1. Замовник.

1.1. Найменування.

1.2. Код за ЄДРПОУ.

1.3. Місцезнаходження.

1.4. Посадові особи замовника, уповноважені здійснювати зв’язок з учасниками (прізвище, ім’я, по батькові, посада та адреса, номер телефону та телефаксу із зазначенням коду міжміського телефонного зв’язку, електронна адреса).

2. Предмет закупівлі.

2.1. Найменування.

2.2. Кількість товару або обсяг виконання робіт чи надання послуг.

2.3. Місце поставки товарів, виконання робіт чи надання послуг.

2.4. Строк поставки товарів, виконання робіт чи надання послуг.

3. Інформація про застосування переговорної процедури закупівлі.

3.1. Адреса веб-сайта, на якому замовником додатково розміщувалася інформація про застосування переговорної процедури закупівлі.

3.2. Дата оприлюднення і номер інформації про застосування переговорної процедури закупівлі, розміщеної на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

3.3. Дата оприлюднення і номер обґрунтування застосування переговорної процедури закупівлі, розміщеного на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

3.4. Дата оприлюднення та номер повідомлення про акцепт пропозиції за результатами застосування переговорної процедури закупівлі, розміщеного на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

3.5. Дата оприлюднення і номер інформації про результати проведення переговорної процедури закупівлі, розміщеної на веб-порталі Уповноваженого органу з питань закупівель.

4. Дата відправлення запрошення до участі в проведенні процедури закупівлі.

5. Інформація щодо проведення переговорів (дата, час, місце).

6. Кінцева ціна, погоджена в результаті переговорів (з податком на додану вартість):

7. Інформація про учасника, з яким укладено договір про закупівлю.

7.1. Найменування/прізвище, ім’я, по батькові.

7.2. Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків.

7.3. Місцезнаходження, телефон, телефакс.

8. Дата укладення договору про закупівлю та сума, визначена в договорі про закупівлю.

9. Дата та причина прийняття рішення про відміну переговорної процедури закупівлі.

10. Зведена інформація замовника про наявність та відповідність установленим законодавством вимогам документів, що підтверджують відповідність учасника кваліфікаційним критеріям відповідно до статті 16 Закону України "Про здійснення державних закупівель".

11. Інша інформація.

12. Склад комітету з конкурсних торгів:

1. Звіт готується українською мовою, підписується уповноваженою особою замовника (із зазначенням посади, прізвища та ініціалів) та засвідчується в установленому порядку печаткою замовника.

2. Дата заповнюється в такому порядку: число, місяць, рік.

3. Щодо пункту 1 звіту.

Замовник визначається відповідно до пунктів 2, 9 частини першої статті 1 Закону України "Про здійснення державних закупівель" (далі - Закон) та/або пункту 1 частини першої статті 1 Закону України "Про особливості здійснення закупівель в окремих сферах господарської діяльності" (далі - Закон про особливості).