1. Дата прийняття та номер рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії, щодо якого проводиться перевірка обґрунтованості (далі — рішення, що підлягає перевірці).

2. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи, рішення щодо якої підлягає перевірці (далі — особа).

3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі — РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України) особи.

4. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира.

5. Контактні дані особи: номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

6. Ініціювання перевірки обґрунтованості рішення, що підлягає перевірці:

1) підстава для проведення перевірки обгрунтованості рішення, що підлягає перевірці (постанова слідчого, прокурора, ухвала слідчого судді стосовно особи, зазначеної у постанові слідчого, прокурора або ухвалі слідчого судді; запит робочої групи із забезпечення здійснення моніторингу у сфері оцінювання повсякденного функціонування особи; результати моніторингу оцінювання повсякденного функціонування особи, здійснення якого забезпечується Центром оцінювання функціонального стану особи);

2) реквізити (назва, дата прийняття (ухвалення, формування) та номер (за наявності)) документів, на підставі яких ініційовано перевірку обгрунтованості рішення, що підлягає перевірці (постанови слідчого, прокурора, ухвали слідчого судді стосовно особи, зазначеної у постанові слідчого, прокурора або ухвалі слідчого судді; запиту робочої групи із забезпечення здійснення моніторингу у сфері оцінювання повсякденного функціонування особи).

7. Відомості про кожного члена експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи (далі — експертна команда Центру оцінювання функціонального стану особи), яка перевіряє обгрунтованість рішення, що підлягає перевірці:

1) прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності);

2) РНОКПП (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України);