1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 104/о "Акт комісії лікарів-психіатрів на особу, яка перебуває на примусових заходах медичного характеру № ____ " (далі - форма № 104/о).

2. Форма № 104/о є основним медичним документом, що заповнюється на особу, до якої за рішенням суду застосовуються примусові заходи медичного характеру (далі - ПЗМХ). Форма № 104/о ведеться в усіх закладах охорони здоров’я, в яких застосовуються ПЗМХ.

3. У верхній лівій частині форми № 104/о вказуються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров’я, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, код за ЄДРПОУ.

4. У пунктах 1-3 зазначаються дата, час та місце проведення засідання комісії лікарів-психіатрів.

Заповнення дати: наприклад, комісія проводила огляд особи на ПЗМХ 15 лютого 2012 року - у квадратах слід записати 15022012.

5. У пунктах 4-6 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові особи, якій проводиться огляд, дата її народження та стать.

6. У квадрати пунктів 6, 10, 11, 12 слід вписати необхідну цифру. Інші пункти заповнюються відповідно до вимог, що зазначені у кожному з них.

7. У пунктах 7, 8 вказуються найменування суду, яким призначено ПЗМХ, та дата винесення судового рішення про призначення ПЗМХ.

8. У пункті 9 зазначається дата надходження особи до цього закладу охорони здоров’я або першого огляду дільничного психіатра.

9. У пункті 10 зазначається вид ПЗМХ, який необхідно продовжити, змінити або припинити: надання амбулаторної психіатричної допомоги у примусовому порядку, госпіталізація до психіатричного закладу зі звичайним, посиленим, суворим наглядом.

10. У пункті 11 зазначається підстава звернення до суду (продовження застосування ПЗМХ, зміна виду ПЗМХ або припинення застосування ПЗМХ). У разі зміни виду ПЗМХ необхідно вказати, на який вид комісія лікарів-психіатрів рекомендує змінити ПЗМХ.

11. У пункті 12 відмічається статус особи, до якої застосовані ПЗМХ: особа визнана судом осудною, визнана судом обмежено осудною, захворіла на психічну хворобу до винесення судового рішення за суттю справи, захворіла на психічну хворобу під час відбування покарання.

12. У пунктах 13, 14 відмічається найменування суду, яким востаннє продовжено ПЗМХ, та дату винесення останнього судового рішення щодо продовження ПЗМХ.