1. Правова система ipLex360
  2. Законодавство
  3. Наказ


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1226 від 15.07.2024 )
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної
виконавчої влади, організації, облікової документації
у сфері управління якого N 027-4/о
перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО
______________________________ Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Найменування та місцезнаходження
закладу, відповідальні
особи якого заповнили цю форму
_______________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
_______________________________
ВИПИСКА
з медичної картки амбулаторного (стаціонарного, санаторного) хворого ТБ 09 (необхідне підкреслити)
1. Лікувальна установа, звідки переводять
(інтенсивна фаза) _______________ (фаза продовження) ___________
2. Лікувальна установа, куди переводять
(інтенсивна фаза) _______________ (фаза продовження) ___________
3. П.І.Б. пацієнта ______________________________________________
4. Місце проживання, телефон ____________________________________
5. Дата народження: _______________, Вік:______ (років)
---- ---- ---- ----
6. Стать: | | ч | | ж 7. Мешкання: | | м | | с
---- ---- ---- ----
------- ------- ------- ----------------
8. Реєстраційний номер хворого | | | | | | | | | | | | | | |
------- ------- ------- ----------------
Область Район Рік Порядковий номер
9. Дата реєстрації (ЦЛКК) _____________
10. Термін перебування: з _________ до _________
11. Кількість днів ____________________
12. Причина виписки/переведення _________________________________
13. Клінічний діагноз ___________________________________________
14. Ускладнення основного захворювання __________________________
15. Супутні захворювання ________________________________________
16. При реєстрації чи 16.1. Мазок 16.2. Культура
вступі (номер, дата, ____________ ___________
результат) ____________ ___________
16.3. Стійкість до ПТП 16.4. Ro _____________
______________________ _____________
______________________
16.5. Додаткові методи обстеження _______________________________
16.6. Туберкулінові проби (дата, результат) _____________________
17. При виписці/переведенні 17.1. Мазок 17.2. Культура
(номер, дата, результат) _______________ ________________
_______________ ________________
17.3. Стійкість до ПТП 17.4. Ro
______________________ _______________
______________________ _______________
17.5. Додаткові методи обстеження _______________________________
18. Діагноз при виписці _________________________________________
19. Ускладнення основного захворювання __________________________
20. Супутні захворювання ________________________________________
21. Режим лікування
------------------------------------------------------------------
| В інтенсивній фазі | У фазі продовження |
|-----------------------------------+----------------------------|
|Добова доза| | | | | | | | | | |
| |----+----+----+----+---+--------+---+---+---+-------|
| | | | | | | | | | | |
|-----------+----+----+----+----+---+--------+---+---+---+-------|
| | H | R | Z | S | E | Інші | H | R | E | Інші |
------------------------------------------------------------------
22. Примітки: ___________________________________________________
23. Непереносимість до ПТП ______________________________________
24. Кількість запланованих доз
(інтенсивна фаза) _______________ (фаза продовження) ___________
25. Кількість отриманих доз
(інтенсивна фаза) _______________ (фаза продовження) ___________
26. Лікування ускладнень: _______________________________________
27. Лікування супутн. захворювань: ______________________________
28. Листок 28.1. З початку лікування
непрацездатності
N _______________ з ______________ до _____________
28.2. Продовжений
N _______________ з ______________ до _____________
29. Дата МСЕК _____________________
30. Група інвалідності ____________
31. Рекомендації ________________________________________________
П.І.Б. лікуючого лікаря/районного фтизіатра
______________________ ______________
П.І.Б. (підпис)
П.І.Б. зав. відділенням
______________________ ______________
П.І.Б. (підпис)
заступ. гол. лікаря мед. частини
______________________ ______________
П.І.Б. (підпис)
_______________________________
(дата заповнення)
_________________________________________________________________
(лінія відрізу)
ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ ЛІКУВАЛЬНОЮ УСТАНОВОЮ,
КУДИ ПЕРЕВЕДЕНИЙ ПАЦІЄНТ.
ВІДПРАВЛЯЄТЬСЯ В УСТАНОВУ, ЗВІДКИ ПЕРЕВЕДЕНО ХВОРОГО,
ЯК ТІЛЬКИ ВІН ПОСТУПИВ У ЛПЗ ТА БУВ ЗАРЕЄСТРОВАНИЙ
32. П.І.Б. пацієнта _____________________________________________
33. Місце проживання, телефон ___________________________________
34. Дата народження: _______________, Вік: ____ (років)
---- ---- ---- ----
35. Стать: | | ч | | ж 36. Проживання: | | м | | с
---- ---- ---- ----
------- ------- ------- ----------------
37. Реєстраційний номер хворого | | | | | | | | | | | | | | |
------- ------- ------- ----------------
Область Район Рік Порядковий номер
38. Дата реєстрації (ЦЛКК) 39. Дата прибуття до ЛПЗ
___________________________ ________________________
40. Назва ЛПЗ, до якого прибув хворий ___________________________
П.І.Б. зав. відділенням/районного фтизіатра
____________________ ______________
(П.І.Б.) (підпис)
П.І.Б. головного лікаря/заст.
гол. лікаря з мед.частини
____________________ ______________
(П.І.Б.) (підпис)
_____________________________________
(дата заповнення)
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Зареєстровано в Міністерстві

................
Перейти до повного тексту