Відповідно до абзацу третього статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", підпункту 3 пункту 3 Національного плану дій щодо боротьби із стійкістю до протимікробних препаратів, затвердженого розпорядженням Кабінету Міністрів України від 06 березня 2019 року № 116-р, пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90) з метою створення на території України мережі дозорного епідеміологічного нагляду за антимікробною резистентністю інвазивних патогенів НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Порядок здійснення дозорного епідеміологічного нагляду за протимікробною резистентністю, що додається.

2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити виконання цього наказу.

3. Директорату громадського здоров’я та профілактики захворюваності (Руденко І. С.) забезпечити подання цього наказу в установленому законодавством порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

1. Цей Порядок визначає механізм організації епідеміологічного нагляду (далі - епіднагляд) за протимікробною резистентністю (далі - АМР) інвазивних патогенів, їх взаємодії між собою в процесі його здійснення та передачу МОЗ і закладам охорони здоров’я інформації для розробки заходів з протидії поширенню/розповсюдженню мікроорганізмів з резистентністю.

Цей Порядок призначено для медичних працівників закладів охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) та фізичних осіб - підприємців, які одержали ліцензію на право провадження господарської діяльності з медичної практики, а також для закладів громадського здоров’я.

2. Координацію, організаційно-методичний та інформаційно-консультативний супровід здійснення дозорного епідеміологічного нагляду за протимікробною резистентністю покладено на державну установу "Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України" (далі - Центр).

3. У цьому Порядку терміни вживаються в таких значеннях:

1) епідеміологічний нагляд за АМР - систематичний постійний процес збору та аналізу даних для кількісної оцінки поширеності/розповсюдженості АМР та її динаміки в часі;

2) дозорний епідеміологічний нагляд за АМР інвазивних патогенів (далі - ДЕН) - система отримання, аналізу та інтерпретації даних щодо розповсюдженості мікроорганізмів з АМР із визначеного числа ЗОЗ;

3) формуляр антимікробних препаратів - перелік препаратів, що носить обмежувальний характер та затверджений для використання уповноваженими особами в конкретному ЗОЗ.

Інші терміни у цьому Порядку вживаються у значеннях, наведених в Законах України "Основи законодавства України про охорону здоров’я", "Про захист населення від інфекційних хвороб" та інших нормативно-правових актах у сфері охорони здоров’я та епідеміологічного нагляду (спостереження).

4. Метою проведення ДЕН є отримання достовірних даних про поширеність/розповсюдженість мікроорганізмів з АМР в Україні з метою їх аналізу, прогнозування в динаміці та розроблення науково обґрунтованих рекомендацій для прийняття рішень у галузі використання протимікробних препаратів, розробки і впровадження більш ефективних підходів до лікування інфекційних хвороб, стримування появи і поширення АМР на локальному, регіональному, національному та міжнародному рівнях.

5. Система ДЕН базується на плановому зборі лабораторних даних про виділення пріоритетних інвазивних патогенів (які мають клінічне значення та є важливими для громадського здоров’я) та результатах їх чутливості до певного спектру протимікробних препаратів і є складовою частиною системи профілактики інфекцій та інфекційного контролю.

6. Ефективність ДЕН, залежить від:

1) отримання якісних біологічних зразків від пацієнтів із сепсисом і менінгітом;

2) успішного виділення та ідентифікації збудника;

3) правильності визначення чутливості до антимікробних препаратів;

4) якісного збору, верифікації і аналізу даних епідеміологічного нагляду;

5) своєчасного використання отриманої інформації для впровадження практичних заходів.

7. Отримані епідеміологічні дані залежно від рівня та характеру резистентності повинні використовуватися для:

1) оцінки часових тенденцій, прогнозування ймовірності виникнення і поширення АМР, з урахуванням її механізмів, шляхів передавання, видової належності мікроорганізмів з АМР, нозологічних форм інфекційних хвороб, викликаних ними, факторів ризику і характеристик пацієнтів, що сприяють виникненню інфекційних хвороб, які викликані мікроорганізмами з АМР, наслідків їх для пацієнта і системи охорони здоров’я (наприклад, неефективність терапії, подовження термінів госпіталізації, підвищення вартості лікування);

2) інформування органів системи охорони здоров’я відповідного рівня про ситуацію, яка склалася, з метою розробки стратегії щодо стримування поширення АМР та проведення відповідних заходів;

3) впровадження в практику роботи мікробіологічних/бактеріологічних лабораторій технологій, процедур і методів для своєчасного та достовірного виявлення мікроорганізмів з АМР;

4) оновлення рекомендацій з емпіричної антимікробної терапії, зміни стандартів клінічних протоколів;

5) інтеграції даних до системи епідеміологічного нагляду за стійкістю до протимікробних препаратів в Центральній Азії і Європі (далі - CAESAR) та до системи глобального моніторингу резистентності до антимікробних препаратів (далі - GLASS).

Для забезпечення зворотного зв’язку із зацікавленими сторонами, заборонено використовувати дані, які ідентифікують пацієнтів і медичних працівників ЗОЗ.

1. Основним завданням ДЕН є проведення нагляду за окремими патогенами (які мають клінічне значення та є важливими для громадського здоров’я, з визначених біологічних зразків і результатах їх чутливості до певного спектру антимікробних препаратів) та базується на даних рутинного епідеміологічного нагляду за АМР, що проводиться ЗОЗ.

2. В ДЕН беруть участь ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (далі - дозорні ЗОЗ), де відбираються біологічні зразки для досліджень та самостійні бактеріологічні лабораторії, що здійснюють мікробіологічну діагностику та визначення чутливості до протимікробних препаратів.

3. Перелік ЗОЗ/лабораторій мережі ДЕН затверджується наказом МОЗ.

4. Основні етапи ДЕН:

1) виявлення та облік пацієнтів, з ознаками сепсису або менінгіту;

2) відбір зразків крові та/або спинномозкової рідини (далі - СМР) у пацієнтів з ознаками сепсису і менінгіту відповідно. Алгоритм відбору зразків крові та СМР наведений вдодатку 1до цього Порядку;

3) оформлення направлення на дослідження із зазначенням відомостей про кожного пацієнта, що включає в себе, крім демографічних даних, клінічну та епідеміологічну інформацію про пацієнтів. Перелік відомостей, які включаються до направлення на дослідження в лабораторію наведені в додатку 2 до цього Порядку;

4) проведення бактеріологічного дослідження зразків крові та СМР, виділення та ідентифікація збудників;

5) визначення та оцінка чутливості збудників до протимікробних препаратів, відповідно до видової належності збудника. Комбінації "патоген/джерело/антибіотик" для повідомлення Центру, включаючи мінімальний набір/панель і рекомендації Європейського комітету з тестування чутливості до антимікробних препаратів (далі - EUCAST) для визначення механізмів стійкості наведені в додатку 3 до цього Порядку;

6) повідомлення результатів лікуючому лікарю;

7) плановий збір даних про виділення пріоритетних патогенів з визначених біологічних рідин (кров, СМР), результатів їх чутливості до визначеного переліку протимікробних препаратів та вихідної інформації про пацієнтів;

8) перевірка та направлення отриманих даних до Центру щоквартально. Перевірка даних включає перевірку дотримання вимог послідовності і достовірності мікробіологічного дослідження, узгодженості з методами визначення чутливості до протимікробних препаратів і клінічно значимими граничними значеннями категорій чутливості (чутливий, проміжний, стійкий) відповідно до рекомендацій EUCAST;

9) інтеграція до CAESAR і GLASS;

10) підготовка інформаційно-аналітичних матеріалів і публікацій, які поширюються серед медичних працівників ЗОЗ та фізичних осіб-підприємців, які одержали ліцензію на право провадження господарської діяльності з медичної практики, а також серед закладів громадського здоров’я, залучених до ДЕН;

11) підготовка Центром щорічного звіту з результатами проведеного ДЕН і передавання його до МОЗ не пізніше 01 квітня року, що слідує за дослідним.

5. Керівники ЗОЗ/лабораторій, залучених до ДЕН, забезпечують:

1) призначення відповідальних осіб (координаторів) - медичних працівників, відповідальних за здійснення ДЕН;

2) організацію відбору зразків крові та/або СМР у пацієнтів з ознаками сепсису або менінгіту відповідно;

3) забезпечення направлення відібраних біологічних зразків на дослідження у лабораторію з дотриманням вимог до зберігання, пакування, транспортування та оформлення супровідної документації;

4) постачання лабораторій необхідним переліком діагностичних препаратів та витратних матеріалів гарантованої якості для виділення, ідентифікації збудників та визначення чутливості до протимікробних препаратів;

5) направлення ізолятів збудників, які виділені вперше, зрідка зустрічаються або мають незвичайні механізми резистентності, в Центр;

6) зберігання усіх штамів інвазивних патогенів протягом одного року;

7) щоквартальне направлення даних щодо мікроорганізмів з АМР до Центру.

6. Вимоги до лабораторій, що виконують дослідження для потреб ДЕН:

1) наявність в лабораторії діючої системи управління якістю (наприклад, сертифікат відповідності ДСТУ ISO 9001:2015 "Системи управління якістю. Вимоги");

2) відповідність вимогам безпеки щодо роботи із збудниками 3-4 групи патогенності;

3) наявність лабораторного персоналу, який володіє знаннями та навиками, необхідними для виконання поставлених завдань - методи виділення та ідентифікації мікроорганізмів, визначення їх чутливості до антибіотиків;

4) використання в поточній роботі стандартних операційних процедур (далі - СОП), які базуються на актуальних версіях методології EUCAST (щодо визначення чутливості бактерій до антибіотиків, інтерпретації значень чутливості, визначення механізмів резистентності, поточного та розширеного контролю якості);

5) використання, при наявності, мікробіологічних аналізаторів для дослідження гемокультур та/або для ідентифікації ізолятів і визначення чутливості до протимікробних препаратів;

6) щорічна участь в зовнішньому контролі якості досліджень;

7) наявність комп’ютерної техніки та доступ до мережі Інтернет;

8) використання в поточній роботі WHONET.

7. З огляду на типологію даних ДЕН за стійкістю до протимікробних препаратів (які відносяться до лабораторних ізолятів, а не до випадків хвороби), застосовуються такі критерії для випадку стійкості до протимікробних препаратів:

1) до видів мікроорганізмів, що підлягають ДЕН, відносяться: Streptococcus pneumoniae (далі - STRPNE), Staphylococcus aureus (далі - STAAUR), Salmonella spp. (далі - SALSPP), Enterococcus faecalis (далі - ENCFAE), Enterococcus faecium (далі - ENCFAI), Escherichia coli (далі - ESCCOL), Klebsiella pneumoniae (далі - KLEPNE), Pseudomonas aeruginosa (далі - PSEAER), Acinetobacter spp. (далі - ACISPP);

2) ДЕН підлягають всі ізоляти, виділені з крові (STRPNE, STAAUR, ENCFAE, ENCFAI, ESCCOL, KLEPNE, PSEAER, ACISPP) та/або СМР (STRPNE, ESCCOL, KLEPNE, PSEAER, ACISPP), чутливість яких досліджувалася;

3) враховується тільки перший за датою отримання зразок і джерело ізоляту для кожного виду (повторні результати, отримані від одного і того ж пацієнта, не враховуються);

4) комбінації "патоген/джерело/препарат" для повідомлення, містять мінімальний обов’язковий набір антимікробних препаратів та наведені в додатку 3 до цього Порядку;

5) визначення чутливості та механізмів стійкості проводяться відповідно до методології EUCAST.

1. Вибірка для включення в систему ДЕН повинна складатися з різних груп пацієнтів (наприклад, діти, пацієнти відділень анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії або пацієнти відділень нейрохірургії), хворих на різні інфекційні захворювання (наприклад, негоспітальний і пов’язаний з наданням медичної допомоги сепсис), які представлені в співвідношеннях, що характерні для загальної популяції.

2. Достовірність даних може знижуватися на різних етапах процесу їх формування, таких як:

1) вибір лабораторій, що беруть участь в ДЕН;

2) відбір пацієнтів для отримання гемокультур;

3) транспортування і обробка зразків в лабораторії;

4) застосування різних методик визначення чутливості до протимікробних препаратів;

5) узагальнення і аналіз даних.

3. На різних етапах формування і аналізу даних задіяно безліч медичних працівників і фахівців в сфері охорони здоров’я різного профілю, тому, для отримання даних високої якості, необхідно забезпечити відповідальний підхід і професійну підготовку на кожному з рівнів. Джерела випадкових і систематичних помилок в даних епіднагляду за стійкістю до протимікробних препаратів наведені в додатку 4 до цього Порядку.

4. З метою інтерпретації даних на національному рівні необхідно використовувати наступну якісну оцінку рівня доказовості даних по країні / окремим територіям:

1) рівень A - дані дозволяють оцінювати масштаб і тенденції АМР в країні / на окремій території;

2) рівень В - дані дають уявлення про основні профілі стійкості в ЗОЗ країни/окремої території, але частку АМР слід інтерпретувати з обережністю (необхідно поліпшити роботу для досягнення більш достовірної оцінки масштабу і тенденцій АМР в країні / на окремій території);

3) рівень С - дані не дозволяють адекватно оцінювати масштаб і тенденції стійкості до протимікробних препаратів в країні / на окремій території (наявна база для збору даних потребує вдосконалення, що дозволило б достовірно оцінювати ситуацію з АМР).

5. Для визначення рівня доказовості нижченаведені характеристики ДЕН оцінюються за такими критеріями:

1) географічне охоплення (епіднаглядом має бути охоплено понад 20 % населення країни, географічний розподіл ЗОЗ має бути рівномірним);

2) вибір дозорних ЗОЗ або лабораторій (склад установ, що представляють ДЕН, повинен включати ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу);

3) методики відбору:

вибір пацієнтів (рівень представлення основних груп пацієнтів з підозрою на інвазивні інфекції);

розмір вибірки (кожною дозорною лабораторією має бути проаналізовано щонайменше 30 ізолятів пріоритетних патогенів, виділених з крові та/або СМР);

4) лабораторні методи:

методи визначення чутливості до протимікробних препаратів (кожен ізолят має бути протестований на чутливість до визначеної панелі протимікробних препаратів відповідно до додатку 3 до цього Порядку з використанням сучасних методологічних стандартів та в лабораторії має діяти система забезпечення якості);

граничні значення, які використовуються при визначенні чутливості до протимікробних препаратів (використовується гармонізована і оновлена система граничних значень).

6. Оцінка рівня доказовості - завдання Центру.

Медичним працівникам слід активно проводити моніторинг стану пацієнтів і виявляти випадки з клінічними ознаками, що дозволяють запідозрити інфекцію кровоточу або менінгіт.

Основними показаннями для бактеріологічного дослідження крові є наявність двох або більше симптомів синдрому системної запальної відповіді:

лихоманка 38°C та вище або гіпотермія нижче 35°C;

частота серцевих скорочень більше 90 ударів на хвилину;

частота дихання більше 20 на хвилину;

число лейкоцитів більше 12 × 10-9/л або менше 4 × 10-9/л або за наявності більше 10 % незрілих форм.

Зазвичай один комплект для гемокультури містить один зразок крові, отриманий після однієї венепункції, внесений одночасно в два окремих флакони - один для аеробного, а інший для анаеробного культивування.

Отримання зразків крові не повинно затримувати початок антибіотикотерапії більше ніж на 45 хвилин.

Кров слід унести в комплект з двох флаконів для гемокультури (один для виявлення аеробної та факультативно-анаеробної мікрофлори, другий для виявлення анаеробної мікрофлори або два флакони для виявлення аеробної та факультативно-анаеробної мікрофлори).

Забір крові здійснюють як мінімум з двох ділянок (обидва доступи можуть бути черезшкірними або один доступ - черезшкірний, а інший через порт судинного катетера, який встановлено не більше 48 годин до моменту забору (окрім випадків забору для діагностики катетер-асоційованих інфекцій кровотоку).

При підозрі на інфекційний ендокардит досліджують щонайменше три зразки (по два флакони кожний) з проміжком часу не менше шести годин.

Шкіру над веною, яку пунктують, ретельно обробляють 70 % етиловим спиртом впродовж 30 секунд, а далі йодовмісним антисептиком (йодопірон, повідон-йод) або 2 % розчином хлоргексидину впродовж 30 секунд. Дають висохнути та проводять венепункцію (повторну пальпацію вени дозволено проводити виключно в одягнених стерильних рукавичках!).

Об’єм досліджуваної крові при кожній венепункції має становити 10-30 мл у дорослих та не менше 2 мл у дітей (таблиця 1).

Оптимальне співвідношення обсягів крові і поживного середовища становить від 1: 5 до 1: 10 або відповідно рекомендацій виробника флаконів для гемокультур.

Транспортування зразка

Гемокультури повинні бути доставлені в лабораторію якомога швидше після взяття крові.

Якщо відправка затримується, флакони, призначені для обробки за допомогою автоматизованих систем культивування, повинні зберігатися при кімнатній температурі. Флакони, призначені для ручної обробки, повинні зберігатися при 37°C. Заборонено зберігати гемокультури в холодильнику.

Забір СМР здійснює лікар-клініцист шляхом люмбальної пункції з дотриманням правил асептики. Пункцію виконують між остистими відростками L4 та L5 або L3 та L4. Місце пункції обробляють 70 % етиловим спиртом впродовж 30 секунд, а потім наносять розчин йодовмісного антисептика (йодопірон, повідон-йод) та дають висохти. СМР забирають в кількості 3-4 мл в три стерильні пробірки, по 1 мл в кожну. Якщо достатню кількість СМР відібрати неможливо, відбір менше 1 мл недоцільний. В таблиці 2 наведений алгоритм вибору виду дослідження в залежності від кількості відібраної СМР.