-----------------------------------------------------------------------------------

|Найменування міністерства, | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |

|іншого органу виконавчої влади, | |------------------------------------------|

|підприємства, установи, | | |

|організації, до сфери управління | | |

|якого належить заклад охорони | | Форма первинної облікової документації |

|здоров'я | | N 503-4/о |

|________________________________ | | |

|________________________________ | | |

|Найменування та місцезнаходження | | |

|(повна поштова адреса) закладу | | |

|охорони здоров'я, де заповнюється | | ЗАТВЕРДЖЕНО |

|форма | | |

|________________________________ | | Наказ МОЗ України |

| | | |

|Код ------------------------| |------------------------------------------|

|за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | N | | | | | |

|---------------------------------------------------------------------------------|

| |

| ДОВІДКА N ____ |

| про негативні результати досліджень |

| на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ |

| |

| Прізвище, ім'я, по батькові особи |

|_______________________________________________________________________________ |

| |

| Найменування закладу |

|_______________________________________________________________________________ |

| |

| Результат |

| |