівій колонці шириною 64 мм напис "Діагноз первинний:" (Pragmatica Cond СТТ, кг 7, висота літери великої - приблизно 2 мм, ширина - приблизно 1 мм, висота малої літери - 1,5 мм, ширина - 1 мм);

- у правій колонці шириною 74 мм напис "Діагноз заключний:", шрифт однаковий з лівою колонкою (кг 7, гарнітура Pragmatica Cond СТТ).

Далі графа висотою 14 мм на всю ширину листка, ширина графи - 127 мм.

Графа містить текст:

"Причина непрацездатності: захворювання загальне - 1, професійне та його наслідки - 2, наслідок аварії на ЧАЕС - 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки - 4, невиробничі травми - 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство - 6, санаторно-курортне лікування - 7, вагітність та пологи - 8, ортопедичне протезування - 9, догляд (вік) ....... - 10".

Текст набраний кг 8, гарнітура - Times New Roman, висота великої літери - приблизно 1,5 мм, ширина - 1 мм, висота малої літери - приблизно 1 мм, ширина малої літери - приблизно 1 мм.

Далі листок непрацездатності оформлений як таблиця висотою приблизно в 37 мм, що складається з двох колонок.

Ліва колонка має чотири графи:

Перша графа висотою 7 мм, довжиною 63 мм з написом "РЕЖИМ:" (гарнітура Times New Roman, кг 8, великими літерами) у лівому верхньому куті графи.

Друга графа лівої колонки висотою 10 мм, довжиною 63 мм містить написи у вигляді двох рядків (гарнітура Times New Roman, кг 8):

- у першому рядку напис "Перебував у стаціонарі";

- у другому рядку напис "З", потім пунктирна лінія довжиною 18 мм, далі напис "20.... р. до", пунктирна лінія довжиною 18 мм та напис "20.... р." і має такий вигляд: