Форма заповнюється виконкомами сільських, селищних, міських рад або відповідними підрозділами державної адміністрації на підставі списків реєстрації прийнятих сімей та окремих громадян із зон, що зазнали радіоактивного забруднення. Підставою для складання списків є їх поселення та реєстрація на території даної ради.

У розділі I наводяться дані про осіб, прийнятих із зон радіоактивного забруднення. З інших територій України жителі на переселення не направляються. До граф 7-12 звіту включаються лише особи, які мають направлення на переселення та працевлаштування на територію даної ради.

Рядок 02 дорівнює сумі рядків від 03 до 14.

У розділі II наводяться дані щодо прийнятих з інших країн, у тому числі громадян, які були евакуйовані або відселені в інші країни, а нині повернулися в Україну. При цьому заповнюються тільки графи 7-12. Рядки з 20 до 26 призначені для запису назв інших країн, крім Білорусі та Російської Федерації.

Рядок 15 дорівнює сумі рядків 16, 18, 20-26. Рядок 01 дорівнює сумі рядків 02 та 15.

Чисельність одинаків (графи 1, 7) визначається як число осіб, які були зареєстровані у квартирі, гуртожитку, приватному будинку лише самі або разом з особами, з якими вони не мають родинних відносин.

Під сім'єю мають на увазі осіб, які спільно проживають, пов'язані спільним побутом, мають взаємні права та обов'язки. Сім'я складається з подружжя, утриманців, батьків, дітей, що не мають своїх сімей. За умови, що такі особи (члени сім'ї) були зареєстровані спільно, сім'я (графи 2, 8) і члени сім'ї (графи 3, 9) включаються у звіт.

Чисельність осіб, прийнятих на обов'язкове та вільне переселення, обчислюється як сума одинаків та всіх членів сімей: графа 4 дорівнює сумі граф 1 і 3, графа 10 дорівнює сумі граф 7 і 9.

Вік прийнятих на переселення визначається на підставі записів про дату народження у документах реєстрації населення. Особами в працездатному віці (графи 5, 11) вважаються чоловіки, яким на момент приїзду виповнилося від 16 до 59 повних років включно, та жінки, яким виповнилося від 16 до 54 повних років включно. Особами у віці, старшому за працездатний (графи 6, 12), вважаються чоловіки, яким виповнилося 60 повних років і більше, та жінки, яким виповнилося 55 повних років і більше.