1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 № 612 ( z1483-12 )
Звітність
Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік
Подають Терміни подання Форма № 63 (річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
03.08.2012 № 612
за погодженням
з Держстатом України
1. Міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, подають звіти до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом. до 15 січня
2. Кримський республіканський, обласні, Київський і Севастопольський міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом подають зведені звіти до Державної установи "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України". до 1 лютого
3. Державна установа "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України" подає зведений звіт по Україні та регіонах до Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, Міністерства охорони здоров'я України до 20 лютого
Респондент:
Найменування _______________________________________________________________
Місцезнаходження ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район,
населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо)
____________________________________________________________________________
(номер будинку/корпусу, номер квартири/офісу)
Код за ЄДРПОУ
Розділ I. Відомості про ВІЛ-інфікованих вагітних
Таблиця 1000
Облік офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих вагітних у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показника Номер рядка Усього З графи 1
у тому числі особи віком, включно мешканки міста мешканки села
до 19 років 20-24 роки 25 років і старші
А Б 1 2 3 4 5 6
Перебувало під наглядом на початок звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних 1.0
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які перебували під наглядом до звітного року та завагітніли у звітному році 2.0
Узято під нагляд протягом звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних 3.0
у тому числі: з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції (з рядка 3.0) 3.1
з них кількість вагітних, які інфіковані ВІЛ (з рядка 3.1):
статевим шляхом 3.1.1
внаслідок вживання наркотичних речовин ін'єкційним шляхом 3.1.2
з них:
активні споживачі ін'єкційних наркотиків 3.1.2.1
перебувають на замісній підтримувальній терапії 3.1.2.2
інфіковані іншим шляхом 3.1.3
шлях інфікування не визначено 3.1.4
Знято з обліку протягом звітного року (із суми
рядків 1.0 + 2.0 + 3.0)
4.0
у тому числі у зв'язку:
зі зміною місця проживання 4.1
зі смертю 4.2
з інших причин 4.3
Перебуває під наглядом на кінець звітного року ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами та абортами у звітному році 5.0
з них:
пологами 5.1
абортами 5.2
Перебуває під наглядом на кінець звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних 6.0
з них мають репродуктивні плани:
народжувати дитину 6.1
перервати вагітність 6.2
Таблиця 1001
Консультування і тестування вагітних з ВІЛ-позитивним статусом
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість вагітних, у яких вперше в житті у звітному році при проведенні скринінгових досліджень були виявлені серологічні маркери ВІЛ 1.0
у тому числі при застосуванні:
ІФА 1.1
двох швидких тестів 1.2
одного швидкого тесту 1.3
іншого алгоритму тестування (вказати) 1.4
Кількість вагітних, у яких підтверджено наявність серологічних маркерів ВІЛ (з рядка 1.0) 2.0
Кількість ВІЛ-позитивних вагітних, яким було проведено передтестове та післятестове консультування (з рядка 1.0) 3.0
Кількість вагітних з встановленим ВІЛ-позитивним статусом у звітному році, які не перебувають на обліку у ЗОЗ, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами (з рядка 2.0) 4.0
Таблиця 1002
Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції залежно від терміну вагітності у ВІЛ-інфікованих вагітних, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами (нові випадки вагітності у звітному році)
Назва показника Номер рядка Усього У т.ч. з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції
А Б 1 2
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які обліковувалися у звітному році як нові випадки вагітності (рядок 2.0 + рядок 3.0 графи 1 таблиці 1000) 1.0
з них осіб з діагнозом ВІЛ-інфекції, встановленим:
до вагітності 1.1
до 12 тижнів вагітності 1.2
від 12 до 26 тижнів вагітності включно 1.3
після 26 тижнів вагітності 1.4
у пологах 1.5
після пологів 1.6
Таблиця 1003
Перебіг вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році 1.0
з них кількість жінок (з рядка 1.0):
з планованою вагітністю 1.1
відсутні дані щодо планування вагітності 1.2
з них кількість жінок, у яких:
є ускладнення вагітності (з рядка 1.0) 1.3
у тому числі:
загроза переривання вагітності 1.3.1
низьке збільшення маси тіла вагітної (менше 7-9 кг) 1.3.2
затримка розвитку плода (I-III ступені) 1.3.3
маловоддя (менше 0,5 л навколоплідних вод) 1.3.4
позаматкова вагітність 1.3.5
інші ускладнення вагітності 1.3.6
відсутні дані про ускладнення вагітності 1.4
є супутня патологія (з рядка 1.0) 1.5
у тому числі:
гінекологічні захворювання 1.5.1
ІПСШ, патологічні мікробіоценози статевих шляхів 1.5.2
у тому числі захворюваність на сифіліс 1.5.2.1
TORCH-інфекція 1.5.3
наявність інфекції, обумовленої вірусом гепатиту B 1.5.4
наявність інфекції, обумовленої вірусом гепатиту C 1.5.5
екстрагенітальна патологія 1.5.6
інші супутні патології 1.5.7
відсутні дані про супутні патології 1.6
Таблиця 1004
Стадії ВІЛ-інфекції у жінок, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами, на момент першого обстеження у закладі під час вагітності (нові випадки вагітності у звітному році)
Назва показника Номер рядка Усього У т. ч. з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції
А Б 1 2
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які обліковувалися у звітному році як нові випадки вагітності (рядок 2.0 + рядок 3.0 графи 1 таблиці 1000) 1.0
з них мали клінічні стадії ВІЛ-інфекції: гострий ретровірусний синдром 1.1
I клінічну стадію, безсимптомну 1.2
I клінічну стадію, ПГЛ 1.3
II клінічну стадію 1.4
III клінічну стадію 1.5
IV клінічну стадію 1.6
Кількість вагітних, яким проведено дослідження щодо визначення абсолютної або відносної кількості CD4-лімфоцитів (з рядка 1.0) 2.0
з них мали ступінь імуносупресії:
> 500 кл/мкл CD4-лімфоцитів 2.1
350-499 кл/мкл CD4-лімфоцитів 2.2
200-349 CD4-лімфоцитів 2.3
< 200 кл/мкл або відносна кількість < 15% CD4-лімфоцитів 2.4
Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних з діагнозом туберкульоз (з рядка 1.0) 3.0
з них жінок з:
вперше діагностованим туберкульозом 3.1
легеневим туберкульозом 3.2
бактеріовиділенням МБТ+ 3.3
Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, яким проведено дослідження щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (з рядка 1.0) 4.0
Розділ II. Відомості про ВІЛ-інфікованих роділь та породіль
Таблиця 2000
Завершення вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами та перериванням вагітності у звітному році 1.0
з них вагітність завершилась:
пологами (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003) 1.1
у тому числі:
передчасними (з 22 до 37 тижня вагітності включно) 1.1.1
у строк (з 38 до 42 тижня вагітності включно) 1.1.2
запізнілими (після 42-го повного тижня вагітності) 1.1.3
відсутні дані про терміни завершення пологів 1.1.4
перериванням вагітності 1.2
у тому числі:
спонтанним абортом 1.2.1
медичним абортом у термін вагітності до 12 тижнів включно 1.2.2
медичним абортом у термін вагітності від 12 до 22 тижнів включно 1.2.3
інші види аборту 1.2.4
відсутні дані про терміни та види абортів 1.2.5
Кількість жінок з позаматковою вагітністю 1.3
Таблиця 2001
Перебіг пологів у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003) 1.0
з них доставлені в акушерський стаціонар:
до початку пологової діяльності 1.1
у першому періоді пологів 1.2
у потужному періоді 1.3
після народження дитини 1.4
відсутні дані про період пологової діяльності 1.5
Кількість жінок, у яких розродження здійснилося (з рядка 1.0):
мимовільно (через природні пологові шляхи) 1.6
шляхом елективного кесаревого розтину 1.7
шляхом термінового кесаревого розтину 1.8
відсутні дані про шляхи розродження 1.9
Кількість жінок, у яких безводний період пологів тривав (з рядка 1.0):
до 4 годин включно 1.10
понад 4 години 1.11
відсутні дані про тривалість безводного періоду пологів 1.12
Кількість жінок, у яких пологи тривали (з рядка 1.0):
до 12 годин включно 1.13
понад 12 годин 1.14
відсутні дані про тривалість пологів 1.15
Кількість жінок, яким проводилась санація пологових шляхів (з рядка 1.0) 1.16
відсутні дані про санацію пологових шляхів (з рядка 1.0) 1.17
Кількість жінок, у яких були інвазивні втручання під час пологів (з рядка 1.0) 1.18
відсутні дані про інвазивні втручання під час пологів (з рядка 1.0) 1.19
Кількість жінок з ускладненнями пологів (з рядка 1.0) 1.20
відсутні дані про ускладнення пологів (з рядка 1.0) 1.21
Розділ III. Антиретровірусна профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини
Таблиця 3000
АРВ-профілактика під час вагітності та пологів
Назва показника Номер рядка Усього У тому числі
активні СІН перебувають на ЗПТ
А Б 1 2 3
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003) 1.0
з них:
отримували АРТ до вагітності 2.0
отримали АРВ-профілактику під час вагітності 3.0
у тому числі:
вагітні, які не потребують АРТ за станом здоров'я 3.1
з них отримали АРВ-профілактику:
одним препаратом 3.1.1
вказати: 3.1.1.1*
двома препаратами: 3.1.2
у тому числі за схемами (вказати): 3.1.2.1*
трьома препаратами 3.1.3
у тому числі за схемами (вказати): 3.1.3.1*
вагітні, які потребують АРТ за станом здоров'я 3.2
з них отримали АРТ:
вперше під час вагітності 3.2.1
продовжували АРТ, що розпочата до вагітності 3.2.2
у тому числі за схемами для рядків 3.2.1 і 3.2.2 (вказати) 3.3*
отримали АРВ-профілактику під час пологів 4.0
у тому числі:
продовження АРВ-профілактики вагітним, які не потребують АРТ за станом здоров'я 4.1
продовження АРТ за станом здоров'я 4.2
отримали тільки в пологах 4.3
не проводився курс АРВ-профілактики та АРТ 5.0
відсутні дані про проведення АРВ-профілактики та отримання АРТ 6.0
продовжують АРТ після пологів 7.0
__________
* Додавання рядків для зазначення відповідних схем АРВ-препаратів.
Таблиця 3001
АРВ-профілактика у новонароджених
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році 1.0
з них:
отримали повний курс АРВ-профілактики 1.1
у тому числі за схемами:
одним препаратом, 7-денний курс 1.1.1
одним препаратом, 28-денний курс 1.1.2
трьома препаратами, 7-денний курс 1.1.3
трьома препаратами, 28-денний курс 1.1.4
інші алгоритми 1.1.5
у тому числі за схемами (вказати): 1.1.5.1*
отримали неповний курс АРВ-профілактики 1.2
не отримали курс АРВ-профілактики 1.3
відсутні дані про проведення АРВ-профілактики 1.4
Кількість дітей, у яких АРВ-профілактика розпочата (з рядка 1.1 + 1.2):
у першу добу після народження 2.0
після першої доби життя дитини 3.0
__________
* Додавання рядків для зазначення відповідних схем АРВ-препаратів.
Розділ IV. Відомості про дітей, які перебувають під диспансерним наглядом у закладах охорони здоров'я
Таблиця 4000
Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році 1.0
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році, про яких є дані, що зазначені у рядках 2.1 - 2.9 (з рядка 1.0) 2.0
з рядка 2.0:
живонароджених 2.1
мертвонароджених 2.2
з рядка 2.0 кількість дітей, народжених від матерів:
з одноплідною вагітністю 2.3
з багатоплідною вагітністю 2.4
з рядка 2.1:
хлопчики 2.5
дівчатка 2.6
з рядка 2.1:
недоношені діти 2.7
незрілі новонароджені 2.8
діти з ускладненнями в періоді новонародженості (28 діб життя) 2.9
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році, про яких відсутні дані, що зазначені у рядках 2.1-2.9 (з рядка 1.0) 3.0
Таблиця 4001
Вид вигодовування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками
Назва показника Номер рядка Усього
А Б 1
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 3001) 1.0
з них отримали вигодовування:
тільки грудне 1.1
змішане (грудне та штучне одночасно) 1.2
тільки штучне 1.3
заміна грудного вигодовування на штучне 1.4
відсутні дані про вигодовування дитини 1.5
Кількість дітей, які отримували адаптовані молочні суміші (з рядка 1.0) 2.0
у тому числі за рахунок:
місцевого бюджету 2.1
державного бюджету 2.2
гуманітарної допомоги 2.3
інше 2.4
Таблиця 4002
Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та профілактика котримаксозолом
Назва показника Номер рядка Усього у т. ч. народжені у звітному році
А Б 1 2
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які підлягали обстеженню за віком методом ПЛР з метою уточнення ВІЛ-статусу у звітному році 1.0
з них: обстежені методом ПЛР ДНК 1.1
у тому числі: одноразово 1.1.1
дворазово 1.1.2
триразово 1.1.3
обстежені методом ПРЛ РНК 1.2
обстеження не проводилось 1.3
Кількість дітей, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекції при проведенні дослідження методом ПЛР ДНК (з рядка 1.1) 2.0
Кількість дітей, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекції при проведенні дослідження методом ПЛР РНК (з рядка 1.2) 3.0
Кількість дітей, зразки крові яких досліджувалися методом ПЛР ДНК протягом перших 2-х місяців від народження (з рядка 1.1) 4.0.
з них з результатом останнього дослідження: позитивним 4.1
негативним 4.2
невизначеним/інше 4.3
Кількість дітей віком 18 місяців і старше, які обстежені з метою уточнення ВІЛ-статусу методами серологічної діагностики 5.0 Х
з них: обстежені методами ІФА та ІБ 5.1 Х
обстежені тільки методом ІФА 5.2 Х
Кількість дітей віком 18 місяців і старше з встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції методами серологічної діагностики у звітному році (з рядка 5.0) 6.0 Х
Кількість дітей, яким у перші 2 місяці розпочато профілактику пневмоцистної пневмонії котримаксозолом (з рядка 1.0) 7.0
Таблиця 4003
Діти, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показника Номер рядка Усього З графи 1 діти віком, включно
до 3 років 4-10 років 11-14 років 15-17 років
А Б 1 2 3 4 5
Перебувало під наглядом на початок звітного року дітей 1.0
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками 1.1
Узято під нагляд протягом звітного року дітей 2.0
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками 2.1
Знято з обліку протягом звітного року дітей 3.0
у тому числі у зв'язку: з відсутністю ВІЛ-інфекції 3.1
зі зміною місця проживання 3.2
зі смертю 3.3
з інших причин 3.4
Перебуває під наглядом на кінець звітного року дітей 4.0
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками 4.1
Кількість дітей з встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції (з рядка 4.0) 5.0
з них: у I клінічній стадії, безсимптомна 5.1
у I клінічній стадії, ПГЛ 5.2
у II клінічній стадії 5.3
у III клінічній стадії 5.4
у IV клінічній стадії 5.5
Кількість дітей, які отримують АРТ (з рядка 5.0) 6.0
Кількість дітей, у яких була визначена абсолютна або відносна кількість CD4-лімфоцитів (з рядка 5.0) 7.0
Кількість дітей, яким проведено дослідження щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (з рядка 5.0) 8.0

................
Перейти до повного тексту