- Правова система ipLex360
- Законодавство
- Наказ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я
N 503 від 19.03.2018 )
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|центрального органу виконавчої влади, | |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації, | |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває | | |
|заклад охорони здоров'я | | N 025-09/о |
| ____________________________ | | |
| ____________________________ | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|Найменування та місцезнаходження | | Наказ МОЗ України |
|(повна поштова адреса) закладу охорони | | |
|здоров'я, де заповнюється форма | | |
| ____________________________ | | |
|----------------------------------------| |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний| | | | | | | | | | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6| |
|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| |
| РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА ПАЦІЄНТА |
| лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги |
| |
| Форма повинна заповнюватися акуратно, друкованими літерами |
| |
| П.І.Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, |
| якого обирає сім'я/особа _______________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| I. Інформація про пацієнта |
| 1. Прізвище __________________________________________________________________ |
| 2. Ім'я ______________________________________________________________________ |
| 3. По батькові _______________________________________________________________ |
| 4. Дата народження ___________________________________________________________ |
| 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________ |
| 6. Стать _____________________________________________________________________ |
| 7. Громадянство ______________________________________________________________ |
| 8. Місце роботи ______________________________________________________________ |
| 9. Сімейний стан _____________________________________________________________ |
| |
| II. Місце проживання |
| 1. Район _____________________________________________________________________ |
| 2. Місто/село ________________________________________________________________ |
| 3. Вулиця ____________________________________________________________________ |
| 4. Номер будинку _____________________________________________________________ |
| 5. Номер квартири ____________________________________________________________ |
| 6. Домашній телефон __________________________________________________________ |
| 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася медична допомога, |
|та П.І.Б. сімейного лікаря ____________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| III. Прикріплення дітей, що проживають у сім'ї |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Ім'я Стать Дата народження |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Ім'я Стать Дата народження |
................Перейти до повного тексту