1. Дата прийняття та номер рішення експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи або рішення медико-соціальної експертної комісії, що оскаржується (далі — рішення, що оскаржується).

2. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) скаржника.

3. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі — РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України) скаржника.

4. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) скаржника: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира.

5. Контактні дані скаржника: номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

6. Відомості про уповноваженого представника скаржника (зазначаються в разі подання ним скарги або його участі у розгляді скарги):

1) прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності);

2) реквізити (вид, дата складення (видачі), номер (за наявності), строк дії (за наявності)) документа, що підтверджує повноваження уповноваженого представника;

3) адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб): поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира;

4) контактні дані: номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

7. Вимоги скаржника та їх обґрунтування.

8. Дата складення скарги.

9. Відомості про поновлення строку подання скарги (зазначаються у разі поновлення строку):

1) поважні причини пропуску строку подання скарги: відрядження, тимчасова непрацездатність, проходження військової служби;

2) реквізити (назва, дата складення (прийняття, видачі) та номер (за наявності)) документів, що підтверджують наявність поважних причин пропуску строку подання скарги (наказ роботодавця про відрядження скаржника, медичний висновок про тимчасову непрацездатність, листок непрацездатності, лист з військової частини, що підтверджує проходження скаржником військової служби).

10. Відомості про кожного члена експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи Центру оцінювання функціонального стану особи (далі — експертна команда Центру оцінювання функціонального стану особи), яка розглядає скаргу:

1) прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності);

2) РНОКПП (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України);

3) спеціальність;

4) у разі дистанційної участі члена експертної команди в розгляді скарги — зазначення про це;