1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 503 від 19.03.2018 )
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|центрального органу виконавчої влади, | |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації, | |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває | | |
|заклад охорони здоров'я | | N 025-11/о |
| ____________________________ | | |
| ____________________________ | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|Найменування та місцезнаходження | | Наказ МОЗ України |
|(повна поштова адреса) закладу охорони | | |
|здоров'я, де заповнюється форма | | |
| ____________________________ | | |
|----------------------------------------| |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний| | | | | | | | | | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6| |
|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| |
| ТАЛОН |
| про відкріплення пацієнта від лікаря, |
| що надає первинну медичну допомогу |
| |
| Інформація про пацієнта |
| |
| 1. Прізвище __________________________________________________________________ |
| 2. Ім'я ______________________________________________________________________ |
| 3. По батькові _______________________________________________________________ |
| 4. Дата народження ___________________________________________________________ |
| 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________ |
| 6. Громадянство ______________________________________________________________ |
| 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична |
| допомога, та П.І.Б. лікаря ________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________ |

................
Перейти до повного тексту