1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 501-4/о "Повідомлення № 4 № __ про ВІЛ-інфіковану дитину, народжену ВІЛ-інфікованою жінкою" (далі - форма № 501-4/о).

1.2. Форму № 501-4/о заповнюють особи закладів охорони здоров’я (далі - ЗОЗ), які здійснюють моніторинг заходів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (далі - ППМД), а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом (далі - регіональні центри СНІДу); міських (обласного підпорядкування) центрів профілактики і боротьби зі СНІДом, (далі - міські центри СНІДу).

1.3. Форму № 501-4/о заповнюють на кожну дитину, народжену ВІЛ-інфікованою жінкою, під час обстеження якої визначено її позитивний ВІЛ-статус методами ранньої та/або серологічної діагностик ВІЛ-інфекції (далі - ВІЛ-інфікована дитина), незалежно від віку дитини, у якому був встановлений діагноз ВІЛ-інфекції.

1.4. Форму № 501-4/о заповнюють на кожну ВІЛ-інфіковану дитину, яка постійно проживає в Україні, змінила місце проживання в межах України або прибула до України з інших країн.

1.5. Після остаточно встановленого діагнозу ВІЛ-інфекції в дитини копія форми № 501-4/о надсилається у 20-денний термін лікарем міського центру СНІДу до регіонального центру СНІДу та у 20-денний термін лікарем регіонального центру СНІДу до Державної установи "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ України" (далі - ДУ "Український центр СНІДу МОЗ України") з дотриманням умов конфіденційності відповідно до законодавства.

1.6. У разі зміни місця проживання ВІЛ-інфікованої дитини в межах України лікар міського (регіонального) центру СНІДу повинен надіслати копію форми № 501-4/о до міського (регіонального) центру СНІДу, що територіально знаходиться за місцем вибуття дитини, з відміткою у кінці форми № 501-4/о щодо відправлення її до ДУ "Український центр СНІДу МОЗ України".

1.7. Оригінали та копії форми № 501-4/о, що знаходяться у міських, регіональних центрах СНІДу та ДУ "Український центр СНІДу МОЗ України", зберігаються протягом 5 років після зняття ВІЛ-інфікованої дитини з диспансерного обліку у зв’язку зі зміною місця проживання або смертю дитини.

1.8. Заповнення форми № 501-4/о здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному в кінці відповіді, знака "х" та вписування необхідної інформації.

1.9. Форма № 501-4/о заповнюється на підставі документації, що ведеться ЗОЗ, які здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, проводять скринінгові та верифікаційні дослідження на наявність серологічних маркерів ВІЛ, заповнюють форми первинної облікової документації щодо моніторингу заходів ППМД.

1.10. У верхньому лівому куті форми № 501-4/о зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я, його місцезнаходження (повна поштова адреса), код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

1.11. Після заголовка форми № 501-4/о зазначається дата її заповнення.

1.12. Далі цифровим способом зазначається номер, під яким ВІЛ-інфікована дитина обліковується у Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи (форма первинної облікової документації № 502-1/о).

2.1. У пункті 1.1 зазначається причина взяття ВІЛ-інфікованої дитини на облік у ЗОЗ, де здійснюється диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами: дитина, народжена ВІЛ-інфікованою жінкою у даному регіоні; прибуття дитини з іншого регіону України; прибуття дитини з іншої країни.

2.2. У пункті 1.2 зазначається ймовірний період інфікування ВІЛ дитини, а саме: під час вагітності та/або пологів, при грудному вигодовуванні, невідомо.

2.3. У пункті 1.3 цифровим способом зазначаються число, місяць та рік народження ВІЛ-інфікованої дитини.

2.4. У пункті 1.4 зазначається стать дитини.

2.5. У пункті 1.5 зазначається, з ким проживає ВІЛ-інфікована дитина на момент заповнення форми № 501-4/о: у сім’ї - з матір’ю та/або батьком, під опікою родичів, дитина усиновлена; знаходиться у будинку дитини або медичному закладі.Зазначаються інші варіанти місця проживання ВІЛ-інфікованої дитини.

2.6. У випадку смерті дитини в пункті 1.6 цифровим способом зазначаються дата смерті; заключний клінічний та патологоанатомічний діагнози; зазначається шифр основного захворювання, що спричинило смерть дитини, відповідно до вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі - МКХ-10), зазначається місце смерті дитини.

2.7. У пункті 2 зазначаються соціально-демографічні дані про матір ВІЛ-інфікованої дитини.

2.8. У пункті 2.1 зазначаються цифровим способом число, місяць та рік народження матері ВІЛ-інфікованої дитини.

2.9. У пункті 2.2 зазначається, чи є ВІЛ-інфікована матір громадянкою України. Якщо ні, то зазначається назва країни, громадянкою (підданою) якої вона є.

2.10. У пункті 2.3 зазначається, де мешкає матір ВІЛ-інфікованої дитини: у місті чи в селі. Якщо жінка проживає у селищі міського типу, то зазначається в графі "у місті".

2.11. У пункті 2.4 зазначаються дані щодо освіти матері ВІЛ-інфікованої дитини.

2.12. У пункті 2.5 зазначається сімейний стан матері ВІЛ-інфікованої дитини на момент встановлення вагітності.

3.1. У пункті 1 зазначаються цифровим способом дата взяття матері ВІЛ-інфікованої дитини під нагляд та термін вагітності при першому зверненні до ЗОЗ, що здійснює нагляд за вагітними.

Якщо ВІЛ-інфікована жінка не перебувала на обліку у ЗОЗ з приводу вагітності, зазначаються дата її надходження до пологового будинку (відділення) із зазначенням терміну вагітності.

3.2. У пункті 2 цифровим способом зазначається, яку за рахунком вагітність мала ВІЛ-інфікована жінка, зазначається кількість пологів та абортів, що вона мала впродовж репродуктивного періоду.

Наводяться дані про кількість дітей, що має матір ВІЛ-інфікованої дитини, та їх ВІЛ-статус (крім дитини, на яку заповнюється форма № 501-4/о).

3.3. У пункті 3 зазначається, чи була планованою вагітність у матері ВІЛ-інфікованої дитини, а також зазначається плідність вагітності. Якщо вагітність у жінки була багатоплідною, то цифровим способом зазначається кількість плодів.

3.4. У пункті 4 зазначаються дані щодо загрози переривання вагітності.

3.5. У пункті 5 зазначається збільшення маси тіла вагітної.

3.6. У пункті 6 зазначається інформація щодо затримки розвитку плода.

3.7. У пункті 7 зазначаються дані функціонування фетоплацентарної системи.

3.8. У пункті 8 зазначаються наявні супутні захворювання у матері ВІЛ-інфікованої дитини під час вагітності, а саме: гінекологічні захворювання, патологічний мікробіоценоз статевих шляхів та інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), TORCH-інфекція, вірусні гепатити В і С, екстрагенітальна патологія.

3.9. У пункті 9 зазначаються відомості про проведення жінці передтестового та післятестового консультування на ВІЛ-інфекцію з метою своєчасного здійснення заходів щодо попередження передачі ВІЛ від матері до дитини.

3.10. У пункті 10 зазначається, до якого з контингентів осіб, обстежених на наявність ВІЛ-інфекції, належить матір ВІЛ-інфікованої дитини:

- обстежена вперше протягом вагітності незалежно від терміну вагітності;

- обстежена повторно протягом вагітності після отримання ВІЛ-негативного результату при обстеженні за кодом 109.1.

Якщо ВІЛ-позитивний статус жінки встановлено до моменту взяття її на облік у ЗОЗ, що здійснює нагляд за вагітними, або після пологів, цифровим способом зазначається код обстеження, за яким вона була виявлена.

3.11. У пункті 11 зазначаються методи серологічної діагностики, що використані під час первинного обстеження на наявність ВІЛ-інфекції (метод ІФА - імуноферментний аналіз, двох швидких тестів, швидкого тесту та ІФА або іншого алгоритму тестування). Цифровим способом зазначаються дата проведення лабораторного дослідження, реєстраційний номер зразка.

3.12. У пункті 12 зазначаються методи серологічної діагностики, що використані для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції (метод ІФА - імуноферментний аналіз, ІБ - імунний блот). Цифровим способом зазначаються дати проведення лабораторних досліджень, реєстраційні номери зразків та результати аналізів.

3.14. У пункті 14 зазначаються відомості про перебування матері ВІЛ-інфікованої дитини під наглядом у ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами. Якщо зазначається "так", то цифровим способом зазначається дата взяття жінки на облік.

3.15. У підпункті 15.1 пункту 15 зазначається ймовірний шлях інфікування матері, а саме статевий.

3.16. У підпункті 15.1.1 пункту 15 зазначається ВІЛ-статус партнера.

3.17. У підпункті 15.1.2 пункту 15 зазначається кількість статевих партнерів під час вагітності.

3.18. У підпункті 15.1.3 пункту 15 зазначається інформація про використання бар’єрних засобів та ефективних методів контрацепції під час сексуальних контактів у період вагітності.

Ймовірний шлях інфікування ВІЛ матері встановлюється на підставі даних епідеміологічного анамнезу та анамнезу, зазначеного у Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи (форма первинної облікової документації № 502-1/о).