1. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі — особа).

2. Дата народження особи.

3. Стать особи (біологічна): чоловік, жінка.

4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі — РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України) особи.

5. Реквізити документа, що посвідчує особу:

1) серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу відповідно до Закону України "Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус" (паспорт громадянина України, паспорт громадянина України для виїзду за кордон, дипломатичний паспорт України, службовий паспорт України, посвідчення особи моряка, посвідчення члена екіпажу, посвідчення особи на повернення в Україну, тимчасове посвідчення громадянина України, посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон, посвідка на постійне проживання, посвідка на тимчасове проживання, картка мігранта, посвідчення біженця, проїзний документ біженця, посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, проїзний документ особи, якій надано додатковий захист), орган, що видав документ, дата видачі, строк дії (за наявності);

2) серія (за наявності) та номер паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, країна, орган, що видав документ, дата видачі, строк дії — для іноземців та осіб без громадянства, які перебувають на території України на законних підставах.

6. Серія (за наявності) та номер військово-облікового документа для призовників, військовозобов’язаних та резервістів чи посвідчення про приписку до призовної дільниці (за наявності) особи — для чоловіків віком від 18 до 60 років.

7. Категорія щодо військового обов’язку та військове звання (за наявності) особи — для чоловіків віком від 18 до 60 років (стосовно призовників зазначається — "призовник").

8. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира.

9. Контактні дані особи: номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

10. Відомості про довірену особу для повідомлення у разі неможливості зв’язку з особою (за наявності):

1) прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності);

2) контактні дані: номер телефону, адреса електронної пошти (за наявності).

11. Заклад охорони здоров’я, в якому проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі — оцінювання):

1) найменування;

2) ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;

3) фактичне місцезнаходження: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок.

12. Дані про направлення особи на оцінювання: дата видачі та номер.

13. Відомості про кожного члена експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи (далі — експертна команда), яка провела оцінювання:

1) прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності);

2) РНОКПП (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України);

3) спеціальність;

4) зазначення головуючого у справі члена експертної команди.

14. Відомості про адміністратора закладу охорони здоров’я, який прийняв направлення на оцінювання:

1) прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності);

2) РНОКПП (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України).

15. Форма розгляду справи експертною командою: очно, заочно, з використанням методів і засобів телемедицини або за місцем перебування/лікування особи.

16. Дата проведення оцінювання.

17. Інформація про виконання рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю, що були надані за результатами попереднього оцінювання.

18. Обґрунтування рішення експертної команди за результатами оцінювання.

19. Рішення експертної команди за результатами оцінювання:

1) у разі проведення оцінювання з метою встановлення інвалідності, зміни причини інвалідності, закінчення строку, на який встановлено інвалідність, повторного оцінювання у разі настання змін у стані здоров’я, визначення потреби в постійному догляді та інших соціальних послугах (відомості наводяться в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася):

рішення щодо встановлення інвалідності;

рішення щодо встановлення інвалідності з оновленою причиною інвалідності;

рішення щодо визначення потреби в постійному догляді;

рішення щодо оновлення рекомендацій, які є частиною індивідуальної програми реабілітації особи з інвалідністю;

дата, з якої встановлено інвалідність;

група інвалідності, яку встановлено (у разі встановлення І групи інвалідності — також підгрупа);

діагноз, за яким особу було направлено, відповідно до національного класифікатора НК 025:2021 "Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я";

встановлення інвалідності безстроково;

дата повторного оцінювання (крім осіб, яким інвалідність встановлено безстроково);

причина інвалідності (зазначається одна причина; у разі наявності інвалідності з дитинства може бути додатково зазначено іншу причину);

дата настання інвалідності (заповнюється тільки у випадках, якщо однією з причин інвалідності є "інвалідність з дитинства");

2) у разі проведення оцінювання з метою встановлення ступеню втрати професійної працездатності (відомості наводяться в разі, якщо це стосується справи, що розглядалася):

рішення щодо встановлення ступеню втрати професійної працездатності;

дата встановлення професійного захворювання чи настання трудового каліцтва;

дата, з якої визначено відсоток втрати професійної працездатності;