1. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи, щодо якої проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі — особа).

2. Дата народження особи.

3. Стать особи (біологічна): чоловік, жінка.

4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі — РНОКПП) (у разі наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття РНОКПП та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган i мають відмітку у паспорті громадянина України) особи.

5. Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) або адреса фактичного місця проживання (для внутрішньо переміщених осіб) особи: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира.

6. Заклад охорони здоров’я, в якому проведено оцінювання повсякденного функціонування особи (далі — оцінювання):

1) найменування;

2) ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ;

3) фактичне місцезнаходження: поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок.

7. Дані про направлення особи на оцінювання: дата видачі та номер.

8. Відомості про кожного члена експертної команди з оцінювання повсякденного функціонування особи (далі — експертна команда), яка провела оцінювання: